中國2型糖尿病防2課件

中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南

（2007年版）第一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病圍手術(shù)(shǒushù)期的處理糖尿病患者圍手術(shù)期的正確處理是醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(fēngxiǎn)。此外，手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這也是術(shù)后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。圍手術(shù)期正確處理需要外科醫(yī)生、糖尿病專家及麻醉師之間很好的溝通與協(xié)作，主要包括以下幾個方面：第二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)及評估（1）對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行(jìnxíng)全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療?？诜堤撬幙刂屏己玫幕颊呤中g(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥，大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。第三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2術(shù)中處理(chǔlǐ)（1）對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要(xūyào)使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，均需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，并根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。第四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2術(shù)后處理(chǔlǐ)

（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于6.1mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L范圍內(nèi)，可改善預(yù)后。較為保守的目標(biāo)(mùbiāo)6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。（3）中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/L之間。在控制血糖同時，應(yīng)注意嚴格防止低血糖。第五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病與感染(gǎnrǎn)糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差的患者(huànzhě)更為常見和更為嚴重。糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染[14]。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，感染也是糖尿病的重要死因之一。第六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防21.糖尿病感染易感性機制是機體細胞及體液免疫功能減退；局部(júbù)因素，如血管及周圍神經(jīng)病變；其它因素有血糖大幅度波動等2.糖尿病患者常見的感染有泌尿系感染、肺炎、肺結(jié)核、膽道感染、皮膚感染、外耳炎和口腔感染第七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2（1）泌尿系感染?？蓪?dǎo)致(dǎozhì)嚴重的并發(fā)癥，如嚴重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥[14，60-63]。常見的致病菌是大腸桿菌及克雷白菌。（2）肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭氏陰性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者第八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2（3）糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像學(xué)表現(xiàn)在糖尿病患者中更多見。（4）皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，常見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌。糖尿病患者中牙周炎的發(fā)生率增加，并且導(dǎo)致牙齒(yáchǐ)松動。外耳炎常常是被忽略的感染灶。第九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖皮質(zhì)激素與糖尿病1.糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種炎性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物，長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥(yònɡyào)之前的狀態(tài)。但是，如果用藥(yònɡyào)時間過長，則可能不能恢復(fù)正常.第十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防22.非糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素之前或療程中應(yīng)每隔一段時間進行一次血糖監(jiān)測。3.糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。其次(qícì)，在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)加強降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療常作為首選第十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2抑郁癥糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并發(fā)癥明顯高于非抑郁糖尿病患者。有證據(jù)表明抑郁、焦慮等負性情緒(qíngxù)可加重糖尿病的病情，抗抑郁治療可以改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，但某些抗抑郁藥似乎對血糖控制不利?？偟膩碚f，改善糖尿病患者的代謝異常和抑郁癥狀，幫助患者及早擺脫不良心理，恢復(fù)自信，有助于提高他們的生活質(zhì)量。第十二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病治療精神異常和HIV/AIDS的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險?？咕癫∷幬铮ㄌ貏e是第二代藥物）可增加發(fā)生肥胖、2型糖尿病和血脂異常的危險，ADA已發(fā)表了關(guān)于抗精神病藥物與糖尿病的共識報告。治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制劑時[77]。建議在選擇精神疾病和抗HIV感染的治療方案(fāngàn)時要考慮這些不良反應(yīng)。第十三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2開始上述藥物治療前，應(yīng)檢查患者的血糖和血脂，詢問是否存在其他危險因素，如高血壓，肥胖，吸煙史和家族史。建議使用抗精神病藥物的患者每個月測量血糖和體重一次，治療過程中體重增加者應(yīng)進行常規(guī)血液生化檢查?？傊?，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡治療帶來的益處(yìchu)以及可能與之有關(guān)的代謝并發(fā)癥。第十四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2低血糖第十五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生(fāshēng)的嚴重并發(fā)癥，常見于老年、腎功能減退以及有嚴重微血管和大血管并發(fā)癥的患者，是血糖控制達標(biāo)過程中應(yīng)該特別注意的問題。對非糖尿病的患者來說，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。第十六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑，其他種類的降糖藥物單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。某些植物藥也可能(kěnéng)導(dǎo)致低血糖，它們可能(kěnéng)含有降糖成分，或可能(kěnéng)含有影響肝腎功能的成分。與NPH胰島素比較，甘精胰島素發(fā)生低血糖較少見。第十七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但是(dànshì)老年患者發(fā)生低血糖時可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。第十八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2DCCT和UKPDS等臨床研究顯示，嚴格的血糖控制會增加(zēngjiā)低血糖的風(fēng)險。因而對糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標(biāo)。第十九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2低血糖的可能誘因(yòuyīn)和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準(zhǔn)備。運動(yùndòng)量增加：運動(yùndòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。第二十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2低血糖的治療(zhìliáo)糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便(yǐbiàn)及時食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補充葡萄糖或含糖食物。第二十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2低血糖診治(zhěnzhì)流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注每15分鐘監(jiān)測血糖1次血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖≤3.9mmol/L，再給予15克葡萄糖口服低血糖恢復(fù)：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。可使用動態(tài)血糖監(jiān)測注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免胝血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童和老年患者家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)血糖未恢復(fù)：靜脈注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時。第二十二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病急性(jíxìng)并發(fā)癥第二十三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。在各種誘發(fā)因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)的臨床綜合征。第二十四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2主要癥狀：煩渴、多尿、夜尿增多；體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣。實驗室檢查血糖明顯升高，代謝性酸中毒，尿糖及尿酮體陽性。應(yīng)積極搶救，治療原則(yuánzé)包括：大量補液，用胰島素控制血糖，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，對癥處理。以及處理誘發(fā)因素。第二十五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病非酮癥性高滲綜合征糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，大多發(fā)生在老年2型糖尿病，主要原因是在體內(nèi)胰島素相對不足的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴重失水，導(dǎo)致血糖顯著升高。常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害(sǔnhài)癥狀，嚴重者昏迷，死亡率高。第二十六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2主要臨床表現(xiàn)：嚴重脫水，進行性意識障礙、神經(jīng)精神等癥狀。實驗室檢查：嚴重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，無明顯酮癥。治療原則：應(yīng)積極搶救，大量補液，用胰島素控制高血糖，糾正電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)，處理誘發(fā)因素。在老年糖尿病患者，要預(yù)防非酮癥性高滲綜合征的發(fā)生。第二十七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病乳酸(rǔsuān)性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積(duījī)，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。第二十八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。實驗室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸(rǔsuān)水平升高。乳酸酸中毒的治療包括補液，擴容，糾正脫水、休克、補堿應(yīng)盡早且充分。必要時透析治療。去除誘發(fā)因素。第二十九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2預(yù)防措施：嚴格掌握(zhǎngwò)雙胍類藥物的適應(yīng)證，尤其是苯乙雙胍，對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應(yīng)暫停本藥，改用胰島素治療。第三十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2慢性(mànxìng)并發(fā)癥第三十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)和失明糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他的危險因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管(xuèguǎn)阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。第三十二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致工作年齡段成年人群失明(shīmíng)的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會對中國大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。第三十三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為早期的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferativediabeticretinopathy，NPDR）和晚期嚴重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy，PDR）。在NPDR中，微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈(jìngmài)串珠樣改變是常見的眼底特征。而PDR的特點是出現(xiàn)新生的異常血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕。NPDR的另一個并發(fā)癥是發(fā)生黃斑水腫，以接近黃斑中央部位出現(xiàn)腫脹及硬性滲出沉積為特點。第三十四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2篩查所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。如果(rúguǒ)已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)增加檢查頻率（如輕度NPDR應(yīng)每6-12個月檢查一次，重度病變應(yīng)每3-6個月檢查一次）。第三十五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2治療(zhìliáo)

積極控制高血糖、高血壓和血脂異常可以防止或減慢視網(wǎng)膜病變的進展(jìnzhǎn)。如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由?？漆t(yī)師處理：1.增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變。2.黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個視盤直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。3.無法清楚地看到視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）。4.無法解釋的視力減退。對于嚴重的視網(wǎng)膜病變，及時給予激光光凝固治療，可有效防止視力喪失。第三十六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2腎臟(shènzàng)病變糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。隨著腎功能的逐漸減退，發(fā)生心血管疾病的危險性也會明顯增高。因此，微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變(bìngbiàn)一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。第三十七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2篩查每年(měinián)都應(yīng)做腎臟病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性腎?。菚z漏微量白蛋白尿。第三十八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測。如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確(míngquè)診斷。微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol（22-220mg/g）女：3.5-25.0mg/mmol（31-220mg/g）大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol（220mg/g）（男、女）第三十九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。確診糖尿病腎病(shènbìnɡ)前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。第四十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2治療(zhìliáo)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻斷劑（ARB），即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。在開始使用這些(zhèxiē)藥物的前1-2周內(nèi)檢測血清肌酐和血鉀濃度。應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。第四十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2應(yīng)考慮存在非糖尿病性腎臟疾病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者只有(zhǐyǒu)輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高。第四十二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病神經(jīng)病變糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯(míngxiǎn)的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變[82]。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。第四十三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病神經(jīng)病變包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠端多神經(jīng)病變）和自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)病變（心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等）。第四十四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進展與惡化。病因(bìngyīn)治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療；給予維生素B1、B12、甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素；改善神經(jīng)微循環(huán)；止痛以及針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療等。第四十五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病神經(jīng)病變有許多特征，其中最常見且最重要的是外周神經(jīng)病變。末梢感覺的慢慢喪失通常是無癥狀的，然而卻會增加足潰瘍和截肢的危險。少部分外周神經(jīng)病變病人足部會出現(xiàn)疼痛，呈燒灼感或針刺感，夜間(yèjiān)加重。疼痛的治療通常無法令人滿意，但有證據(jù)顯示三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥加巴噴丁有較好療效。所有罹患外周神經(jīng)病變的病人都應(yīng)接受足部護理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的機率。第四十六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2常規(guī)檢查(jiǎnchá)項目最低檢測頻率檢測項目眼2年散瞳的眼底檢查—視力腎1年尿蛋白測定足1年臨床神經(jīng)學(xué)和血管檢查血壓每次就診休息5分鐘后測量坐姿血壓脂代謝1年血脂血糖控制6個月糖化血紅蛋白A1c第四十七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病足糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防(yùfáng)和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。第四十八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病足發(fā)病的基本因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染(gǎnrǎn)。這些因素共同作用，可導(dǎo)致組織的壞死、潰瘍和壞疽。神經(jīng)病變可有多種表現(xiàn)，但與糖尿病足發(fā)生有關(guān)的最重要的神經(jīng)病變是末梢神經(jīng)病的感覺減退。由于感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能及時發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、皸裂和局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。第四十九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2周圍動脈病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。周圍大動脈閉塞病變可以引起間歇性跛行，而周圍小動脈閉塞病變多見是引起缺血性足潰瘍，或加重了在感覺減退基礎(chǔ)上的足病變。有嚴重(yánzhòng)周圍動脈病變的足潰瘍患者，首先應(yīng)該采取措施改善血液供應(yīng)，否則足潰瘍難以好轉(zhuǎn)。糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是格蘭氏陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。第五十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病足的預(yù)防(yùfáng)

糖尿病足的治療十分困難，但預(yù)防則十分有效。預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵點在于：1）定期檢查和識別患者是否有糖尿病足的危險因素；2）教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行足的保護；3）穿著合適的鞋襪；4）去除和糾正容易引起(yǐnqǐ)潰瘍的因素。第五十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病足的危險(wēixiǎn)因素病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨居；經(jīng)濟(jīngjì)條件差；不能享受醫(yī)療保險；赤足行走；視力差；彎腰困難；老年；合并腎臟病變等。神經(jīng)病變：有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺減退、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。血管狀態(tài)：間歇性跛行；休息時疼痛；足背動脈搏動明顯減弱或消失；與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色。第五十二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍(kuìyáng)；皮膚干燥；足趾間皮膚泡軟。骨/關(guān)節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動障礙）。鞋/襪：不合適的鞋襪。第五十三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2可以通過以下檢查來了解患者是否有足部感覺異常：10克壓力的尼龍絲檢查、128Hz的音叉檢查震動覺、用針檢查兩點辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。周圍血管病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動明顯(míngxiǎn)減弱時，則需要檢查?

動脈和股動脈搏動。采用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值（ABI，<0.9提示有明顯(míngxiǎn)的缺血；>1.3也屬于異常，提示動脈有鈣化）。必要時可進行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查。第五十四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2對于有危險因素的患者，應(yīng)該對患者本人及其家屬進行下列教育：每天檢查腳，特別是足趾間隙；有時需要有經(jīng)驗的醫(yī)護人員來幫助檢查足；定期洗足，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙；洗足時的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常(yìcháng)；不穿過于緊的或毛邊的襪子或鞋子；干燥皮膚可以使用油膏類護膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)生或護士。第五十五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2不合適的鞋襪可以引起足潰瘍。讓患者學(xué)會選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內(nèi)應(yīng)該(yīnggāi)是有足夠的空間，透氣性好，鞋底較厚硬而鞋內(nèi)較柔軟，能夠使足底壓力分布更合理。第五十六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2糖尿病足潰瘍(kuìyáng)的治療

首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)(wàicè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和/或脛后動脈搏動明顯減弱或不能觸及。第五十七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否(shìfǒu)合適。對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕度-中度缺血的患者可以實行內(nèi)科治療。病變嚴重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)。對于合并感染的足潰瘍，及時去除感染和壞死組織，局部供血良好的感染性潰瘍，必須進行徹底的清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇有效的足量的抗生素進行治療。第五十八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2大血管(xuèguǎn)病變大血管并發(fā)癥（冠心病、腦血管病和外周血管病）不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但是，糖尿病使發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，使大血管病變更嚴重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告(bàogào)2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。第五十九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2“中國(zhōnɡɡuó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：1）中國冠心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；2）中國冠心病人群負荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者[92]。第六十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2在亞洲人群中，中風(fēng)(zhòngfēng)是心血管疾病中最常見的形式。與歐洲人相比，亞洲人的血壓和中風(fēng)(zhòngfēng)間的相關(guān)性更明顯?？崭寡呛筒秃?小時血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生心血管疾病的危險性也明顯增加.第六十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2篩查

糖尿病確診后至少每年評估心血管病變的危險性，評估的內(nèi)容包括當(dāng)前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規(guī)的心血管危險因素（吸煙、血脂異常和家族史）；血脂譜和腎臟損害（低HDL膽固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房顫（可導(dǎo)致中風(fēng)）。靜息時的心電圖對2型糖尿病患者的篩查價值有限，對有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明顯(míngxiǎn)家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運動試驗來評估心臟情況。第六十二頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2治療(zhìliáo)控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂(wěnluàn)章節(jié)）阿司匹林治療（參閱2型糖尿病抗血小板治療章節(jié)）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第六十三頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2HOPE研究的結(jié)果表明，雷米普利輔助其他治療，可顯著降低55歲以上(yǐshàng)、合并一個以上(yǐshàng)其他心血管疾病危險因素糖尿病患者的死亡率。因此，建議這類病人（無論血壓高低都應(yīng)該）使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治療時，即使存在視網(wǎng)膜病變，也是安全的。β受體阻滯劑在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。第六十四頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2戒煙和減少酒精攝入。應(yīng)嚴格控制所有可治療的危險因素，以最大限度(xiàndù)地降低大血管病變的風(fēng)險，而不能只關(guān)注血糖。應(yīng)始終保持對心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時，發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時常是無痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病。第六十五頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防22型糖尿病抗血小板治療(zhìliáo)ADA的專題性綜述(zōngshù)和關(guān)于阿司匹林治療的立場聲明詳細闡述了糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林的問題。阿司匹林已被推薦用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一級預(yù)防和二級預(yù)防。第六十六頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2一項大型的薈萃分析和多項臨床試驗證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件。無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性，以及(yǐjí)是否存在高血壓，應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%。第六十七頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2在大多數(shù)臨床試驗中阿司匹林的使用劑量為75-325mg/d。目前尚無證據(jù)支持使用某一特定劑量，使用最小有效劑量有助于降低胃腸道出血等不良反應(yīng)。尚無證據(jù)表明應(yīng)該在什么年齡開始使用阿司匹林，目前尚無關(guān)于(guānyú)<30歲人群使用阿司匹林的研究資料。第六十八頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2推薦(tuījiàn)：

1.具有心血管疾病病史(bìnɡshǐ)的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為二級預(yù)防措施。2.應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為以下人群的一級預(yù)防措施：1）心血管風(fēng)險增加的2型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颉?）心血管風(fēng)險增加的1型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。第六十九頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防23.30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。4.由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。目前尚缺乏30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林的研究資料。5.與其他抗血小板藥物的聯(lián)合治療問題(wèntí)，阿司匹林+氯吡格雷可用于治療嚴重和進展性心血管疾病。6.其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類高?；颊?，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動性肝病患者。第七十頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2高血壓

高血壓為糖尿病常見的伴發(fā)病之一。國外糖尿病人中高血壓患病率高達(ɡāodá)40~80%，我國糖尿病患高血壓也占28~40%。糖尿病合并高血壓，將會加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率。第七十一頁，共七十九頁。中國2型糖尿病防2每次門診均須測量血壓。血壓持續(xù)超過130/80mmHg的病人都應(yīng)接受治療，治療的目標(biāo)是使血壓降到130/80mmHg以下，可降低心血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性。高血壓的治療應(yīng)包括生活方式干預(yù)，著重于運動、減輕體重、限鹽及限制飲酒。如初始(chūshǐ)收縮壓在130-139mmHg或舒張壓