新生兒重癥監(jiān)護

危重新生兒監(jiān)護

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一、概況1、什么是新生兒重癥監(jiān)護？

對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理，復雜的外科處理，連續(xù)的呼吸支持或其他加強干預。2、新生兒重癥監(jiān)護的發(fā)展

⑴新生兒工作者憑興趣愛好自我培訓，研究和改進設備、方法。⑵從學術上證明某些新生兒重癥監(jiān)護方法和措施的確切價值，然后再用于臨床服務機構為社會服務。⑶有病新生兒存活能力提高，促進早期圍產服務網(wǎng)的發(fā)展。⑷新生兒重癥監(jiān)護病房的建立。

新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!二、新生兒重癥監(jiān)護室（neonatalintensivecareunitNICU）建立后有什么好處？新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!NICU建立后香港瑪麗醫(yī)院出生新生兒存活率的提高出生體重建立NICU之前建立NICU之后存活提高百分率

（KG）死亡率（‰）死亡率（‰）（%）小于1KGHK82665620.6MC88169621.21—1.5KGHK79710886.5MC36621640.9總計HK80534057.8MC58739223.2MC：北美新生兒機構HK：香港建立NICU之前：1975-1980；建立NICU之后：1981-1986。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!結論

重癥監(jiān)護盡管價格昂貴，但這種新生兒服務已經(jīng)顯示對極低出生體重兒很有效。為了使每個新生兒生后即能得到最合適的治療，建立NICU是必須。然而對于超極低體重兒（ELBW，小于1000克），重癥監(jiān)護的倫理和經(jīng)濟方面的爭論還沒結果。

新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!1.1基礎設備科室必備儀器型號各一的喉鏡、測氧儀、血糖儀、經(jīng)皮測膽儀、床邊攝片機、轉運暖箱、轉運搶救設備實驗室:電解質、血糖測定、血氣分析24小時服務生物化學、血液學、微生物學提出供小新生兒需要的微量法服務。臨床支持服務：NICU有效運行，重要的支持服務應組織起來。如水、電、儀器檢修、病人用物的保證等。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!1.3每個搶救床位的基本設備

暖箱或輻射式加熱床多功能監(jiān)護儀（T、RR、HR、SaO2、CO2監(jiān)測）輸液泵吸引器復蘇囊生命島電源插座:10-12個管道：氧氣源2個，空氣源2個，負壓吸引器2-3個

新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!1.4NICU病室環(huán)境要求吸引器：負壓氣源也由中心站供給，每張監(jiān)護床２個。電插座：在停電時應另有緊急供電設備，以保證生命支持儀器仍能繼續(xù)工作。每張監(jiān)護床需要１０－1２個電插座。

聲音：要經(jīng)常檢測室內噪音，其強度不應超過７５分貝。環(huán)境控制：室內溫度可自行調節(jié)，相對濕度保持在40-60%之間。疏散計劃：必需制定發(fā)生意外時的疏散計劃。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!2、在職人員的培訓

證書：護士中至少有2/3對護理新生兒有經(jīng)驗，其中一部分護士拿到重癥嬰兒監(jiān)護證書。技術培訓

經(jīng)口氣管插管胃腸外營養(yǎng)心肺復蘇淺動脈穿刺呼吸機的應用中心靜脈置管氧療換血術胸部物理治療危重病兒轉運技術各種監(jiān)護儀的應用及數(shù)據(jù)評價產房窒息兒的復蘇素質教育與護理人員心理支持特別強調全心全意為病人服務的團隊精神。心理支持：新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!四、NICU收治對象

1、需要進行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰竭、需要氧療、氣管插管、呼吸機治療者。2、重癥休克3、反復驚厥4、重度窒息5、極低出生體重兒6、某些外科手術前后，如先天性心臟病、膈疝、食道氣管瘺等7、其他：如多器官功能衰竭、換血者、嚴重心律紊亂、重癥敗血癥等。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!入院處理入院前準備：預熱暖箱,檢查搶救單元各種設備。入院時的措施：需要緊急處理者立即搶救，后更衣。

入住NICU病兒常規(guī)給予以下基礎監(jiān)護措施。心電監(jiān)護保持氣道通暢，吸氧。插胃管抽出胃內容物抽血查電解質、血肌酐、尿素氮、和血氣分析建立靜脈通路記錄大小便量新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!床位選擇環(huán)境安靜置輻射臺護理人員易于巡視避開有礙于觀察的有色光源新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!3、系統(tǒng)監(jiān)護--呼吸監(jiān)護使用注意點：A阻抗法只能測呼吸動作，不能測肺的通氣功能，在有氣道梗阻已影響氣體交換而嬰兒仍有呼吸動作時，仍可產生信號。B新生兒呼吸特點：腹式呼吸為主，可能不規(guī)則。C正確區(qū)分呼吸暫停和周期性呼吸D呼吸正常范圍：30-50次/分，呼吸與脈搏之比為1：3。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!4、常規(guī)基礎護理及病情觀察

保持安靜體溫維持在正常范圍維持患兒適當?shù)捏w位保持呼吸道通暢保證完成當日攝入量，保持液體24小時勻速進入。維持各種引流管道通暢堅持無菌操作密切觀察病情變化新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!6、做好記錄客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化。誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!七、重癥監(jiān)護過程中最容易忽視問題1、物理環(huán)境不利對危重兒影響2、醫(yī)療環(huán)境對危重兒影響新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!物理環(huán)境對危重兒影響3、體位影響俯臥位：睡眠延長、哭吵減少，胃食道返流減少。懷抱體位：哭減少，睡眠增加。側臥或仰臥位，但上肢或下肢貼于軀干部較之無任何處理的疼痛，新生兒心率下降，哭吵時間縮短，妨礙睡眠時間減少。

新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!危重病兒護理成功既在于新知識的應用，也在于護理細節(jié)的真正把握！細節(jié)做好了，危重病兒的監(jiān)護才真正做好了！新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!NICU建立后國外資料結果

未建立NICU時，VLBW后遺癥發(fā)生率高達70%;建立NICU后，目前VLBW患兒存活者中明顯后遺癥發(fā)生率已降至10%以下新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!三、計劃建立一個新生兒重癥監(jiān)護病房時，應考慮哪些問題？

1、基礎設施和設備2、醫(yī)護人員的在職培訓3、網(wǎng)絡的建立新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!1.2NICU病室分區(qū)①監(jiān)護區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。②隔離區(qū)：隔離室應放在有負壓換氣的房間內，③探視室：父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來訪之用。④支持服務區(qū)：物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會議室等。物品存放分為三級：

一級，中央供給倉庫；二級，鄰近治療區(qū)，供給日常用品、尿布奶粉、床褥和各種表格；三級，病兒床邊經(jīng)常準備的東西。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!1.4NICU病室環(huán)境要求光線：亮度都應達到100支燭光，可調節(jié)亮度。窗戶：無窗戶的墻對工作人員有抑制作用，窗外風景秀麗，環(huán)境怡人。內墻：白色和淺灰色可減少工作人員錯覺，治療區(qū)都刷成這種顏色比較好。氧氣和壓縮空氣插座：氣源中心站供給，當壓力降低時可發(fā)出報警。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!疏散計劃

此計劃應包括：A由誰下令疏散及其目的地B由誰分配責任。C各種醫(yī)護人員的責任D需要的設備。

疏散的途徑應張貼在醒目的地方，疏散方針及途徑都每年檢查，并應定期進行疏散演習。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!3網(wǎng)絡的建立目前城市急救以120為主要呼叫方式，以救護車轉運為主，未形成一種特定的雙向聯(lián)絡機構，因而從轉運的數(shù)量、質量、安全性方面均存在不穩(wěn)定因素。網(wǎng)絡的建立，新生兒轉運開展對醫(yī)院對病兒做到了“三贏”。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!五、危重兒監(jiān)護

1、入院處理2、床位選擇3、心電監(jiān)護4、常規(guī)基礎護理及病情觀察5、搶救病兒醫(yī)護配合6、做好記錄新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!

入院處理不需要作緊急搶救的，做好護理體檢并記錄。內容：A病兒意識、神志、反應、肢體活動度、哭聲。B生命體征：T、R、HR、BP、Wt、瞳孔對光反射、各種原始反射。C觀察周圍循環(huán)：皮膚色澤、有無產傷、頭顱有無血腫。D檢查靜脈通路：各種管道是否通暢，引流液量及顏色。E掌握用藥情況。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!3、系統(tǒng)監(jiān)護--心臟監(jiān)護：使用注意點：A必須開啟報警開關。B使用時，將音響訊號的音量調節(jié)至使護士能清晰聽到。有經(jīng)驗的護士可以早在發(fā)生警報之前辨別心率增快、減慢或不齊及時處理。C電極放置24-48小時后，導電膏水分蒸發(fā)干燥時，易出現(xiàn)偽差或信號不能引出，應及時更換。重新粘貼時，應更換部位，避免長時間粘貼引起皮膚損傷。D監(jiān)護儀必須接地線。E熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變，不能作為分析心電圖用。F新生兒心率正常值范圍90-180次/分，一般為110-140次/分。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

3、系統(tǒng)監(jiān)護--血壓監(jiān)護分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般用無創(chuàng)法。在周圍灌注良好時，兩種方法所測數(shù)值相近，但當周圍灌注不足時，則應采用直接法壓法測量。有創(chuàng)測壓時注意：A測壓過程中需要用輸液泵或加壓向動脈內輸入生理鹽水肝素液（1u/ml），速度為1-3ml/hr，以保持導管通暢，并應在必要時（如抽血后）加快速度沖洗。B壓力傳感器應置于心臟水平。C測壓開始前先校正零點。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!3、系統(tǒng)監(jiān)護--脈搏血氧飽和度監(jiān)護

使用注意點：A由于氧離曲線特點，在曲線平坦段PaO2有明顯變化時，SaO2變化卻很小，因而不適用于高氧血癥的監(jiān)護。足月新生兒SaO2維持在85-95%為宜。早產兒以85-90%為宜。B黃疸、皮膚色素等影響測定，使測值偏低。C局部動脈受壓，影響測定；周圍灌注不良時，如低體溫、血壓過低、應用大劑量縮血管藥時，測值偏低。D一氧化碳血紅蛋白；周圍有強光，新生兒光療時均可干擾測定值。E當胎兒血紅蛋白大于50%時，儀器顯示SaO2值常大于95%，在新生兒，尤其是早產兒應引起注意。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!

3、系統(tǒng)監(jiān)護-體溫監(jiān)護

應同時監(jiān)測皮-肛溫。溫度相差1.5℃以上，說明環(huán)境溫度過低，機體增加代謝產熱，或患兒處于休克早期。體溫監(jiān)測時，傳感器貼于腹部皮膚，調節(jié)至所需皮膚溫度（新生兒腹部皮膚溫度在36.5-37℃時，機體耗氧量最小）。新生兒重癥監(jiān)護共37頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!5、搶救病兒醫(yī)護配合

醫(yī)師護士甲護士乙

判斷呼吸、心率—呼救暢通呼吸道口杯狀上氧取復蘇囊復蘇囊加壓給氧吸痰評價心率胸外心臟按壓藥物、氣管插管用物準備氣管插管