農(nóng)村醫(yī)療合作制度的歷史變遷

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(yī)療和勞保醫(yī)療并列，被視為覆蓋我國城鄉(xiāng)不同目標(biāo)人群的三大醫(yī)療保障制度體系,或者說是我國醫(yī)療保障制度的三大支柱。通過建立各種層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu),并且積極開展合作醫(yī)療,我國被世界銀行認(rèn)為是促進(jìn)了"中國衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加",被冠以成功的"衛(wèi)生革命".與此同時，合作醫(yī)療(制度)與合作社的保健站(機構(gòu))和龐大的赤腳醫(yī)生隊伍(人員)一起,被稱為解決我國廣大農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的三大法寶。在過去的數(shù)十年間，正是這三大法寶使得農(nóng)村人口在收入普遍較低的情況下得以用較低的花費獲得衛(wèi)生防疫和流行病防治方面的全面服務(wù)，有效地減少了農(nóng)民因小病不治而喪失健康和勞動能力的情況,對提高廣大農(nóng)民群眾的健康與生活水平,避免出現(xiàn)社會震蕩發(fā)揮了重大作用.到20世紀(jì)80年代以后,伴隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革,集體經(jīng)濟(jì)的形式發(fā)生了改變,不少地區(qū)集體公共積累明顯減少,從而使公益金相聯(lián)系的各項事業(yè)受到削弱,于是我國農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了解體、停辦的趨勢.到1980年,全國仍有大約68.8%的村有合作醫(yī)療,到了1986年時則下降到了5.5%。直至90年代初期,全國僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū).20世紀(jì)90年代以后,隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型,我國傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療合作體系開始向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度市場逐漸代替，隨著競爭和效率意識日益增強,農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織解體,農(nóng)民家庭又重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)便開始從以前為工業(yè)化提供積累資金的階段轉(zhuǎn)入現(xiàn)在分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展份額的階段.這一切不僅使得農(nóng)民能夠從事農(nóng)業(yè)及非農(nóng)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè),相對改變了農(nóng)民就業(yè)和消費選擇的自由,并且還有力地促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展和農(nóng)民收入的提高.使得我國農(nóng)村基本成功地擺脫了絕對貧困,"一根針","一把藥"的傳統(tǒng)合作醫(yī)療水平已經(jīng)不能滿足富裕起來的農(nóng)民的客觀需求.然而,經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)不平衡也使各經(jīng)濟(jì)地帶的農(nóng)民收入相差甚大,差距不僅僅存在于區(qū)域之間,還存在于同一區(qū)域之間的不同位置.因此,不同收入水平的農(nóng)民對醫(yī)療的需求又存在著差異.從1991年起,我國農(nóng)村社會養(yǎng)老保險先后開始進(jìn)入試點.在城市,1989年起，開始通過試點對傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保險制度,進(jìn)行改革,逐步探索與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的，統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的全新醫(yī)療保險制度.經(jīng)濟(jì)改革后,農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的消失與合作醫(yī)療制度的衰落和解體,倒致自費醫(yī)療制度又一次成為占農(nóng)村主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度,這使得相當(dāng)規(guī)模的農(nóng)民失去社會或社區(qū)提供的集體醫(yī)療保障.據(jù)1998年衛(wèi)生部《第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果初步報告》顯示,農(nóng)村居民自費醫(yī)療比例居然達(dá)到了87.44%.而醫(yī)療機構(gòu)的市場化經(jīng)營和醫(yī)藥價格的大幅度上升使得醫(yī)療費急劇上漲,其增長幅度超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度，1985年到1993年,農(nóng)民生病因無錢就診的比例由4%上升到7%,需住院治療而因無錢造成未住院治療的比例由13.4%上升到24.5%.如此下去,既會給農(nóng)民的身健康帶來損害,也會使農(nóng)民脫貧致富更加困難，更會造成一系列社會問題.據(jù)統(tǒng)計,農(nóng)村中因病致貧返貧的農(nóng)戶已經(jīng)占貧困戶總數(shù)的30%～40%.受政府資金投入不足及農(nóng)村預(yù)防保健機構(gòu)服務(wù)能力的限制,農(nóng)村公共衛(wèi)生預(yù)防保健服務(wù)也十分薄弱.衛(wèi)生預(yù)防保健服務(wù)屬公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品,供給利用在一定程度上取決于政府的資金投入.目前國家對縣級預(yù)防保健機構(gòu)的撥款只占其所需資金的1/3左右,大部分款項來自其自身業(yè)務(wù)收入.這使得防疫站,保健站等機構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展,忽視婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù).雖然農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的市場化運作(如承包制,私有化)和鼓勵社會化辦醫(yī)(如開辦個體診所),為方便農(nóng)民群眾就醫(yī)看病,緩解就醫(yī)矛盾起了重要作用,但也使各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生從原來的合作關(guān)系變成了如今的競爭關(guān)系,造成為追求自身利益的最大化濫用處方權(quán)從而誘導(dǎo)患者過度消費藥品的現(xiàn)象.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健市場出現(xiàn)了一些令人擔(dān)憂的情況:由于缺乏強有力的衛(wèi)生行政管理,造成許多缺乏行醫(yī)資格的庸醫(yī)流入社會,游醫(yī)甚至"神醫(yī)",進(jìn)藥渠道混亂不堪,假冒偽劣藥品肆虐;最終使縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院門診量下降,設(shè)備使用率低,特別是縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生院人才大量外流,而非本行業(yè)人員膨脹;衛(wèi)生醫(yī)療資源在市場配置中更多地傾向了城市,造成有些地區(qū)農(nóng)村再度出現(xiàn)缺醫(yī)少藥的局面.進(jìn)入90年代以來,在中央政府財政的幫持下,地方政府認(rèn)真總結(jié)合失敗的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系,為盡快恢復(fù)與重建合作醫(yī)療,進(jìn)行了艱難的探索和辯論.1997年1月,中共中央,國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,明確提出了"積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度"的任務(wù),并強調(diào)"舉辦合作醫(yī)療,要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下,堅持民辦公助和自愿參加的原則.籌資以個人投入為主,集體扶持,政府適當(dāng)支持.""要因地制宜地確定合作方式,籌資標(biāo)準(zhǔn),報銷比例,逐步提高保障水平.""要加強醫(yī)療的科學(xué)管理和民主監(jiān)督,使農(nóng)民真正受益.力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度,并逐步提高社會化程度,有條件的地方可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡".為貫徹上述政府決定,衛(wèi)生部等多個部門于1997年3月向國務(wù)院提交了《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》,并最終得到國務(wù)院批復(fù).在此之后,不少農(nóng)村地區(qū)紛紛根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平,醫(yī)療衛(wèi)生條件和群眾意愿,因地制宜地辦起合作醫(yī)療,合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化以及對貧困地區(qū)貧困人群的衛(wèi)生扶貧等多種形式的集資醫(yī)療保障制度和體系.合作醫(yī)療制度在所有出現(xiàn)過的多種類型農(nóng)村合作醫(yī)療保障形式之中是最主要的一種類型.這種類型又可分為幾類:一，按照管理形式劃分,農(nóng)村合作醫(yī)療可分為鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管,鄉(xiāng)村聯(lián)辦,村辦鄉(xiāng)管,村辦村管四種,一般提倡鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管,主要因為其突破了傳統(tǒng)合作醫(yī)療以村為單位的單一形式;二，按合作形式劃分,有合醫(yī)合藥,合醫(yī)不合藥,合藥不合醫(yī)三種,其中以合醫(yī)合藥為主,這是因為其突破了傳統(tǒng)的"合醫(yī)合防不合藥"模式;三，按補償形式劃分,有保小不保大,保大不保小,保小又保大三種,其中以保大不保小,即"大病住院合作醫(yī)療"較為出眾,并有向合作醫(yī)療保險轉(zhuǎn)化的趨勢;四，依據(jù)集資所得用途劃分,有資助鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu),直接補貼患病人群,對醫(yī)療服務(wù)的供求雙方均給予補貼等三種形成.各地一般都會成立縣鄉(xiāng)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會,以及管理合作醫(yī)療基金.而籌資方式則以個人投入為主,集體扶持,政府適當(dāng)引導(dǎo)支持為輔,許多省份還建立了初級衛(wèi)生保健專項及相關(guān)資金,按一定人均標(biāo)準(zhǔn)下?lián)芸h鄉(xiāng)作為合作醫(yī)療引導(dǎo)資金.而村集體從公益金和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)利稅中抽取一定比例的資金納入到合作醫(yī)療基金之中.農(nóng)村居民個人籌資額度一般被控制在當(dāng)年農(nóng)民人均純收入的1%～3%.在這一階段發(fā)展過程中,合作醫(yī)療重點解決了農(nóng)村居民因病致貧等問題,這與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療主要解決缺醫(yī)少藥問題有所不同.這期間合作醫(yī)療制度主要集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的沿海省市,到了1997年11月止,廣州,東莞等地的覆蓋率達(dá)到了30%,深圳,佛山超過了70%.然而在廣大的中西部地區(qū)尤其是貧困欠發(fā)達(dá)地區(qū),農(nóng)村合作醫(yī)療停頓之后再恢復(fù)起來比較困難,最終其覆蓋率在3.24%以下.即便是在恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度"高潮"時期的1997年,合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%,而農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6%.到了1998年,城市居民自費醫(yī)療的比重為44.13%,而農(nóng)村居民自費醫(yī)療的比重則高達(dá)87.44%.這說明除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)以外,農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒有像期望的那樣恢復(fù)和重建起來,國家恢復(fù)和重建合作醫(yī)療的努力并沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo).隨后出現(xiàn)了合作醫(yī)療保險制度.一般認(rèn)為,它是合作醫(yī)療與醫(yī)療保險相結(jié)合的新興類型,它的特點是在合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上,融進(jìn)保險的某些原理和管理方法,在政府組織引導(dǎo),農(nóng)村居民參保,集體扶持,財政資助下存在,它是以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度.它也是一種較高層次的醫(yī)療保障制度,在一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的農(nóng)村已經(jīng)逐步建立.如上海市從90年代中期開始,以區(qū)為單位建立了"大病風(fēng)險基金",把"大病"確定為住院治療的疾病,采取商業(yè)保險形式來運作,實行了農(nóng)民住院醫(yī)療保險制度.江蘇省昆山市在改革傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度中邁出一大步,該市全面推行大額費用合作醫(yī)療保險制度,調(diào)整并建立了鎮(zhèn)級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險基金和市級醫(yī)療補助專項基金,較大幅度地提高了農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障水平.其建立的"家庭儲戶+住院風(fēng)險統(tǒng)籌+大病救助+預(yù)防保健基金"的"四合一"模式也很有代表性.90年代中期以后,發(fā)展衍生出了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化制度.在某些發(fā)達(dá)的,城市化的農(nóng)村已經(jīng)開始把醫(yī)療保障辦法納入城鄉(xiāng)一體化中發(fā)展,即農(nóng)民的健康保障辦法向城市職工基本醫(yī)療保險過渡甚至將兩者合一.例如:1996年,廣東順德市將"農(nóng)業(yè)戶口"人群住院保險納入全市的社會保障體系中,這對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外來工來說真是喜