糖尿病酮癥酸中毒指南精讀實(shí)用版課件

糖尿病酮癥酸中毒指南精讀糖尿病酮癥酸中毒指南精讀1優(yōu)選糖尿病酮癥酸中毒指南精讀優(yōu)選糖尿病酮癥酸中毒指南精讀2糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

A高血糖高滲狀態(tài)(HHS)B糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)A高血糖高滲狀態(tài)(HHS)B3DKA123456酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體，若無(wú)法檢測(cè)血清酮體，可檢測(cè)尿酮體。血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性(2+以上)為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一(B)補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整(A)胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1U/(kg·h)；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量(B)在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量(>40mL/h)時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀(B)嚴(yán)重酸中毒(pH<7.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)

指南要點(diǎn)DKA123456酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體，若無(wú)法檢測(cè)血清4糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。

DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無(wú)酸中毒稱(chēng)為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙(DKA昏迷)，或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清CHO3－<10mmol/L。DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖5糖尿病酮癥酸中毒（DKA）實(shí)驗(yàn)室檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。診斷如血清酮體升高或尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）實(shí)驗(yàn)室檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)6糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA血糖（mmol/L）動(dòng)脈血pH血清HCO3-(mmol/L)尿酮體血清酮體血漿有效滲透壓陰離子間隙（mmol/L）神經(jīng)狀態(tài)輕度>13.97.25～7.3015-18陽(yáng)性陽(yáng)性可變>10清醒中度>13.97.0～<7.2510～<15陽(yáng)性可變>12清醒/嗜睡重度>13.9<7.0<10陽(yáng)性陽(yáng)性可變>12木僵/昏迷注：1.血漿有效滲透壓計(jì)算公式：2X（[Na+]+[K+]）+血糖（mmol/L）2.血漿陰離子間隙計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-＋HCO3-](mmol/L)陽(yáng)性糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA血糖（mmol/L7ABloodvolumerecovery恢復(fù)血容量CCorrectelectrolyteandacid-baseimbalance糾正電解質(zhì)酸堿失衡EPreventionandtreatmentofcomplication防治并發(fā)癥BDecreasebloodglucoselevels降低血糖DFindingandeliminatinginducements尋找和消除誘因治療原則ABloodvolumerecovery恢復(fù)血容量CCo83mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。HHS起病隱匿，一般從開(kāi)始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無(wú)糖尿病病史。本指南推薦僅在pH<7.DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；1U/kg，隨后以0.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)Preventionandtreatmentofcomplication定義HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.(4)尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性；DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；1U/kg，隨后以0.隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整(A)1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)恢復(fù)血容量（補(bǔ)液）補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)多。當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.恢復(fù)血容9

降低血糖胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U/(kg·h)，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度<0.5mmol/(L·h)，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。當(dāng)DKA患者血糖降至13.9mmoL/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.05~0.10U/(kg·h)，并開(kāi)始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來(lái)確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。降低血糖胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛10糾正電解質(zhì)酸堿失衡

糾正電解質(zhì)紊亂：在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀<5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

糾正酸中毒：DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無(wú)需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過(guò)量。(5)去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。糾正電解質(zhì)酸堿失衡11消除誘因,防治并發(fā)癥去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。請(qǐng)勿走開(kāi)，精彩后續(xù)....消除誘因,防治并發(fā)癥去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心12高血糖高滲狀態(tài)(HHS)定義HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。高血糖高滲狀態(tài)(HHS)13高血糖高滲狀態(tài)(HHS)臨床表現(xiàn)HHS起病隱匿，一般從開(kāi)始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無(wú)糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時(shí)甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。通常患者的血漿滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺(jué)、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、視覺(jué)障礙、昏迷和陽(yáng)性病理征。HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：(1)血糖≥33.3mmol/L；(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；(3)血清HCO3-≥18mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7.30；(4)尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性；(5)陰離子間隙<12mmol/L。

診斷高血糖高滲狀態(tài)(HHS)臨床表現(xiàn)HHS起病隱匿，一般從14DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；1U/(kg·h)，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整(A)病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；2mmol/L并有足夠尿量(>40mL/h)時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀(B)3，陰離子間隙≤12mmol/L。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。3，陰離子間隙≤12mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）僅有酮癥而無(wú)酸中毒稱(chēng)為糖尿病酮癥；1U/kg，隨后以0.嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；Findingandeliminatinginducements2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)3，陰離子間隙≤12mmol/L。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙(DKA昏迷)，或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清CHO3－<10mmol/L。通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；Findingandeliminatinginducements3，陰離子間隙≤12mmol/L。治療監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。血漿有效滲透壓計(jì)算公式：2X（[Na+]+[K+]）+血糖（mmol/L）優(yōu)選糖尿病酮癥酸中毒指南精讀血清HCO3-(mmol/L)高血糖高滲狀態(tài)(HHS)1U/(kg·h)；7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：(1)血糖≥33.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺(jué)、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、視覺(jué)障礙、昏迷和陽(yáng)性病理征。5mmol/(L·h)，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。高血糖高滲狀態(tài)(HHS)05U/(kg·h)，同時(shí)續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.Correctelectrolyteandacid-baseimbalance3，陰離子間隙≤12mmol/L。治療監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。1U/(kg·h)，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1mmol/L，血清酮體<0.05U/(kg·h)，同時(shí)續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.原則上先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1mmol/L，血清酮體<0.Preventionandtreatmentofcomplication1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)高血糖高滲狀態(tài)(HHS)治療原則基本同DKA。補(bǔ)液：當(dāng)補(bǔ)足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時(shí)，可考慮給予0.45%生理鹽水。24h血鈉下降速度應(yīng)不超過(guò)10mmol/L。HHS患者補(bǔ)液本身即可使血糖下降，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)需補(bǔ)充5%含糖液，直到血糖得到控制。

胰島素：當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.02~0.05U/(kg·h)，同時(shí)續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表現(xiàn)消失。補(bǔ)鉀：HHS患者總體鉀是缺失的，補(bǔ)鉀原則與DKA相同?？鼓委煟篐HS患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于DKA患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進(jìn)血栓形成。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預(yù)防性抗凝治療。DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多15糖尿病酮癥酸中毒指南精讀糖尿病酮癥酸中毒指南精讀16優(yōu)選糖尿病酮癥酸中毒指南精讀優(yōu)選糖尿病酮癥酸中毒指南精讀17糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

A高血糖高滲狀態(tài)(HHS)B糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)A高血糖高滲狀態(tài)(HHS)B18DKA123456酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體，若無(wú)法檢測(cè)血清酮體，可檢測(cè)尿酮體。血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性(2+以上)為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一(B)補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整(A)胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1U/(kg·h)；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量(B)在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量(>40mL/h)時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀(B)嚴(yán)重酸中毒(pH<7.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)

指南要點(diǎn)DKA123456酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體，若無(wú)法檢測(cè)血清19糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。

DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無(wú)酸中毒稱(chēng)為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙(DKA昏迷)，或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清CHO3－<10mmol/L。DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖20糖尿病酮癥酸中毒（DKA）實(shí)驗(yàn)室檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。診斷如血清酮體升高或尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）實(shí)驗(yàn)室檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)21糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA血糖（mmol/L）動(dòng)脈血pH血清HCO3-(mmol/L)尿酮體血清酮體血漿有效滲透壓陰離子間隙（mmol/L）神經(jīng)狀態(tài)輕度>13.97.25～7.3015-18陽(yáng)性陽(yáng)性可變>10清醒中度>13.97.0～<7.2510～<15陽(yáng)性可變>12清醒/嗜睡重度>13.9<7.0<10陽(yáng)性陽(yáng)性可變>12木僵/昏迷注：1.血漿有效滲透壓計(jì)算公式：2X（[Na+]+[K+]）+血糖（mmol/L）2.血漿陰離子間隙計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-＋HCO3-](mmol/L)陽(yáng)性糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA血糖（mmol/L22ABloodvolumerecovery恢復(fù)血容量CCorrectelectrolyteandacid-baseimbalance糾正電解質(zhì)酸堿失衡EPreventionandtreatmentofcomplication防治并發(fā)癥BDecreasebloodglucoselevels降低血糖DFindingandeliminatinginducements尋找和消除誘因治療原則ABloodvolumerecovery恢復(fù)血容量CCo233mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。HHS起病隱匿，一般從開(kāi)始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無(wú)糖尿病病史。本指南推薦僅在pH<7.DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；1U/kg，隨后以0.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)Preventionandtreatmentofcomplication定義HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.(4)尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性；DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；1U/kg，隨后以0.隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整(A)1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)恢復(fù)血容量（補(bǔ)液）補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)多。當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.恢復(fù)血容24

降低血糖胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U/(kg·h)，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度<0.5mmol/(L·h)，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。當(dāng)DKA患者血糖降至13.9mmoL/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.05~0.10U/(kg·h)，并開(kāi)始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來(lái)確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。降低血糖胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛25糾正電解質(zhì)酸堿失衡

糾正電解質(zhì)紊亂：在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀<5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

糾正酸中毒：DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無(wú)需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過(guò)量。(5)去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。糾正電解質(zhì)酸堿失衡26消除誘因,防治并發(fā)癥去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。請(qǐng)勿走開(kāi)，精彩后續(xù)....消除誘因,防治并發(fā)癥去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心27高血糖高滲狀態(tài)(HHS)定義HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。高血糖高滲狀態(tài)(HHS)28高血糖高滲狀態(tài)(HHS)臨床表現(xiàn)HHS起病隱匿，一般從開(kāi)始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無(wú)糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時(shí)甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征。通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺(jué)、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、視覺(jué)障礙、昏迷和陽(yáng)性病理征。HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：(1)血糖≥33.3mmol/L；(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；(3)血清HCO3-≥18mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7.30；(4)尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性；(5)陰離子間隙<12mmol/L。

診斷高血糖高滲狀態(tài)(HHS)臨床表現(xiàn)HHS起病隱匿，一般從29DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味(丙酮?dú)馕?；1U/(kg·h)，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整(A)病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；2mmol/L并有足夠尿量(>40mL/h)時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀(B)3，陰離子間隙≤12mmol/L。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。3，陰離子間隙≤12mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）僅有酮癥而無(wú)酸中毒稱(chēng)為糖尿病酮癥；1U/kg，隨后以0.嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注(A)去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。(2)有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；Findingandeliminatinginducements2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液(B)3，陰離子間隙≤12mmol/L。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙(DKA昏迷)，或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清CHO3－<10mmol/L。通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA常呈急性發(fā)病，在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)