化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎neonatalpululent

出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥一般新生兒敗血癥中25%會(huì)并發(fā)化膿性腦膜炎其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的2%早產(chǎn)兒可高達(dá)3%。病原菌在新生兒不同于其他年齡，臨床表現(xiàn)很不典型，顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，固早期診斷困難，加之常并發(fā)腦室膜炎，大腸埃希菌等G-桿菌尤其難以肅清。多年來(lái)病死率下降遠(yuǎn)不如其他年齡組那樣顯著世紀(jì)70年代年代的病死率無(wú)大改變，90年代后有的中心病死率為 20%-25%，但有的報(bào)告仍高達(dá)50%-60%，可能與早產(chǎn)兒，vlbw兒增多，細(xì)菌耐藥性增加等多種因素有關(guān)。幸存者40%—50%可留下失聽(tīng)，失明，癲癇，腦積水智力和（或）主張對(duì)任何懷疑為敗血癥的患兒應(yīng)常規(guī)做腦脊液檢查【病原菌】癥，而由病原菌直接侵入腦膜或僅有短暫的菌血癥。有認(rèn)為新生兒極少有肺炎鏈球菌敗血3—41969-1989257腦膜炎的病原菌依次為GBS（134例，大腸埃希菌42例，李斯特菌18例，克雷伯腸桿菌10例，沙門(mén)菌4例，變形桿菌3例。國(guó)外另一報(bào)道GBS加大腸桿菌占70%，李5%，引起腦膜炎的ＧＢＳ常常為血清３型，病死率２０％－４０％，通常在生后（和（２１例（１４例（１３例【感染途徑】死胎，早產(chǎn)，化膿性腦膜炎偶可成為胎兒全身性感染的一部分。另有極個(gè)別報(bào)告，母子同患肺炎鏈球菌腦膜炎，兩人腦脊液培養(yǎng)均為陽(yáng)性，患兒尸檢無(wú)肺炎。２． 出生時(shí)感染 患兒多有胎膜早破產(chǎn)程延長(zhǎng)，難產(chǎn)等生產(chǎn)史。大腸埃希桿菌ＢＳ可由母親的直腸或陰道上行污染羊水或通過(guò)產(chǎn)道時(shí)胎兒吸入或吞入多在生后三天內(nèi)以爆發(fā)型肺炎，敗血癥等發(fā)病，約３０％發(fā)生化膿性腦膜炎，ＢＧＳ的１０種血清型（ＩIIA或IIIIIVII）均可見(jiàn)。李斯特菌腦膜炎有時(shí)也可因?yàn)楫a(chǎn)時(shí)污染因美國(guó)性活躍女性中人型支原體（M..homini）與解脲脲原體（U.urealyticm在其泌20%～5050%～7040%～60%。３． 循環(huán)再到達(dá)腦膜。晚發(fā)型GBS90%為Ⅲ型所致，并發(fā)腦膜炎者75%～85%，Ⅲ型莢膜含有30%粘液酸，可能這種成分與腦膜上尚未發(fā)現(xiàn)的受體有特殊親和力。有中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、皮膚竇道（少數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通）的新生兒，病原菌多由此直接侵入腦膜引起腦膜炎。近年來(lái)醫(yī)源性腦膜火增多，有些水生菌可在含微量硫、磷的蒸餾水中繁殖。如霧化器，吸痰器、呼吸機(jī)、暖箱內(nèi)的水槽等被污染，可引起新生兒室腦膜炎的流行，國(guó)外報(bào)道的革蘭陰性的腦膜敗血性黃桿菌（69.5%；國(guó)內(nèi)報(bào)道的有銅綠假單胞菌。此外水菌還有沙雷菌等。

,病死率可高達(dá)約90%50%死亡患兒有腦21.8其發(fā)生率可達(dá)5%7743∕5）不能較常見(jiàn)于坂崎腸桿菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌?？赡苡捎谘苎讓?dǎo)致腦梗死，細(xì)菌侵入此壞死組織而形成膿腫。死于大腸埃希K感染者可在1其腦組織測(cè)出K抗原。1【臨床表現(xiàn)】常常更重，發(fā)展更快。特殊表現(xiàn)由于前囟，后囟及骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分享，因此嘔吐、前囟隆起或飽滿(mǎn)（20%～30%）故頸強(qiáng)直很少見(jiàn)10～20。神志異常：嗜睡50～90、易激惹、驚跳、可突然尖叫、感覺(jué)過(guò)敏。球震顫或斜視，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或大小不等。增高。骨縫可進(jìn)行性逐漸增寬。驚厥吸暫停。驚厥亦可因低血糖、低血鈣、低血鈉引起。李斯特菌?！驹\斷】對(duì)早產(chǎn)兒、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、腦脊膜膨出、皮膚竇道（）等不一定出現(xiàn)。1、腦脊液檢查對(duì)任何稍有腦膜炎可疑者，應(yīng)立即做腰椎穿刺。要用斜面較短而銳利的皮下注射針頭做腰穿針，宜從第4、5腰椎間隙逐漸進(jìn)針，突然進(jìn)針易致?lián)p傷。針柄可連一透明無(wú)色塑料管，一見(jiàn)管中有腦脊液即停進(jìn)針。將塑料管彎曲與針垂直安靜時(shí)其液面高度即腦脊液壓力。不應(yīng)以滴數(shù)多少來(lái)判定壓力高低。0.9g∕L0.～1.7∕，早產(chǎn)兒1.15∕0.6～1.5∕L）白細(xì)胞可高至

∕L，多核細(xì)胞可57%～61%，日齡越大，接近乳兒的正常值?；純核谐Ｒ?guī)數(shù)值均正常者＜1%，一般總有些異常。①壓力常＞2.94～7.84kPa(30～80mm水柱);②外觀不清或混濁，早期偶可清晰透明，但培養(yǎng)甚至涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；③白細(xì)胞常＞20ⅹ106

∕L，多核白細(xì)胞＞60%，但李斯特菌腦膜炎的單核細(xì)胞可達(dá)20%～60%;④潘迪氏試～++1.5∕＞6.0L1.～或人低于當(dāng)時(shí)血糖的其同工酶第4及第5均升高（新生兒正常值分別為50L3%1氧、糖無(wú)氧酵解均可增高乳酸的含量。高于當(dāng)日患兒血常規(guī)白細(xì)胞與紅細(xì)胞之比，則表明腦脊液中白細(xì)胞增高。GBS104～108∕mlGBS-78%，但李斯特菌數(shù)常僅液的涂片及培養(yǎng)有時(shí)亦可陽(yáng)性。兩者均陰性時(shí)，以下檢查仍可陽(yáng)性。用已知抗體檢測(cè)腦脊液中的相應(yīng)抗原：①乳膠凝集試驗(yàn)：將特異性抗體吸附在大腸埃希菌K1GBS、流感桿菌b型、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌的抗體包被的乳膠顆粒供應(yīng)；②對(duì)流免疫電泳（含特異抗體）LAGBSCIELA9284%K1鱟溶解物實(shí)驗(yàn)LL（包括結(jié)核分枝桿菌、病毒、真菌性腦膜炎均為陰性。在未用過(guò)抗菌藥患兒，涂片、培養(yǎng)及以上檢查均陰性時(shí)，提示衣原體、解脲脲原體、脆弱類(lèi)桿菌、腦膿腫或病毒感染。2性率很高。亦可做尿培養(yǎng)，有時(shí)亦可陽(yáng)性。3涂片及培養(yǎng)。4B型超聲及CTB超不能肯定時(shí)再作CT。放射性核素腦掃描對(duì)多發(fā)性腦膿腫很有價(jià)值。磁共振對(duì)多房性及多發(fā)性小膿腫價(jià)值較大。【治療】150mg/kg于腦膜炎患兒，其腦脊液中最高濃度可達(dá)2～10ug/ml,大于對(duì)GBS(MIC20-100敏感大腸埃希菌的MIC大腸埃希菌的MIC,故治療G-3周，而G2從新生兒腦膜炎分離出的116株G（大腸埃希菌84株28噻肟、頭孢三嗪的MIC0.120.06ug/ml50mg/kg孢三嗪后，其血清最高濃度分別為116-133ug/ml100-130ug/ml,腦脊液濃度可達(dá)血清濃度的45（27%-63。分別對(duì)上述G-桿菌MIC的數(shù)百倍至10001-219881665-8240.6-1每日2次所需費(fèi)用低于每日給藥6次的氨芐青霉素，且耐氨芐青霉素的流感桿菌菌株已達(dá)20%-30%，故頭孢三嗪已取代氨青霉素為治療乳兒化膿性腦膜炎的首選抗生素。多不敏感，后者與妥布霉素的有效血濃度與中毒血濃度的比較接現(xiàn)多采用頭孢呋辛（西力欣）能除外時(shí)，則后者加頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣。腸球菌（上述兩菌對(duì)所有頭孢菌素均不敏感、奇異變形桿菌，50%大腸埃希菌、敏感的葡萄球菌等均而藥。耐氨芐青霉素的G-桿菌首選頭孢噻肟，如用氯霉素，需檢測(cè)血濃度，以免導(dǎo)致中毒或未過(guò)到有效濃度（15-25ug/m。銅綠假單胞菌首選頭孢他啶，次選頭孢哌酮（先鋒必。GBS首選氨芐青霉素或3代頭孢菌素。支原體腦膜炎首選紅霉素類(lèi)。常由于并發(fā)了腦室膜炎，其發(fā)生率在本癥可達(dá)65%-90%，因新生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腦室注入抗生素。雖有報(bào)道腦室內(nèi)用慶大霉素的病死率為42.9（12/2，約3倍于腦室內(nèi)未用藥的12.5（3/2，但死亡者中有的系慶大耐藥菌株，將此除去后其病死率分別為54%、45.5%；發(fā)病至開(kāi)始治療時(shí)間腦室內(nèi)用藥者為41±24126122.3164.750mg，頭孢噻肟50mg，病情較重，細(xì)菌敏感者可加用氟美松1m。腦室內(nèi)用藥有時(shí)可導(dǎo)致腦穿通性囊腫porecephaliccys。其他治療支持療法不可忽視，這是近年來(lái)改善預(yù)后的重要原因?？啥啻屋斝迈r血漿或血，靜注丙種1g等免疫療法也要采用，尤其對(duì)極低出生體重兒或銅綠假單胞菌腦膜炎（一般可用70%的維持量1987170.6mg/kd共4天（分4次住10.512.5111例，后者有7例/r