用彌散性血管內(nèi)凝血

關(guān)于用彌散性血管內(nèi)凝血第1頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五概念DIC（disseminatedintravascularcoagulation）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上,由致病因數(shù)激活凝血及纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五[歷史]

1）19世紀(jì)，腦組織提取物靜脈注射，血管內(nèi)大量凝血，

2）五十年代，Schneider提出了去纖維蛋白、纖維蛋白性血栓與DIC的關(guān)系，并提出DIC的概念，

3）六十年代，Hardaway和Mckay系統(tǒng)論述DIC過程。第3頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五

正常機(jī)體凝血與抗凝血的平衡

Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis

第4頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五凝血過程三個(gè)階段：

1.因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）3纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)（纖維蛋白的形成）第5頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五

內(nèi)源性凝血途徑從因子XII的激活開始，血管內(nèi)膜下的組織，特別是膠原纖維，與因子XII接觸后使XII?XIIa，從而引起凝血過程的一系列反應(yīng)過程，最終形成纖維蛋白。外源性凝血途徑是由VII因子與III因子組成的復(fù)合物，在有Ca2＋存在的情況下，激活X因子。外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑第6頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五纖維蛋白形成的電鏡圖第7頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五

血液凝固與纖溶系統(tǒng)第8頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五纖溶系統(tǒng)

纖維蛋白的溶解過程主要包括纖溶酶原的激活以及纖維蛋白的降解,使形成血栓的血管再通。激活物纖溶酶原激活物纖溶酶抑制物（＋）（－）纖維蛋白、纖維蛋白原纖維蛋白降級產(chǎn)物（＋）第9頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五抗凝系統(tǒng)

血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶III及肝素；1）其中抗凝血酶III通過封閉凝血因子的活性中心使之滅活，1）體內(nèi)肝素則是由肥大細(xì)胞產(chǎn)生，本身可抑制凝血酶原的激活，促進(jìn)纖維蛋白吸附凝血酶。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮；2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；

ATⅢ、肝素、蛋白C及TFPI5.纖溶系統(tǒng)?？鼓c凝血的平衡平衡的產(chǎn)生使機(jī)體的生理活動得以正常進(jìn)行第11頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五DIC的發(fā)病機(jī)制DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜，許多方面至今仍未完全清楚，但以下幾個(gè)環(huán)節(jié)較確定。組織損傷（感染、腫瘤溶解等）導(dǎo)致組織因子釋放入血；血管內(nèi)皮的損傷；血小板的損傷；纖溶系統(tǒng)的激活及失調(diào)。

在DIC過程中，凝血酶及纖溶酶的形成是其中兩大關(guān)鍵。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、放療、化療、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等DIC的病因第13頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五病理及生理微血栓的形成（多見于肺、腎、腦等組織）；凝血功能異常：（1）初發(fā)高凝期（2）消耗性低凝期（3）繼發(fā)纖溶期；3

微循環(huán)障礙：微血栓形成，血容量減少，血管舒縮功能障礙，心功能受損。第14頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的表現(xiàn)外，出血傾向（可遍及全身，多見于皮膚、粘膜及內(nèi)臟）；休克或微循環(huán)衰竭（出現(xiàn)血壓下降，腎、肺、大腦等功能不全，可與DIC形成惡性循環(huán)）；微血管栓塞（皮膚發(fā)紺，深部器官功能受損）；第15頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）第16頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五

基本特點(diǎn)常見病因急性DIC在幾小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速；癥狀明顯，以休克和出血為主敗血癥休克、異型輸血、移植后急性排斥反應(yīng)等亞急性DIC在數(shù)日到幾周內(nèi)逐漸發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等慢性DIC病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，癥狀輕微，輕度出血，少見休克，以器官功能障礙為主惡性腫瘤、膠原病、溶血性貧血等DIC的分類及各類型特點(diǎn)第17頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五高凝期凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶量增多，導(dǎo)致微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少，繼發(fā)纖維蛋白原減少，纖溶過程逐漸加強(qiáng)出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)異?；钴S，纖維蛋白降解產(chǎn)物形成且具有很強(qiáng)的抗凝作用出血十分明顯DIC分期及其特點(diǎn)第18頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五DIC嚴(yán)重程度的判斷DIC嚴(yán)重程度的判斷目前尚缺乏滿意的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要根據(jù)血漿纖維蛋白原含量、血小板計(jì)數(shù)、癥狀與體征加以判定。

1）輕度DIC：FI＞1g／L；Plat＞50×10/L。

2）中度DIC：FIO.5～1g／L。Plat介于兩者間。

3）重度DIC：FI＜0.5g／L；Plat＜20×10／L。中度及重度者常伴有不同程度的活動性出血或栓塞表現(xiàn)。重度者還可伴發(fā)休克，而輕度者可無明顯的臨床表現(xiàn)。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾??；2有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：

1）多發(fā)性出血傾向，2）不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克，3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀，4）抗凝治療有效。第20頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):(下列3項(xiàng)以上異常）1)血小板<100×109/L(肝病及白血病<50×109/L），2）血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降,(惡性腫瘤<1.8g/L,肝病<1.0g/L),3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>20mg/L,或D-二聚體升高或陽性;PT縮短或延長3秒以上,APTT縮短或延長10秒以上。周圍血破碎紅細(xì)胞＞2％。

臨床中對懷疑有DIC的患者，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、CB2、D－二聚體等）是必不可少的，并且應(yīng)定期復(fù)查。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五

疑難病例者，尚應(yīng)進(jìn)行下列檢查：應(yīng)有一項(xiàng)以上異常：1）纖溶酶原含量及活性降低；AT含量及活性降低；血漿VIII因子活性下降；血漿凝血酶及抗凝血酶抑制復(fù)合物水平升高；血漿纖溶酶及纖溶酶抑制復(fù)合物升高；血纖維蛋白肽升高。

第22頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五Pre-DIC的時(shí)間概念

前DIC一般存在于DIC發(fā)病前的7天以內(nèi)，血液呈高凝狀態(tài)為前DIC階段的特征，表現(xiàn)為血小板活化、凝血激活開始啟動，但尚無廣泛微血栓形成，但血液的高凝表現(xiàn)及高凝導(dǎo)致的可逆性重要臟器功能障礙可成為主要臨床征象。

第23頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五Pre-DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根究我國第7屆血栓與止血會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)：

1.

存在易導(dǎo)致DIC的疾??；

2有下列一項(xiàng)以上的臨床癥狀：

1）皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性壞死；

2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙；

3）不明原因的肺、腎、腦輕度功能障礙；

4）抗凝治療有效。

第24頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五

3有三項(xiàng)以上的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常：1）正常操作，不明原因血標(biāo)本易凝固；

PT縮短>3秒，APTT縮短>5秒；2）血小板活化分子標(biāo)志物升高（PF4等）；3）凝血激活分子標(biāo)志物升高（TAT等）；4）抗凝活性降低（ATIII活性降低）；5）血管內(nèi)皮受損標(biāo)志物升高（ET－1等）。

第25頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五DIC的治療1治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因：控制感染，治療腫瘤、外傷等；2抗凝治療：在處理基礎(chǔ)病前提下，與凝血因子同步補(bǔ)充；指征：1)高凝期2）微血栓塞（器官功能衰竭）明顯的患者），主要使用低分子肝素，半衰期長，出血并發(fā)癥少，劑量（75－150IUAxa/kg.d)，皮下注射Qd連用3－5天，（商品名：速避凝、克賽、吉派林）。

注：手術(shù)及創(chuàng)面未良好止血、近期有大出血史者及DIC晚期患者均慎用肝素。第26頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五關(guān)于肝素與低分子肝素1）肝素鈉（HeparinSodium）通過激活抗凝血酶III（ATIII）而發(fā)揮抗凝血作用，成人首劑5000單位,30-60分鐘滴完，需要可每4－6小時(shí)重復(fù)，25000單位/Dmax，應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間；肝素檢測常用APTT治療使其延長60－100％為最佳劑量，CT不宜超過30min，肝素過量可用魚精蛋白中和，1mg中和100U肝素；低分子肝素鈉（lowMolecularWeightHeparinSodium）分子質(zhì)量在4000－8000，具抗栓作用強(qiáng)，出血危險(xiǎn)小，不需要試驗(yàn)檢測的優(yōu)點(diǎn)，臨床推薦逐漸取代肝素鈉。－第17界血栓及止血會議（華盛頓）。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五3補(bǔ)充血小板及凝血因子（明顯血小板及凝血因子減少的，已對病因及抗凝治療控制不良者）

1）全血現(xiàn)已少用；全血的保存條件是針對紅細(xì)胞，除紅細(xì)胞外，其他成分都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足治療的需要；

2）新鮮血漿，含有全部的血漿蛋白及凝血因子，推薦每次10－15ml/kg,注：對于不需要擴(kuò)容的患者，輸注大量的血漿，應(yīng)注意循環(huán)超負(fù)荷；

第28頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期五3)血小板懸液，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L,使血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L；若有出血癥狀者，應(yīng)達(dá)50×109/L以上；4）纖維蛋白原首劑可用2－4克，靜脈滴注，24

小時(shí)內(nèi)可給8－12克，應(yīng)使血漿纖維蛋白原升至1g/L以上；（商品名：法布萊士）5）冷沉淀，主要含有豐富的纖維蛋白原和不穩(wěn)定的V、VIII