骨與關(guān)節(jié)感染性疾病課件

第五章骨關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎是病變涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，病變常見于長管狀骨，依序好發(fā)于脛骨、股骨、肱骨及橈骨等1.急、慢性骨髓炎[病因病理]

病菌進入骨髓的途徑可為：1.血行感染：最常見2.附近軟組織或關(guān)節(jié)的化膿性感染直接蔓延至骨髓3.感染隨外傷由外界進入骨髓

骨髓炎好發(fā)于干骺端。細菌在此繁殖后，形成局部膿腫。若細菌毒力小或機體的敏感性不高骨膿腫可局限化形成慢性骨膿腫。但病灶一般繼續(xù)蔓延發(fā)展波及整個骨干。其蔓延途徑有二：1.骨膿腫向外擴展，突破干骺端皮質(zhì)，掀起骨膜，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下膿腫可擴展至整個骨干。嬰幼兒骨骺與干骺血管相交通兒童骨骺與干骺血管不相連成人骨骺與干骺血管相連[臨床表現(xiàn)]

急性起病有高熱、寒戰(zhàn)，以至昏迷等全身性毒血癥狀，局部可有紅、腫、痛、熱等炎癥表現(xiàn)，白細胞計數(shù)治療不及時或不徹底轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。其特征為排膿屢管經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在。慢性化膿性骨髓炎一般無明顯的全身癥狀，但病骨局部的腫脹、酸痛、膿腫或竇道形成可以較為明顯。

[影像學(xué)表現(xiàn)]

軟組織腫脹：

7～10天內(nèi)X線檢查無骨質(zhì)改變，可見到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失骨質(zhì)破壞：兩周左右，即可見到骨質(zhì)的早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)

治療前治療3月后2、慢性骨膿腫：

X線表現(xiàn)：邊緣整齊的圓形或卵圓形透光區(qū)透光區(qū)反應(yīng)性骨質(zhì)硬化3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎）

發(fā)病常與外傷有關(guān)，挫傷后骨膜下出血是發(fā)病的重要因素。多發(fā)生于抵抗力較強的青年人，好發(fā)于長骨骨干如脛骨、腓骨、尺骨和跖骨等處。病人一般無全身癥狀，僅見局部軟組織腫脹、疼痛，夜間加重，有時可見皮下靜脈曲張。癥狀反復(fù)發(fā)作為其特征。X線表現(xiàn)：骨皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或消失，廣泛性骨質(zhì)硬化，密度增高無骨膜反應(yīng)，無死骨病理：關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞和晚期的增生修復(fù)早期（2~3天）關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥反應(yīng)，滑膜明顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關(guān)節(jié)積液中期（兩周左右）關(guān)節(jié)軟骨可嚴(yán)重破壞，并累及軟骨下骨性關(guān)節(jié)面，引起骨骺或骨端的骨質(zhì)壞死晚期關(guān)節(jié)骨性強直化膿性膝關(guān)節(jié)炎。進展期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊顯著腫脹，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化增白化膿性膝關(guān)節(jié)炎。修復(fù)期表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性強直，屈曲畸形5、脊柱化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)：有骨質(zhì)破壞伴有骨質(zhì)增生和硬化現(xiàn)象，最終以增生為主和脊椎附件發(fā)病率高是化膿性脊椎炎的特征

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

[病因病理]

骨關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核。多見于兒童及青年時期。結(jié)核桿菌經(jīng)血行至骨或關(guān)節(jié)，易停留于血管豐富的松質(zhì)骨內(nèi)，如椎體、四肢長骨的骨骺與干骺端，以及負重大、活動多的關(guān)節(jié)滑膜。其中以脊柱最好發(fā)，其次為髖、膝、肘及掌指骨，長管狀骨及扁骨少見。病變進展緩慢，常以月計，偶以年計。X線征象遲于臨床表現(xiàn)。[臨床表現(xiàn)]

全身癥狀有低熱、血沉增速等。早期的局部癥狀有疼痛、腫脹和功能障礙等，無明顯發(fā)紅、發(fā)熱。后期可有冷膿腫產(chǎn)生，穿破后形成竇道，并引繼發(fā)的化膿性感染。長期病變可導(dǎo)致發(fā)育障礙、骨與關(guān)節(jié)的畸形和嚴(yán)重的功能障礙

骨骺、干骺端結(jié)核

[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.病灶常為一個局限的、邊緣較清楚的錐形或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)2.病變周圍一般無骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。在破壞區(qū)中可見碎屑狀或砂粒樣死骨，無骨皮質(zhì)的大片壞死3.有時多個病灶可發(fā)展融合成一個較大的透亮區(qū)，輪廓呈分葉狀

4.這種以破壞為主而無明顯增生反應(yīng)的表現(xiàn)是骨結(jié)核的特征，與慢性骨膿腫不同5.干骺端結(jié)核進一步發(fā)展，最易穿過骺板而侵及骨骺和關(guān)節(jié)，但極少向骨干發(fā)展6.長骨骨干結(jié)核病變破壞的范圍通常不如化膿性骨髓炎廣泛，死骨少見。病變破壞區(qū)周圍無明顯硬化現(xiàn)象

短管骨骨干結(jié)核

常見于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾骨，是兒童骨結(jié)核中相當(dāng)常見的類型。此時期短管狀骨富于松質(zhì)骨，利于結(jié)核病灶的產(chǎn)生，大多可自愈。[影像學(xué)表現(xiàn)]

早期X線表現(xiàn)是海綿骨的骨質(zhì)稀疏，繼而吸收消失，在骨內(nèi)形成囊樣改變，由內(nèi)向皮質(zhì)侵蝕，因幼兒骨膜再生能力強，故使骨干呈膨脹現(xiàn)象，稱為“骨氣臌”。骨膜反應(yīng)，使病骨更為增粗，形如紡錘，病骨周圍的軟組織亦有明顯腫脹

脊柱結(jié)核

[病因病理]

好發(fā)于兒童及青年，以20-29歲之間發(fā)病率最高，以腰椎最多，胸椎次之，頸椎最少。但兒童以胸椎結(jié)核多見，可累及幾個椎骨和椎間盤，容易產(chǎn)生后突。成人多發(fā)生在腰椎，一般涉及鄰近的兩個椎體，后突多不明顯[影像學(xué)表現(xiàn)]

分中心型、邊緣型、韌帶下型、附件型①骨質(zhì)破壞②椎間隙變窄或消失：是診斷脊柱結(jié)核的重要依據(jù)③脊柱畸形④冷膿腫形成（頸椎咽后壁膿腫、胸椎椎旁膿腫，腰椎為腰大肌膿腫）⑤死骨較少見，表現(xiàn)為砂粒樣死骨

關(guān)節(jié)結(jié)核

根據(jù)感染途徑，關(guān)節(jié)結(jié)核分為骨型及滑膜型兩種[影像學(xué)表現(xiàn)]

骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：1.位于骨骺、干骺端的病灶大都在偏側(cè)產(chǎn)生明顯的骨破壞，或者侵及骺板的邊緣而進入關(guān)節(jié)，或者直接穿破骨能破壞關(guān)節(jié)面2.關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影腫脹3.關(guān)節(jié)間隙早期可以增寬，但一般呈不對稱狹窄膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）。脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)囊腫脹滑膜型結(jié)核：病變以髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)多見，其次為肘、腕及踝關(guān)節(jié)。其X錢表現(xiàn)為：1.發(fā)病緩慢，呈亞急性或慢性滑膜炎表現(xiàn)。關(guān)節(jié)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滲液，關(guān)節(jié)腫脹

2.病變由滑膜侵犯至關(guān)節(jié)軟骨下面，侵蝕軟骨下骨，使骨端關(guān)節(jié)面呈模糊、蟲蝕樣糜爛、破壞

3.因病變來自滑膜，故破壞多在關(guān)節(jié)滑膜