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門診無痛麻醉評估單門診無痛麻醉評估單門診無痛麻醉評估單資料僅供參考文件編號：2022年4月門診無痛麻醉評估單版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：門診無痛胃腸鏡麻醉問卷姓名性別年齡住院號血壓體重kg是否有下列病史哮喘·氣管炎·肺氣腫年治療情況：是否有心臟病史有·無病年治療情況：是否有高血壓病史有·無病年控制情況：是否有糖尿病史有·無年治療情況：是否有腦出血·腦梗塞·腦血栓·癲癇病史有·無年治療情況：是否有抑郁癥·睡眠障礙（失眠.......）·智力障礙病史有·無年治療情況：是否有服用鎮(zhèn)痛藥·鎮(zhèn)靜藥史年曾服藥：控制情況：是否食物藥物過敏史奶制品·豆制品·海鮮其他：年發(fā)病情況：是否有貧血病史有·無年指標(biāo)：是否有全是麻醉手術(shù)史有·無年手術(shù)情況是否有睡眠打鼾現(xiàn)象有·無年嚴(yán)重時(shí)有沒有憋醒情況有·無患者簽字：患者家屬簽字：年月日以上由患者及患者家屬認(rèn)真填寫備注：醫(yī)生簽字：

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