顳肌下減壓術(shù)課件

顳肌下減壓術(shù)

顳肌下減壓術(shù)subtemporaldecompression概述切除顳肌下一定范圍的顱骨，并切開硬腦膜，使腦得以向外膨出，降低顱內(nèi)壓，即為顳肌下減壓術(shù)。這種手術(shù)不能除去病因，只能在一定程度上緩解顱內(nèi)壓增高。在現(xiàn)今診斷治療技術(shù)不斷提高的情況下，已較少單獨(dú)應(yīng)用。多數(shù)情況下，是在開顱術(shù)時(shí)去除顳肌下部分顱骨，附帶作顳肌下減壓。Münch等（2000）提出顳區(qū)減壓時(shí)要盡力將骨窗下緣骨質(zhì)咬除到顱中窩底水平，這樣可使顳葉充分向外移動(dòng)，增加減壓效果。適應(yīng)癥顳肌下減壓術(shù)適用于：1.嚴(yán)重顱腦損傷，已排除或清除了顱內(nèi)血腫，但腦水腫或腦腫脹嚴(yán)重，為緩解顱內(nèi)壓增高，防止顱內(nèi)高壓危象，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，可實(shí)行減壓。2.小腦幕上腫瘤或其他原因引起的顱內(nèi)壓增高，診斷尚不肯定，或彌散性病變無(wú)法除去病因，或病人全身情況不允許立即做根治性手術(shù)治療時(shí)，可先做本手術(shù)。3.小腦幕上深部或重要部位腫瘤未能完全切除，或不能根治的惡性腫瘤，為延緩再度發(fā)生顱內(nèi)壓增高的時(shí)間，在手術(shù)中常同時(shí)做顳肌下減壓術(shù)。4.準(zhǔn)備做放射治療的病人，為防止放射后腦水腫引起腦疝，可做顳肌下減壓，以減少放射治療的危險(xiǎn)。關(guān)于開顱術(shù)開顱術(shù)應(yīng)用于各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環(huán)鉆術(shù)開始，經(jīng)過長(zhǎng)期不懈的研究改進(jìn)，現(xiàn)在已達(dá)到相當(dāng)完善的地步，目前幾乎已經(jīng)沒有任何部位的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是神經(jīng)外科醫(yī)生所不能達(dá)到的。這不僅是由于外科技術(shù)操作的提高，而且也是近年來(lái)外科手術(shù)器械、新的技術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，止血方法日益完善，顯微外科技術(shù)的推廣應(yīng)用，麻醉方法及術(shù)中各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓等綜合措施進(jìn)步的結(jié)果。開顱術(shù)基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術(shù)后留有骨缺損。顱后窩手術(shù)、顳肌下減壓、開放性損傷清創(chuàng)術(shù)屬于此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術(shù)結(jié)束時(shí)放回骨瓣縫合固定，術(shù)后不留有骨缺損。大多數(shù)小腦幕上手術(shù)屬于此類。應(yīng)用解剖施行開顱手術(shù)，外科醫(yī)生必須熟悉病變的準(zhǔn)確定位和進(jìn)入手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)。頭顱可分為顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項(xiàng)線和枕外粗隆聯(lián)線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區(qū)由5層組織構(gòu)成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯(lián)結(jié)起來(lái)，頭皮的主要?jiǎng)?、靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此3層不易分開，術(shù)中常同時(shí)切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創(chuàng)口時(shí)必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織，術(shù)中分離頭皮軟組織與顱骨時(shí)即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結(jié)較松，術(shù)中可由顱骨上分離（圖4.1.1.2-0-1）。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖顱頂兩側(cè)顳區(qū)，皮下脂肪組織疏松（特別在前部），帽狀腱膜在此區(qū)變薄，形成顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗于顳上線，下方兩層分離，分別附于顴弓內(nèi)外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應(yīng)顳肌的血管和神經(jīng)。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達(dá)下頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成致密的吻合網(wǎng)。頭皮神經(jīng)干也伴隨血管走行，手術(shù)時(shí)直線切口方向應(yīng)呈放射狀，瓣?duì)钋锌谄ぐ昊肯蛳?，?yīng)包含至少有1支主要供血?jiǎng)用}。顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內(nèi)板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對(duì)于手術(shù)切口的選用和開顱有重要意義（圖4.1.1.2-0-2A～D）。確定顱縫的大概方法如下：1.眉間雙眉弓內(nèi)側(cè)之間的中點(diǎn)。2.枕外粗隆后枕部中線處突出的骨結(jié)。3.矢狀線為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標(biāo)志。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。4.人字縫尖成人枕外粗隆上6.5cm處為矢狀縫后端與人字縫的交界點(diǎn)。由前囟點(diǎn)至人字縫尖點(diǎn)間的矢狀線即為矢狀縫。5.翼點(diǎn)是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會(huì)合處。在顴弓中點(diǎn)垂直線與眶上緣水平線交點(diǎn)處，位于額骨角突后方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點(diǎn)，大致代表一側(cè)冠狀縫的位置。6.星點(diǎn)是枕、頂和顳骨乳突部會(huì)合處，相當(dāng)于人字縫下端，位于外耳道中心的后方3.5cm與上項(xiàng)線上1.5cm會(huì)合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點(diǎn)。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖顱底外表面以枕骨大孔前緣為界分為前后兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；后半部枕外粗隆、上項(xiàng)線以下部分稱枕下區(qū)，是手術(shù)通向顱后窩的途徑。枕下區(qū)與頸部無(wú)明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續(xù)，皮下組織層厚而堅(jiān)實(shí)，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗于上項(xiàng)線和乳突，下方移行于項(xiàng)筋膜，深面形成各項(xiàng)部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下為肌肉層，這些肌肉被強(qiáng)固的項(xiàng)韌帶分為左右兩組。項(xiàng)韌帶附著于枕骨中線，上自枕外粗隆，下達(dá)枕骨大孔。在頸部附著于頸椎棘突。在枕頸區(qū)做正中切口時(shí)，在兩組肌肉間沿項(xiàng)韌帶進(jìn)入，出血很少，因此處極少血管分布。枕下區(qū)肌肉分4層：最表層為斜方肌上部；第2層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提??；第3層由頭半棘肌、項(xiàng)半棘肌和頭長(zhǎng)肌組成；最深層為頭短肌群，即頭后大直肌、頭后小直肌、頭側(cè)直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱借助由枕骨和寰椎、樞椎間聯(lián)合所形成的復(fù)雜的關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)而固定在脊柱上。應(yīng)用解剖椎動(dòng)脈由寰椎橫突孔穿出后，彎向后、內(nèi)走行于寰椎后弓上之椎動(dòng)脈溝內(nèi)，在寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎后弓時(shí)，自中線向每側(cè)咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動(dòng)脈。枕部軟組織供血均來(lái)自枕動(dòng)脈。靜脈自上向下形成3個(gè)靜脈叢，分別位于乳突后方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。腦膜：腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網(wǎng)狀組織，血管和神經(jīng)走行在此層。需要時(shí)可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易于分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內(nèi)層在顱腔某些部位向顱腔內(nèi)突起，形成硬腦膜結(jié)構(gòu)，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦干通過。在硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，內(nèi)襯以內(nèi)皮細(xì)胞，收集來(lái)自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經(jīng)導(dǎo)靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統(tǒng)相聯(lián)系。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時(shí)管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內(nèi)靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、巖上竇、巖下竇、枕竇和環(huán)竇（圖4.1.1.2-0-5）。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖蛛網(wǎng)膜：位于硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管和神經(jīng)，覆蓋于腦表面，不進(jìn)入腦溝，但進(jìn)入腦裂。蛛網(wǎng)膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網(wǎng)膜下腔，有大量細(xì)梁貫穿其間，內(nèi)充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大成為腦池。諸腦池間有蛛網(wǎng)膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。軟腦膜：緊貼腦表面，并深入腦的所有凹陷和溝裂，并在一定部位形成皺襞，與室管膜合并形成脈絡(luò)膜組織，進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)叢。應(yīng)用解剖Kr?nlein顱腦結(jié)構(gòu)定位：此法是用簡(jiǎn)單的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動(dòng)脈投影到頭顱表面。方法如下：在頭皮上連結(jié)眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經(jīng)眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經(jīng)眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點(diǎn)的為前垂直線（EF線），經(jīng)下頜關(guān)節(jié)中點(diǎn)的為中垂直線（GH線）；經(jīng)乳突基部最后一點(diǎn)的為后垂直線（IK線）。后垂直線與矢狀線相交點(diǎn)（K）相當(dāng)于大腦中央溝上端。連接K點(diǎn)與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點(diǎn)M，即為中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即為大腦外側(cè)裂的投影，長(zhǎng)度是在后垂直線之間（MS）。依此即可定出位于中央溝前和外側(cè)裂上的額葉、側(cè)裂下的顳葉和中央溝后的頂葉，枕葉在大腦外側(cè)面后方所占區(qū)域很小，可以不計(jì)。前后垂直線與上水平線交點(diǎn)M和O，分別為腦膜中動(dòng)脈的前支和后支的投影點(diǎn)。腦膜中動(dòng)脈主干的投影點(diǎn)為前垂直線與下水平線的交點(diǎn)部，即顴弓中點(diǎn)上緣（圖4.1.1.2-0-6）。術(shù)前準(zhǔn)備顳肌下減壓術(shù)多作為緊急手術(shù)施行，除剃光頭發(fā)，常規(guī)麻醉前用藥外，無(wú)需特殊準(zhǔn)備。麻醉和體位一般用局部麻醉，危重或不合作病人可用全身麻醉。體位取頭略抬高仰臥位，頭轉(zhuǎn)向手術(shù)對(duì)側(cè)。雙側(cè)減壓者，可同時(shí)消毒雙側(cè)，鋪好手術(shù)巾后，頭先轉(zhuǎn)向一側(cè)，一側(cè)手術(shù)完成后再轉(zhuǎn)向另一側(cè)。手術(shù)步驟1.切口一般采用顳部顴弓上直線切口，下端達(dá)顴弓上緣中點(diǎn)，斜向上后，長(zhǎng)約8cm（圖4.1.1.2-1A）。2.切開皮膚、皮下組織及顳淺筋膜，在顳淺筋膜下向兩側(cè)分離，并徹底止血。3.沿切口方向切開顳筋膜，沿肌纖維方向切開顳肌及骨膜，用骨膜剝離器向兩側(cè)剝離后，以乳突牽開器牽開，顯露顳骨（圖4.1.1.2-1B）手術(shù)步驟5.硬腦膜呈星形切開，每一切口均應(yīng)達(dá)骨窗邊緣（圖4.1.1.2-3）。硬腦膜上出血以電凝止血。手術(shù)步驟6.間斷縫合顳?。▓D4.1.1.2-4）。顳筋膜一般不縫。帽狀腱膜間斷縫合，最后縫合皮膚，不放引流。如果顳肌下減壓術(shù)是開顱術(shù)的附帶措施，只將骨瓣近蒂處顳肌下的部分顱骨咬除。如骨瓣未達(dá)顱底，可再向顱底方向咬除部分顱骨，并將該區(qū)的硬腦膜剪開即可。CompanyLogo

術(shù)后處理單純顳肌下減壓術(shù)后除局部包扎不應(yīng)過緊外，其他同一般開顱手術(shù)后處理。并發(fā)癥腦組織由減壓窗呈蕈樣膨出，發(fā)生嵌頓，可引起壞死。出現(xiàn)此種情況，多因減壓窗過小，或減壓窗過高，近顱底處留有較多骨質(zhì)引起。也可因硬腦膜剪開不充分造成。為避免發(fā)生此種情況，減壓窗應(yīng)夠大，下緣應(yīng)達(dá)顱底，硬腦膜應(yīng)呈星狀剪開，并直剪到骨窗邊緣。術(shù)后處理單純顳肌下減壓術(shù)