心血管手術的圍手術期護理

心血管手術的圍手術期護理心血管手術的圍手術期護理主要內容為術前檢查及護理、術后監(jiān)護及恢復期護理。時間通常為3?6周。一、手術前檢查及護理（一）術前檢查1.化驗檢查除入院常規(guī)的化驗檢查外，心血管手術前的特殊化驗檢查還有以下幾方面。（1）凝血機制的檢查：出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間的測定。（2）溶血檢查：珠蛋白結合力、乳酸脫氫酶、網織紅細胞等，為術后是否有血液破壞作隨訪對照。目前一般已不列為常規(guī)檢查內容。（3）水、電解質及血氣分析：電解質主要為血清鉀、鈉、氯，必要時查鈣、鎂，特別是血清鉀、鎂術前應保持正常水平，有利于預防洋地黃中毒和心律紊亂。血氣分析主要了解缺氧和酸中毒程度以及判斷心內分流情況，對先天性紫劣型心臟病及合并肺高壓者尤為重要。2.輔助檢查（1）胸部X線檢查：一般拍正位及左前斜位片，以了解各心腔的大小及肺部情況。(2)循環(huán)穩(wěn)定后至術后1?2天，體液基本穩(wěn)定，早期呈輕度脫水，尿量逐漸減少至1mL/(kg?h),開始飲食后，尿量維持在1500~2000mL/24ho(3)術后2?3天開始，液體回收，尿量增多。尿量的多少與血液稀釋、術后應用利尿劑與心功能改善等因素有關。正常尿量為1mL/(kg-h)o尿量過多，一般臨床意義不大，但需注意電解質紊亂，及早補充鉀、鈉及鎂離子，防止引起心律紊亂。尿量低于30mL/h時，需查明原因，常見的腎前性原因為血容量不足、血液濃縮、心功能不全、早期心包填塞、脫水、高熱、多汗等；腎性原因多為急性腎功能不全。.尿比重尿比重反映尿滲透壓的高低，可溶性物質與水的比率。比重的高低主要決定于腎臟的濃縮功能，是腎功能測定的重要方法之一。正常尿比重為1.015?1.025,尿少、比重高,提示腎功能正常，可能由于液體量攝入過少引起；尿少，而比重固定在1.010±0.003,呈等滲尿狀態(tài)，則提示腎實質嚴重損害，喪失濃縮與稀釋的功能。心血管手術后尿比重常隨尿量的改變而增減。高排尿期或多尿時，比重低。藥物對尿比重有較大影響，應用速尿后尿比重也較低。注射高滲性糖水，706代血漿等藥物，尿雖多也可使尿比重增高。尿量持續(xù)性減少或無尿且呈等滲狀態(tài),可基本確立有急性腎衰。.尿pH一般采用廣泛試紙測定尿pHo尿pH決定于腎小管分泌氫離子量的多少，受用藥與某些疾病的影響，一般能反映體內酸堿平衡的水平。正常尿pH呈弱酸性，平均為6.5左右。體外循環(huán)術后，一般呈弱酸性，pH為5?6,應用堿性藥物后可達正?；蚪咏?，隨著呼吸機的使用，持續(xù)2h后，pH可繼續(xù)上升，偶可達7?8,為輕度呼吸性堿中毒的表現(xiàn)。如pH值過高，應隨時檢查呼吸機有否過度換氣，同時，作血氣分析，以明確診斷，及時糾正。尿pH反映體內酸堿平衡。但在急性C02潴留突然解除后會出現(xiàn)“反常性”酸性尿；堿中毒合并脫水、缺鈉和低血容量會出現(xiàn)酸性尿；嚴重血鉀異常合并酸堿失衡時會產生“矛盾”尿，應予注意。（七）血生化監(jiān)護心血管手術后電解質的平衡對維持心臟的正常生理功能至關重要。術后常規(guī)抽血查電解質、紅細胞比積（HCT）2次/d,根據化驗結果及時補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂離子，防止因電解質紊亂引起心律失常和心功能不全，甚至心臟停搏。并根據HCT值指導輸全血和血漿，以維持正常血容量及血漿膠體滲透壓。HCT以維持在0.30?0.35為宜。三、手術后一般護理（一）呼吸道護理.氣管插管護理帶氣囊氣管插管是術后患者通氣、排痰與連接呼吸機輔助呼吸的唯一呼吸通氣道。術后氣管插管常規(guī)留置6?20h,在此期間患者的意愿不能用語言表達，因此，需精心護理,仔細觀察，正確處理，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管的護理，應注意以下幾點。（1）插管位置移動的預防：患者進入ICU后，常規(guī)檢查氣管插管固定是否適當，必要時重新調整固定，并將患者的頭部安放在舒適的位置，避免頭部大幅度擺動或頻繁的吞咽動作而引起喉、聲帶的損傷或插管脫出?；颊咭蛱弁椿驅Σ骞懿贿m出現(xiàn)躁動時，應給予適量的鎮(zhèn)靜劑。對需較長時間予呼吸機支持呼吸者，可選擇經鼻插管或行氣管切開，有利于提高患者對插管不適的耐受性。（2）氣囊的護理：根據插管氣囊容量的大小予適度充氣，以維持患者的輔助呼吸和氣道不漏氣。對于長期使用呼吸機的患者，最好使用帶低壓氣囊的氣管插管或套管。在呼吸機支持呼吸期間，應經常檢查有無氣囊漏氣，并及時吸除口腔、咽部與氣管內分泌物，防止分泌物進入氣管內引起呼吸道阻塞，缺氧，嚴重時可導致患者心跳驟停。

(3)吸除呼吸道分泌物：及時吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是術后呼吸道護理的重要內容。吸痰時，應注意：嚴格無菌操作，吸痰的同時囑患者咳嗽，使深部的分泌物排至氣管、支氣管內，便于吸凈。調整吸引負壓，避免負壓過大，損傷氣道黏膜。每次吸痰時間不宜過長，通常低于15s/次，以免加重缺氧。吸痰時，應嚴密觀察心電示波圖像,防止發(fā)生心律紊亂。.拔除氣管插管的護理根據拔管指征拔管時按以下步驟進行：先吸盡痰液，然后作肺部聽診與詢問患者的自我感覺，證實無分泌物存在,即吸除口咽部分泌物，再更換吸痰管，將其插入氣管內，放松氣囊，邊吸引，邊緩慢拔出,同時囑患者咳嗽，咳出殘留松氣囊，邊吸引，邊緩慢拔出,同時囑患者咳嗽，咳出殘留于小支氣管內的分泌物。隨后，鼻導管供氧，流量2?3L/min。調整合適體位，進行口腔護理、刷牙、漱口、洗臉。(二)胸管護理心血管手術后，常規(guī)放置心包及縱隔引流管，心包引流管在膈肌上對向心包切口，縱隔引流管置于胸骨后，其主要作用：①排出前縱隔與心腔內的滲血，預防縱隔感染、心包填塞或心包積血，以減輕發(fā)熱反應；②通過引流管觀察與記錄縱隔引流量與速度，有利于診斷術后活動性出血與決定二次開胸止血的時機。若術中損傷胸膜，則放置胸腔閉式引流管，以引出積血、積液，維持胸膜腔的正常生理功能，促進術后康復。術后早期，應定時擠壓胸管，觀察胸液量及性狀，當胸液量不少于200mL/h時，及時匯報醫(yī)生，警惕活動性出血的可能，若經積極處理仍無轉機則需再次開胸手術止血。若胸管引流量先多后突然減少,胸管通暢性差，排除引流管打折的因素，結合患者臨床表現(xiàn)有血壓下降、脈壓縮小、心率快、尿量少、末梢涼或或伴CVP高應考慮急性心包填塞的可能，一旦明確應及時手術解除。(三)尿管護理(1)留置導尿管一般在手術麻醉后置放。多采用帶氣囊尿管便于固定。送入膀胱后氣囊內注入滅菌生理鹽水8?lOmLo(2)導尿管與引流瓶連接后，不可受牽拉產生張力，以免壓迫膀胱壁造成糜爛出血。(3)如循環(huán)功能良好，突然發(fā)生無尿，應首先考慮有無導尿管或連接的管道阻塞，必要時更換導尿管。(4)留置導尿管一般與胸管一起拔除，留有胸管的患者，保留尿管不僅可及時觀察尿量，還可避免患者自行排尿時因胸管移動所引起的疼痛。(5)留置導尿管時，用洗必泰液清潔尿道口2次/d,并保持局部干燥，防止逆行感染。(6)拔尿管前先自尿管注入1%紅汞液10?20mL保留10?20min后拔出，可預防泌尿道感染，刺激自行排尿。(7)因并發(fā)癥需要長期留置導尿管的患者，超過5?7天以上，應定時用0.02%吠喃西林沖洗膀胱，定期作細菌、真菌培養(yǎng)，指導臨床用藥。(1)保留必需的靜脈輸液徑路，并相對固定每條通道輸入的液體與藥物的種類，這種方法可減少差錯，保證用藥安全，同時對預防輸液引起的并發(fā)癥也可起到良好的作用。(2)在每條徑路的輸液瓶或輸血、血漿的標簽上寫明所加入藥物的含量，尤其標明氯化鉀及血管活性藥，便于核對檢查，預防差錯事故的發(fā)生。(3)在輸液操作的各環(huán)節(jié)，嚴格無菌操作，避免輸液污染，靜脈置管部位每日作常規(guī)消毒，更換無菌貼膜，留置時間一般應V2周。(4)預防發(fā)生輸液外滲性損傷：高滲性藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、鉀、鈣等制劑應自深靜脈置管處輸入。術后早期上下肢溫差顯著，下肢溫度低，轉暖慢，血管痙攣時間長，靜脈回流緩慢，毛細血管靜脈壓增高，易發(fā)生周圍血管輸液外滲，故術后早期淺靜脈穿刺盡量選用上肢靜脈,并注意肢體保暖和適當抬高。（5）采用微電腦輸液泵、注射泵控制血管活性藥物的輸入，輸液過程中經常巡視，保證藥物按時按量輸入體內。（五）神志觀察和心理護理.神志觀察心臟手術患者通常在術后2?4h神志恢復清醒。對全麻未清醒者應每30min觀察、記錄1次，并注意瞳孔的變化。對于清醒者，要注意四肢活動情況，觀察有無偏癱表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，以便及早發(fā)現(xiàn)影響神志變化的原因，盡早作出對癥處理。.心理護理術后患者身上有多根檢查治療導管、導線，活動受限,氣管插管時不能說話，儀器的嘈雜聲，切口的疼痛，晚間的光亮等，均可導致患者精神緊張、恐懼不安、甚至精神行為異常。因此，患者清醒后，護理人員應經常與患者交流，觀察患者各種手勢的表達動作及需求，做好治療護理前的解釋工作，注意語言溫和，態(tài)度和藹，解除患者的陌生感和恐懼感，滿足心理需要，增強護患感情，使患者主動配合治療、護理工作，早日康復。（六）皮膚護理留置胸管時，為便于引流，心血管術后常取半臥位；拔除胸管后，根據患者需要，保持臥位舒適，床單清潔，每日更換床單，檢查皮膚完好情況，特別是對尾做部、肩胛部等受壓部位皮膚的檢查，并做好記錄，預防褥瘡發(fā)生。長海醫(yī)院ICU內均采用噴氣式氣墊床，保持了床單位的干燥、平整，大大降低了褥瘡的發(fā)生率。（七）飲食護理在氣管插管拔除4?6h后可少許飲水，若無嗆咳且腸蠕動恢復好，則可進食半流質，以后根據患者口味，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，少量多餐，滿足患者術后恢復的營養(yǎng)需要，并注意飲食衛(wèi)生，防上腹瀉引起電解質紊亂。臥床期間指導患者進行富含纖維素食物，預防便秘發(fā)生，3天不排便給予潤腸藥物或開塞露通便。對拔除胸管和尿管者，應鼓勵早日下床活動，以利胃腸功能的恢復。四、心瓣膜置換術后的抗凝護理血栓栓塞為人造心臟瓣膜置換術后的嚴重并發(fā)癥。當血液與非正常的心血管內膜或非生理性的人工瓣膜材料表面接觸，啟動凝血反應，導致纖維蛋白網與血小板凝塊的形成。因此，不論置換機械瓣膜或生物瓣膜，術后均需抗凝治療。機械瓣應終生抗凝，生物瓣一般抗凝6個月。目前臨床上常用的口服抗凝藥物為香豆素衍生物，有新抗凝和華法令等?？诜鼓巹┝康恼{整，主要在術后早期開始抗凝后1?2周內，一般3?5天抽血查凝血酶原時間，維持在正常對照的1.5?2倍，低于或超過該范圍，易發(fā)生栓塞或出血，可酌情加或減維持量的1/4?1/8,注意分藥準確，在調整后3天復查凝血酶原時間。對于應用抗凝藥的患者，應指導其合理飲食，避免大量食用含維生素K多的深綠色葉菜，影響抗凝效果，服藥期間，出現(xiàn)牙齦出血、皮下淤斑、血尿、黑便、月經量增多，應及時就診，查找原因，結合凝血酶原時間調整抗凝劑量。五、心瓣膜置換術后的出院健康指導心瓣膜置換術后患者良好的自我保健對于保證手術效果，延長術后生存期和提高術后生存質量至關重要。為此,在術后康復期，應對患者加強衛(wèi)生宣教，使患者掌握自我保健常識。(2)心電圖檢查：主要觀察有無心律失常、心肌勞損和肥厚表現(xiàn)。(3)心臟超聲檢查：可對心臟大小、心內畸形情況、大血管粗細、瓣膜病變類型及程度以及心功能提供較可靠和有用的數(shù)據。(4)肺功能測定：重點了解肺通氣功能。(5)測身長、體重：為計算體表面積及體外循環(huán)灌注流量和測定術后心排出量提供數(shù)據。(6)周圍靜脈壓的測定：了解心室功能及有無三尖瓣返流。(7)心導管檢查和心血管造影：對復雜先心、疑有三尖瓣器質性病變和肺動脈高壓者，作右心導管檢查和(或)造影；對主動脈或其瓣膜有病變者，做逆行主動脈造影；對年齡較大(一般50歲以上)、疑有冠狀血管病變者，應做冠狀動脈造影。(8)磁共振：主要適用于對主動脈病變的檢查。(9)心臟電生理檢查：適用于因心律失常(如房顫、預激綜合征等)行外科手術治療者，主要了解竇房結的功能和異常傳導徑路的部位等。(二)術前護理.心理護理心血管疾病大多病程較長，患者長期受疾病折磨及家庭、社會、經濟等因素的困擾，會產生不同的心理反應，如焦慮、恐懼、緊張等，特別是面臨重大的手術，存在著希望手術成功，又擔心手術失敗的雙重矛盾心理。因此，術前必須詳細了解患者的心理狀態(tài)與需求，并做好術前指導，為術后做好與患者氣管插管時的交流工作，教會患者理解和使用規(guī)范手勢語。.一般護理(1)減少和避免誘發(fā)因素：情緒激動、精神緊張、氣候寒冷、環(huán)境刺激、飲食不當?shù)?，應告誡患者盡量避免。(2)休息：適當休息可減輕心臟負荷，減輕肺充血及淤血，降低各器官對血流量的需求。(3)營養(yǎng)準備：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，對于全身情況較差的患者，必要時給予要素飲食。術前一般不予低鈉飲食，以改善胃納和防止低鈉血癥。(4)吸氧：對心肺功能較差者可給予低流量(2?3L/niin)吸氧lh,3次/d,以利于改善患者各器官的慢性缺氧情況。(5)護理觀察：定時測量記錄患者的生命體征，做好患者的各項治療工作，如給予強心、利尿劑，激素類藥等。熟悉各藥物的藥理作用，防止發(fā)生各類不良用藥反應。.監(jiān)護室環(huán)境要求與物品準備（1）環(huán)境：監(jiān)護室最好鄰近手術室，設在護士辦公室旁，呈半弧形為佳，其大小根據病床數(shù)、病種及手術數(shù)而定，每間以4張床為宜，過多易相互干擾，影響患者休息；先進的監(jiān)護室應配有空調，保持室溫在20C?25C,濕度為70%,有空氣凈化裝置；設置1或2個隔離室，門口備有消毒洗手盆，嚴格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)；配有藥物準備室、儀器儲藏室、污物處理室、血氣分析及血生化檢驗室等。手術照明采用移動式照明燈，普通照明燈應方便醫(yī)護人員工作又不因為光亮刺激而影響患者休息。（2）設備：近十年監(jiān)護設備發(fā)展與更新迅速，大大提高了工作效率與監(jiān)護水平。監(jiān)護室應配備電腦多功能生理監(jiān)護儀，可以同時監(jiān)測心電、有創(chuàng)或無創(chuàng)循環(huán)壓力、指脈血氧飽和度、體溫、呼出氣二氧化碳濃度等，還應配備除顫儀、心臟起搏器、簡易麻醉機、微電腦注射泵及輸液泵、超聲霧化器、高壓空氣和負壓吸引及二套供氧裝置、血氣分析儀及電解質測定儀等，以便隨時可進行搶救及動態(tài)監(jiān)測患者的病情變化。（3）藥品：監(jiān)護室應備一輛搶救車，備齊各系統(tǒng)急救藥品，便于迅速用藥，不致延誤搶救時機。搶救車后備一胸外按壓板。該搶救車定人管理，經常檢查藥品短缺數(shù)量，及時補充。（4）人員：由于監(jiān)護室工作的復雜性，工作質量要求較高，護士進入監(jiān)護室工作前，應先進行培訓，重點熟悉心血管的解剖，心血管病的病理和病理生理，手術前后的護理及各種緊急情況的診斷和急救配合，了解各監(jiān)護、治療儀器的使用及保養(yǎng)。人員培訓后，保持較長時間的相對固定，便于積累經驗，提高護理技術與護理質量，總結出適合本單位的監(jiān)護室管理與工作程序。二、手術后監(jiān)護心血管手術的創(chuàng)傷大，影響心、肺、腎、肝、腦等主要器官的生理功能，特別是那些病變復雜和心功能減退明顯的患者，由于創(chuàng)傷、麻醉和體外循環(huán)的影響，具有更大的危險性，術后病情嚴重，并發(fā)癥多，變化迅速，必須在ICU嚴密監(jiān)護和治療，方可最大限度地預防和減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高手術效果。（一）心電監(jiān)護心血管術后早期，心率、心律異常甚為常見，因此，患者進入ICU即24?48h連續(xù)心電監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定后改為間歇性監(jiān)測與記錄。理想的心率應保持在80-100次/min,成人超過160次/min或低于60次/min則可能影響心排量,應予糾正。心率增快的常見原因：術后發(fā)熱、血容量不足或出血、低血鉀、心功能不全、心包填塞、缺氧、切口疼痛等。心率減慢的常見原因：手術創(chuàng)傷、結性心律、高血鉀、房室傳導阻滯、洋地黃、抗心律失常等藥物作用。除密切觀察心率變化外，還需密切觀察心律的變化，常見的心律紊亂有室早和室速等，要嚴加監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和處理，可通過使用藥物或起搏器等維持合適的心率、心律。對于冠狀動脈搭橋的患者，須特別重視ST段和T波的變化，定時描記12導聯(lián)心電圖，以便了解有無心肌缺血的表現(xiàn)及其動態(tài)變化。（二）循環(huán)壓力監(jiān)護.血壓監(jiān)護血壓的波動主要受血容量、心搏出量、外周阻力三個因素的調節(jié)。術后6?8h,血壓波動較大，8h后，除非有明顯的出血，低血壓一般與心功能或呼吸功能不全有關。術后一般要求血壓達到術前的90%,或收縮壓高于12kPa。術后早期應每5?15min測血壓1次，以后視病情逐漸延長測量時間至每2?4h一次。最好選用無創(chuàng)自動測壓儀自動定時測定，或采用梯動脈直接監(jiān)測法連續(xù)測定。監(jiān)測過程中，根據血壓值及時調整血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等）的使用濃度。.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護CVP主要反映右房壓力、心臟前負荷、血容量和靜脈張力，其正常值為0.59?1.18kPa。體外循環(huán)停止后CVP變化較大，排除技術性原因，CVP降低可能為血容量不足或擴血管藥物用量過多；CVP升高可能是心包填塞、有心或全心功能不全、縮血管藥物應用過多等。因此，術后24h內常規(guī)測量、記錄CVP1次/h,以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及早作出對癥處理。.左房壓或肺毛細血管楔壓監(jiān)護左房測壓管于術中從右上肺靜脈根部、房間溝切口或上腔靜脈與升主動脈之間的左房壁插入，深度為2?3cm,左房測壓主要了解左室充盈壓，反映左室順應性與左心室舒張容量，從而有助于對血容量及左心功能評估。肺毛細血管楔壓常采用頸內靜脈穿刺技術置放Swan-Ganz導管進行測定，同時可測得右房壓、右室壓、肺動脈壓，通過熱稀釋法可測定心排出量，此外，還可以抽取混合靜脈血樣計算肺內血液分流量。正常左房壓為0.53?1.6kPa,肺毛細血管楔壓為0.67?2kPa。左房壓高于2.67kPa,常表示心功能不全，而低于1.07~1.6kPa則常表示血容量不足。大部分術前增高的左房壓或肺毛細血管壓，在術后早期即可降至正?；蚪咏?，但也有少數(shù)在術后短期內仍高于正常，需經過一段時間后才逐漸降至正常。在監(jiān)測過程中，測壓管各接頭處應嚴格無菌，測壓間隙以肝素稀釋液緩慢沖洗，防止阻塞。拔管前后嚴密觀察生命體征變化。特別是左房測壓管拔出后，要嚴密觀察有無心臟活動性出血。（三）呼吸監(jiān)護心血管術后一般經口或鼻插管接呼吸機支持呼吸4?24h,根據患者情況設置呼吸機各參數(shù)支持呼吸，呼吸機使用過程中監(jiān)測內容包括：呼吸頻率、潮氣量、氧濃度、氣道壓力、呼吸比、指脈血氧飽和度、呼氣末CO分壓等，30?60niin記錄1次。在呼