小兒麻醉(講課)課件

小兒麻醉

小兒：出生～12歲

新生兒：1個(gè)月以內(nèi)嬰兒：1個(gè)月～l歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲解剖生理特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)(Pulmonarysystem)

嬰兒頭大、頸短、舌大，上呼吸道較狹窄，分泌物較多，易引起呼吸道阻塞喉頭位置高，C3-4（成人C5-6）喉頭最狹窄部位：嬰兒—環(huán)狀軟骨；6歲后—聲門測量血壓袖帶要合適：上臂長度的2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；袖帶窄，讀數(shù)高6個(gè)月以下嬰兒，如脈搏慢于100次／min，注意有無缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)減淺麻醉，糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)表1.小兒心血管資料

收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量mmHgBpmL/min.m2g/dLml/kg.minml/kg早產(chǎn)兒50150

100新生兒651302.5176856月901202.0115801歲951202.0125805歲95903.712.567512歲120804.313370神經(jīng)系統(tǒng)

(Nervoussystem)

新生兒已有傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)末梢，外周神經(jīng)與脊髓背角有交通支，中樞神經(jīng)系髓鞘已發(fā)育完全已確認(rèn)：新生兒能感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)，故新生兒應(yīng)和成人一樣，手術(shù)時(shí)要采取完善的麻醉鎮(zhèn)痛措施肝腎和胃腸系統(tǒng)

(Liver,kidneysandgastrointestinalsystem)

新生兒肝功能發(fā)育未全腎功能發(fā)育不全，2歲時(shí)達(dá)成人水平。胃液pH呈堿性。吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)能力4～5個(gè)月才發(fā)育完全，故新生兒出現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率高體溫調(diào)節(jié)

(Thermoregulation)新生兒體溫易下降：調(diào)節(jié)機(jī)制不全，易散熱。體溫低全麻易深，呼吸循環(huán)抑制；麻醉蘇醒延遲，肺部并發(fā)癥，硬腫癥，故應(yīng)保溫6個(gè)月以上小兒體溫有升高傾向，誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高，應(yīng)用膽堿能抑制藥、手術(shù)單覆蓋過多以及呼吸道阻塞等。表2.小兒術(shù)前禁食時(shí)（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6個(gè)月以下426～36個(gè)月63＞36個(gè)月83常用藥物七氟烷(Sevoflurane)：誘導(dǎo)及蘇醒更迅速。適于麻醉誘導(dǎo)及維持。與鈉石灰相互作用可產(chǎn)生腎毒性產(chǎn)物，低流量緊閉麻醉應(yīng)注意。肝腎功能不全、顱內(nèi)高壓、惡性高熱易感病兒、肥胖小兒應(yīng)慎用或不用丙泊酚(Propofol)：起效快而平順。劑量2.5~3mg／kg方能達(dá)誘導(dǎo)效果。缺點(diǎn)：注射痛（33％~50％），藥液中加人利多卡因0.2mg／kg可減輕注射痛。無鎮(zhèn)痛作用常用藥物部位麻醉

(Regionalanesthesia)

脊麻(Spinalanesthesia)：適于下腹及下肢手術(shù)。穿刺點(diǎn)：L3-4。小兒循環(huán)系代償能力較大，但如麻醉平面超過T4，可血壓降低；呼吸抑制，惡心嘔吐。局麻藥劑量可按體重、年齡計(jì)算硬膜外阻滯(Epiduralanesthesia)：常用藥物：0.7％～1.5％利多卡因，8~10mg／kg。0.1％~0.2％布比卡因，1.5~2mg／kg。計(jì)算總量后先注入總量的1／4，作為試驗(yàn)劑量，5分鐘后無脊麻征象再注入剩余量部位麻醉

(Regionalanesthesia)

小兒硬膜外穿刺層次與硬膜外判定指標(biāo)與成人的不同之處

1、小兒皮膚至硬脊膜外腔的距離較短，黃韌帶較薄，負(fù)壓又不明顯，判斷穿刺的成功多憑落空感。

2、小兒脊柱平直，硬膜外腔脂肪組織，淋巴管及血管叢較豐富，腔內(nèi)間隙較小。而脂肪組織較為疏松，有利于藥液擴(kuò)散，麻醉平面容易升高，故穿刺點(diǎn)以腰段為宜。（偏低）3、小兒硬脊膜外腔神經(jīng)干細(xì)，鞘膜薄，較成人的麻醉作用出現(xiàn)為快，所以誘導(dǎo)時(shí)間很短。

適應(yīng)癥5歲以上小兒的下腹部及下肢手術(shù)禁忌癥（1）局部感染；（2）脊椎或脊髓疾患；（3）嚴(yán)重貧血心臟病、休克；腰麻后并發(fā)癥少，頭痛及尿潴留的發(fā)生率均未超過1%。（與成人不同之特點(diǎn)）腰麻腰麻方法與過程

取側(cè)臥位,不合作小兒先行基礎(chǔ)麻醉，肌注氯胺酮，靜注異丙酚或七氟醚吸入年齡較大患兒可以清醒操作。穿刺部位：L3—4或L4—5間隙，注藥時(shí)間15—20秒（緩慢）3—5分鐘固定。小兒循環(huán)功能良好，有較大的代償能力，血液動(dòng)力維持較平穩(wěn)，很少給升壓藥。

全麻裝置4歲以上或體重>15kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。但嬰幼兒（體重<15kg，或年齡<3歲），需特殊裝置循環(huán)緊閉法。部件改換：小兒螺紋管，小儲(chǔ)氣囊，呼吸器內(nèi)用小兒風(fēng)箱。氣管內(nèi)麻醉和麻醉裝置氣管導(dǎo)管選擇:Cole公式,導(dǎo)管口徑（F）＝年齡（歲）＋18導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）＝病兒年齡（歲）/4＋4.5經(jīng)口插管深度（cm）=年齡（歲）／2十12喉罩

與氣管插管比較，刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手術(shù)。小兒用2號(hào)或2.5號(hào)，新生兒用1號(hào)。腸梗阻、俯臥位手術(shù)病兒禁用有報(bào)道嬰幼兒LMA氣道梗阻發(fā)生率高，慎用監(jiān)測及管理

觀察呼吸動(dòng)度、口唇黏膜、皮膚顏色心電圖注意：除因缺氧、迷走神經(jīng)反射引起的