胃切除后RouxenY與Billroth重建術(shù)式比較

胃切除后Roux-en-Y與Billroth重建術(shù)式比擬【摘要】目的：討論胃大部切除術(shù)后常用胃腸重建術(shù)式的優(yōu)劣。方法：回憶性分析117例胃切除術(shù)后消化道重建患者的資料。結(jié)果：45例Rux-en-Y胃腸重建者無(wú)反流性胃炎，無(wú)十二指腸殘端瘺，預(yù)防遠(yuǎn)期殘胃癌極其關(guān)鍵；僅有2例出現(xiàn)滯留綜合征。72例Billrth胃腸重建術(shù)后反流所致的胃黏膜損害和堿性反流性胃炎，遠(yuǎn)期殘胃癌及其他并發(fā)癥至今尚無(wú)可靠而有效的預(yù)防方法。結(jié)論：胃切除術(shù)后的消化道重建如不能進(jìn)展Billrth-I式，Rux-en-Y方式應(yīng)是另一較好的消化道重建術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】胃切除術(shù)·吻合術(shù)，Rux-en-Y·Billrth重建術(shù)【ABSTRAT】bjetive:Tsuarizethelinialexeperenefthedigestivetratrenstrutin.ethds:Alltheasesfdigestivetratrenstrutin'sdataereretrspetivelyanalyzed.Results:ithRux-en-Y，45patientshasnbakstreainggastritis，ndudenalleak，preventanerftheinpletestah.ithBillrth,tuniausaf72patientshasbeenharedbybakstreaing，bakstreainggastritisandanerftheinpletestahhasnpreautinaryeasure.nlusin:Aftergastrety，allthedigestivetratrenstrutinughtthasbeenrehabilitatedithtypeRux-en-YexepttypeBillrth-I.【KEYRDS】Gastrety·Anastsis,Rux-en-Y·Billrthrenstrutin胃切除術(shù)后的并發(fā)癥與胃腸道重建術(shù)式的不同相關(guān)，特別是殘胃癌與Billrth-Ⅱ式親密相關(guān)［1］。而Rux-en-Y胃腸道重建那么能盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］，以Billrth-Ⅰ、Billrth-Ⅱ和Rux-en-Y術(shù)式〔以下簡(jiǎn)稱(chēng)為B-Ⅰ、B-Ⅱ和Rux-Y〕來(lái)分組比照，回憶性分析117例胃切除術(shù)的資料，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料搜集泰安市中心醫(yī)院2002年1月—2022年6月117例胃切除術(shù)后行胃腸重建患者的臨床資料，其中男63例，女54例。年齡24~78歲，平均年齡52.3歲。病史為2~25年。十二指腸潰瘍51例，胃潰瘍55例，胃十二指腸復(fù)合潰瘍8例，胃竇大彎側(cè)平滑肌瘤3例。并發(fā)幽門(mén)梗阻17例，潰瘍穿孔23例，大出血14例。1.2方法全身麻醉下取上腹正中或旁正中切口，切除病灶。B-Ⅰ式胃腸道重建：盡可能保存幽門(mén),胃小彎側(cè)雙層縫合,大彎側(cè)與十二指腸吻合重建消化道,可用一次性切割吻合器在胃大彎側(cè)后壁與十二指腸殘端完成消化道重建。B-Ⅱ式胃腸道重建：關(guān)閉十二指腸殘端，選擇屈氏韌帶以遠(yuǎn)10～15處空腸，經(jīng)結(jié)腸前或后提起與殘胃吻合重建消化道,有時(shí)亦用吻合器在胃大彎側(cè)后壁與空腸吻合完成消化道重建，適當(dāng)關(guān)閉腸系膜間隙。Rux-Y胃腸道重建：關(guān)閉十二指腸殘端，選擇屈氏韌帶以遠(yuǎn)10～15處空腸斷開(kāi)，遠(yuǎn)側(cè)斷端經(jīng)結(jié)腸系膜翻開(kāi)的孔洞中提起與殘胃吻合重建消化道，較少用空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端經(jīng)結(jié)腸前提起與殘胃吻合重建消化道，距連接胃的空腸端30～50處與空腸近側(cè)斷端做一‘Y’形端側(cè)吻合，適當(dāng)關(guān)閉腸系膜間隙。行B-Ⅰ、B-Ⅱ或Rux-Y術(shù)式，僅隨探查情況及術(shù)者隨機(jī)而定，按B-Ⅰ、B-Ⅱ或Rux-Y胃腸道重建的不同方式來(lái)分組比擬，B-Ⅰ31例、B-Ⅱ41例、Rux-Y45例。隨訪(fǎng)3個(gè)月～6年。2結(jié)果2.1B-Ⅰ式B-Ⅰ式重建手術(shù)平均時(shí)間60in。術(shù)后2例吻合口潰瘍；3例不同程度的反流性胃炎，藥物可以控制；2例傾倒綜合征，調(diào)整飲食后體位能緩解。2.2B-Ⅱ式B-Ⅱ式重建手術(shù)平均時(shí)間72in。術(shù)后6例吻合口潰瘍；傾倒綜合征9例，其中3例再手術(shù)行Rux-Y重建；膽汁胰液反流28例，其中輕重不一的反流性胃炎12例，7例再手術(shù)Rux-Y重建；吻合口炎21例；殘胃炎17例；7例腸腺化生等癌前病變和5例殘胃癌均再手術(shù)；內(nèi)疝4例經(jīng)手術(shù)確診；十二指腸殘端瘺1例和輸入袢梗阻3例，行Braun吻合者少有十二指腸殘端瘺和輸入袢梗阻。2.3Rux-Y式Rux-Y式重建手術(shù)平均時(shí)間68in。術(shù)后2例出現(xiàn)滯留綜合征［1］，其連接胃的“Y〞形空腸袢均＞50，而＜40的39例無(wú)滯留綜合征，但＜25的19例中有7例有輕度的反流；復(fù)查胃鏡39例：空腸袢10~15內(nèi)黏膜未見(jiàn)異常，吻合口輕中度充血水腫；殘胃輕中度充血9例，吻合口淺表潰瘍4例，胃黏膜和吻合口活組織檢查示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；無(wú)十二指腸殘端瘺〔表1〕。3討論3.1B-Ⅰ式重建B-Ⅰ式重建是手術(shù)治療胃良性疾病療效最正確的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式。根本上不改變胃腸道的生理解剖關(guān)系：殘胃與十二指腸殘端吻合，比B-Ⅱ式操作簡(jiǎn)捷，傾倒綜合征發(fā)生少。但操作中要保證殘胃與十二指腸吻合口無(wú)張力或減小吻合口張力，就必須多保存胃竇部組織，導(dǎo)致胃竇部切除量不夠要求的2/3或胃竇部黏膜殘留，這是潰瘍發(fā)生的病理解剖學(xué)根底；有時(shí)會(huì)撕裂脾臟，既復(fù)雜了手術(shù)又增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬難以承受；游離十二指腸時(shí)有膽總管損傷的報(bào)道［3］，膽總管損傷后處理時(shí)間長(zhǎng)且遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2B-Ⅱ式重建B-Ⅱ式有其優(yōu)點(diǎn)：病灶切除范圍易掌握，尤其適用于胃潰瘍；容易控制吻合口張力，對(duì)十二指腸后壁潰瘍及吻合口潰瘍?cè)俅问中g(shù)較合適，可減少術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率；對(duì)于十二指腸潰瘍并瘢痕性梗阻或者十二指腸后壁潰瘍，B-Ⅱ式增加了手術(shù)平安性。但操作較B-I式復(fù)雜，并發(fā)癥也較多。B-Ⅱ式術(shù)后的主要并發(fā)癥是十二指腸殘端瘺、堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和殘胃癌等。十二指腸殘端瘺主要與B-Ⅱ式術(shù)后輸入袢梗阻，十二指腸殘端缺血或閉合不當(dāng)有關(guān)；堿性反流在胃腸術(shù)后高達(dá)98%，只有5%臨床病癥明顯者表現(xiàn)為堿性反流性胃炎，常在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，主要由于術(shù)后喪失了幽門(mén)擴(kuò)約肌，膽汁胰液反流至胃，膽鹽卵磷脂破壞了胃黏膜屏障，胃酸及胃蛋白酶促使組胺釋放，引起胃黏膜充血、水腫、腐敗等，表現(xiàn)為晨間明顯的上腹部持續(xù)燒灼痛，進(jìn)食、平臥加重。胃鏡檢查顯示其膽汁胰液反流，黏膜充血、水腫、腐敗而易出血等炎癥表現(xiàn)，特別是B-Ⅱ式后更為突出，約為B-Ⅰ式的2～3倍，膽汁反流的程度與吻合口及殘胃的炎性表現(xiàn)輕重根本一致。雖然堿性反流性胃炎典型表現(xiàn)者不過(guò)3%~6%左右［3］，本組41例B-Ⅱ式術(shù)后有35例出現(xiàn)程度不同的膽胰反流病癥，12例需要藥物控制，其中5例不愿服藥而再行Rux-Y胃腸道重建，由此可見(jiàn)，膽汁反流與胃腸道重建術(shù)式的選擇有很大的關(guān)系。傾倒綜合征分早期和晚期2種，以早期更為常見(jiàn)發(fā)：表現(xiàn)為心血管和胃腸道方面的病癥，需進(jìn)食后立即平臥減輕病癥，有1%～2%需將B-Ⅱ式改為Rux-Y式作為補(bǔ)救措施［4］。殘胃癌指胃良性疾病胃切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌，好發(fā)于胃切除術(shù)后10～30年內(nèi)，發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，高者可達(dá)12.7%［1］，可能與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、隨訪(fǎng)時(shí)間和統(tǒng)計(jì)方法的不一致有關(guān)；B-Ⅱ式胃大部切除術(shù)后殘胃癌發(fā)生率明顯高于B-Ⅰ式，主要由于膽汁反流破壞胃黏膜屏障易發(fā)生胃炎及腸上皮化生不典型增生等癌前病變，B-Ⅱ式術(shù)后腸道細(xì)菌移位于胃內(nèi)，亞硝胺類(lèi)致癌物含量增加等使殘胃癌更易發(fā)生；長(zhǎng)期膽汁反流必然損害胃黏膜屏障，引起胃黏膜炎癥、出血，進(jìn)而發(fā)生萎縮、間變、腸腺化生等癌前病變，最終開(kāi)展成殘胃癌。殘胃癌變與膽汁反流導(dǎo)致萎縮性胃炎發(fā)生有關(guān)，這也說(shuō)明了殘胃癌的發(fā)生與胃大部切除后胃腸道重建術(shù)式有關(guān)，特別是與B-Ⅱ式相關(guān)。3.3Rux-Y式Rux-Y是主要應(yīng)用于膽道手術(shù)防止膽汁反流的一種較成功的術(shù)式，而胃大部切除常用術(shù)式是B-Ⅰ式或B-Ⅱ式，Rux-Y術(shù)式應(yīng)用于胃切除術(shù)后胃腸道重建少有人主張首選應(yīng)用，只是胃大部切除術(shù)后再次手術(shù)時(shí)的選擇。Rux-Y可有效預(yù)防和治療堿性反流性胃炎，無(wú)輸入袢并發(fā)癥，吻合口寬度容易掌握，可預(yù)防或減少吻合口狹窄和傾倒綜合征，防止殘胃癌發(fā)生有較深遠(yuǎn)的臨床意義。只要技術(shù)條件掌握得當(dāng)，胃滯留綜合征也很少發(fā)生［3］。本組45例Rux-Y胃腸道重建未發(fā)生十二指腸殘端瘺，均可有效預(yù)防堿性反流性胃炎，且無(wú)輸入袢并發(fā)癥，胃滯留綜合征不高于B-Ⅰ式。筆者體會(huì)應(yīng)用于胃腸重建需注意以下幾點(diǎn)：Rux-Y之“Y〞形空腸袢處應(yīng)距TrEitz韌帶12～15，與胃腸吻合口處的間隔在40左右，＞50易出現(xiàn)滯留綜合征，＜25那么達(dá)不到防反流目的；“Y〞形空腸短臂應(yīng)做成銳角。本組Rux-Y式胃腸道重建45例中2例出現(xiàn)滯留綜合征，追溯此2例發(fā)現(xiàn)“Y〞形空腸袢與胃腸吻合口的間隔均＞50，出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食后飽脹等；“Y〞形空腸短臂與胃腸吻合口的間隔≤40的33例隨訪(fǎng)無(wú)滯留綜合征發(fā)生，但此間隔也不是越短越好，＜25那么易出現(xiàn)反流。本組“Y〞形腸袢與胃腸吻合口的間隔≤25的12例中有5例出現(xiàn)病癥不一的反流。本研究117例經(jīng)3個(gè)月～6年隨訪(fǎng)，臨床比照分析說(shuō)明胃腸吻合Rux-Y與B-Ⅰ式總的效果根本相似［2］，不同的是前者有滯留綜合征發(fā)生，后者反流性胃炎多。B-Ⅱ式的遠(yuǎn)期效果明顯比Rux-Y與B-Ⅰ式差，主要并發(fā)癥是十二指腸殘端瘺、堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和殘胃癌等。胃鏡顯示其膽汁反流、吻合口和殘胃炎癥表現(xiàn)Billrth術(shù)式比Rux-Y胃腸吻合明顯，尤以B-Ⅱ式更為突出。Rux-Y胃腸重建可有效預(yù)防和治療堿性反流性胃炎，無(wú)輸入袢梗阻，吻合口寬度容易掌握，可以防止或減少吻合口狹窄和傾倒綜合征，預(yù)防殘胃癌有一定意義，技術(shù)條件掌握得當(dāng)時(shí)潰瘍復(fù)發(fā)和胃滯留綜合征不高于Billrth胃腸重建。綜合比擬分析3種術(shù)式遠(yuǎn)期效果和并發(fā)癥，Rux-Y胃腸吻合明顯優(yōu)于B-Ⅱ式，與B-Ⅰ式各有所長(zhǎng)。但B-Ⅰ式手術(shù)操作比Rux-Y簡(jiǎn)單、符合生理，胃切除后首選B-Ⅰ式重建消化道，否那么首選Rux-Y式重建。【參考文獻(xiàn)】[1]趙銘寧，顧均.76例胃大部切除術(shù)后殘胃癌臨床分析[J].上海交