擠壓綜合癥課件

擠壓綜合征

(crushsyndrome)

定義擠壓綜合征(crushsyndrome)是指肌肉豐富的肢體(特別是下肢)或軀干被倒塌的工程、建筑物或其他重物長時(shí)間擠壓、受傷肢體的自壓或縛扎止血帶的時(shí)間過長，使受壓缺血部位的肌肉受到破壞，在解除擠壓之后發(fā)生以急性腎功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)的綜合征群。

定義筋膜間隔區(qū)壓力升高造成肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，而無腎功能衰竭，只能稱為擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴(yán)重創(chuàng)傷亦可發(fā)生急性腎功能衰竭，如無肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，則不能稱為擠壓綜合征。

病理變化

2．腎功能障礙隨著肌肉的壞死，肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過已恢復(fù)的血液循環(huán)進(jìn)入體內(nèi)，加重了創(chuàng)傷后機(jī)體的全身反應(yīng)，造成腎臟損害。病理變化

腎缺血和組織破壞所產(chǎn)生的對(duì)腎臟有害的物質(zhì)，是導(dǎo)致腎功能障礙的兩大原因，其中腎缺血是主要原因，盡管發(fā)生肌紅蛋白血癥，如果沒有腎缺血，也不一定會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。腎缺血可能由于血容量減少，但主要因素是創(chuàng)傷后全身應(yīng)激狀態(tài)下的反射性血管痙攣，腎小球過濾率下降，腎間質(zhì)發(fā)生水腫，腎小管功能也因之惡化。由于體液與尿液酸度增加，肌紅蛋白更易在腎小管內(nèi)沉積，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿閉，促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。病理變化擠壓綜合征的發(fā)生主要是通過創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血二個(gè)中心環(huán)節(jié)。只要傷勢足以使這個(gè)二個(gè)病理過程繼續(xù)發(fā)展，最終將導(dǎo)致以肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I功能衰竭。發(fā)病機(jī)理

(一)腎臟損傷

(1)與腎素-血管緊張素交感神經(jīng)興奮有關(guān)。因損傷局部血液、血漿滲出導(dǎo)致血容量不足，加之疼痛刺激及組織破壞分解產(chǎn)物的毒性作用參與休克的發(fā)生，致使腎缺血，腎素、血管緊張素增多，腎血管收縮，腎單位缺血；

(2)與肌紅蛋白有關(guān)。肌紅蛋白含有亞鐵血紅素，在尿呈高度酸性條件下肌紅蛋白很容易沉淀，堵塞腎小管遠(yuǎn)端，使腎內(nèi)壓升高，致腎小球?yàn)V過度減少。發(fā)病機(jī)理

(三)多器官功能衰竭

廣泛軟組織挫傷可導(dǎo)致多器官功能衰竭。其發(fā)生機(jī)理目前認(rèn)為與全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)，是指創(chuàng)傷等病因激活巨噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞和血小板等效應(yīng)細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)的失控性釋放，引起全身炎癥反應(yīng)的病理過程。

臨床表現(xiàn)

全身表現(xiàn)：

①休克：除創(chuàng)傷因素外，大量血漿滲入組織間隔區(qū)中，使有效血容量明顯減少而發(fā)生輕度或中度休克。部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)③高鉀血癥：因?yàn)榧∪鈮乃溃罅康募?xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時(shí)內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時(shí)伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對(duì)心肌抑制和毒性作用。在少尿期高鉀血癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。其臨床表現(xiàn)為精神恍惚，煩燥不安，對(duì)事物反應(yīng)遲鈍，全身軟弱，肢體麻木，腱反射減弱或消失，心跳緩慢，可出現(xiàn)心律不齊，直至死亡。診斷上除血鉀測定外，心電圖在早期即可出現(xiàn)典型表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，致代謝性酸中毒。臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩燥煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。

由于其肌肉壞死等是進(jìn)行性加重，所以較難糾正。診斷要點(diǎn)

肢體肌肉豐富的部位遭受砸壓損傷時(shí)，即應(yīng)警惕本癥發(fā)生的可能。在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生無尿或尿量少于每小時(shí)17ml，尿液褐紅色，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，則可診斷本癥。

診斷要點(diǎn)1．病史

詳細(xì)了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時(shí)間，以及相應(yīng)的全身及局部癥狀等。注意傷后有無"紅棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情況，若每日少于400ml為少尿，少于50ml為尿閉。

診斷要點(diǎn)2．臨床表現(xiàn)

（1）局部癥狀：檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時(shí)，值得注意的是如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險(xiǎn)。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)牽拉時(shí)可引起疼痛，對(duì)判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。

診斷要點(diǎn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查

(1）尿液檢查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細(xì)胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復(fù)期一般尿比重仍低，尿常規(guī)可漸漸恢復(fù)正常。

診斷要點(diǎn)

（2）血色素、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積：以估計(jì)失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。

（3）血小板、出凝血時(shí)間：可提示機(jī)體凝血、溶纖機(jī)理的異常。

診斷要點(diǎn)4．臨床分級(jí)

（1）一級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。

（2）二級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。

（3）三級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。治療擠壓綜合征是骨科急重癥，應(yīng)及時(shí)搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。

治療（4）傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。

（5）傷肢有開放傷口和活動(dòng)出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。

（6）凡受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點(diǎn)滴。

2．傷肢處理

（1）早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生。即使肌肉已壞死，通過減張引流也可以防止有害物質(zhì)侵入血流，減輕機(jī)體中毒癥狀。同時(shí)清除失去活力的組織，減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。治療治療早期切開減張的適用證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個(gè)以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高，明顯腫脹，有水泡及相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺障礙者。③尿液肌紅蛋白試驗(yàn)陽性（包括無血尿時(shí)潛血陽性）。

治療3.全身治療：主要是針對(duì)急性腎功能衰竭及高鉀血癥，以挽救病人生命。

治療4.其他療法:

對(duì)擠壓綜合征患者，一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應(yīng)及早進(jìn)行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個(gè)很重要的治療方法。

預(yù)防因本癥的死亡率輕較高，所以預(yù)防是關(guān)鍵。一般的預(yù)防措施有：①傷后補(bǔ)乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補(bǔ)充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐?？砂疵?%受壓面積輸入膠體液80~100ml，每受壓1小時(shí)，每公斤體重補(bǔ)液3~4ml，加24小時(shí)所需量1500ml計(jì)算，為傷后第一天補(bǔ)液量，以后根據(jù)情況調(diào)整。但若以發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，則不能按上述補(bǔ)液，并要控制輸液量。預(yù)防②堿化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應(yīng)用堿性藥物以堿化尿液，預(yù)防酸中毒，防止肌紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積?？煽诜妓釟溻c液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30左右。預(yù)防③利尿：當(dāng)血壓穩(wěn)定之后，可進(jìn)行利尿，使在腎實(shí)質(zhì)受損害前，有較多的堿性尿液通過腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質(zhì)的排泄?？捎?0%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球?yàn)V過率增加，腎小管保持充盈狀態(tài)，減輕腎間質(zhì)水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護(hù)腎功能，所以宜早期應(yīng)用。預(yù)防