神經(jīng)病理性疼痛的治療課件

神經(jīng)病理性疼痛的治療(treatmentofneuropathicpain) 山東省立醫(yī)院傅志儉一、神經(jīng)病理性疼痛概述1、定義：Neuropathicpain是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常或結(jié)構(gòu)損傷所致，與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組共同表現(xiàn)的癥狀。包括與糖尿病、甲狀腺功能低下、尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙，帶狀皰疹性神經(jīng)痛(PHN)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、缺血性神經(jīng)痛等2、Neuropathicpain的診斷神經(jīng)病理性疼痛的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，通過(guò)病史和物理檢查一般可以作出診斷。精確有效的評(píng)估工具是神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分表（Neuropathicpainscale,NPS）。無(wú)髓鞘C纖維與神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生相關(guān)。定量感覺(jué)測(cè)量（Quantitativesensorytesting,QST）對(duì)冷和冷/熱以及熱和熱/痛的域值檢測(cè)可以評(píng)估細(xì)纖維的功能。3、Neuropathicpain的機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛的確切機(jī)制還不明確。從概念上講沒(méi)有任何一種機(jī)制是疾病特異性的，每種疾病可能存在幾種典型機(jī)制。最近的研究顯示灶性神經(jīng)炎癥和從損傷的神經(jīng)軸突和鄰近的背根神經(jīng)節(jié)傳遞來(lái)的異位沖動(dòng)是神經(jīng)病理性疼痛的原因。4、Neuropathicpain的治療藥物療法

神經(jīng)阻滯及針刀治療神經(jīng)毀損手術(shù)療法物理療法心理治療

（1）藥物療法

藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體病人的病情特點(diǎn)，兼顧其它因素如種族、生活習(xí)慣、過(guò)敏史等，合理搭配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并依據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥方案?？晒┻x擇的藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。

a.抗抑郁藥臨床應(yīng)用的抗抑郁藥主要有：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAD）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)非選擇性5-HT—NE再攝取抑制劑（SNRI）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）常用抗抑郁藥的劑型、用法見(jiàn)下頁(yè)表。b.抗癲癇藥抗癲癇藥在神經(jīng)病理性疼痛治療中視為一線藥物。其主要作用在于通過(guò)各種不同的途徑抑制受損的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元及其軸突異位沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。屬于GABA受體激動(dòng)劑的加巴賁丁副作用較少，國(guó)外試驗(yàn)證實(shí)治療PHN有效，但療效不及卡馬西平。

常用藥物劑型及用法見(jiàn)下表。c.麻醉性鎮(zhèn)痛藥通過(guò)激動(dòng)中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛?？晒┻x擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復(fù)方制劑路蓋克等。臨床用藥表明，阿片類藥物的副作用發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān)，治療應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑。（2）神經(jīng)阻滯及針刀治療1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯2.腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯3.持續(xù)椎旁交感神經(jīng)阻滯4.軀體神經(jīng)阻滯5.局部靜脈阻滯針刀治療的原則應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根?？稍谧铚耐瑫r(shí)給予針刀治療，以解除病變神經(jīng)干、神經(jīng)根周圍的粘連。治療的原則是先針后刀，針?biāo)幉⒅?。椎旁神?jīng)干阻滯及針刀治療（3）神經(jīng)破壞和神經(jīng)刺激：1.外科交感神經(jīng)切除術(shù)

2.神經(jīng)射頻毀損3.脊髓刺激（背角刺激）4.外周神經(jīng)刺激常用的有SSP、HANS、TENS等。SSP療法是SilverSpikePointTherapy的簡(jiǎn)稱，又叫“點(diǎn)刺激鎮(zhèn)痛療法”。神經(jīng)毀損

神經(jīng)毀損是治療PHN最為直接有效的方法。盡管其適應(yīng)證尚缺乏明確的界定，但是療效確切、總的治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)已使此類方法為越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)可和接受。我們認(rèn)為，經(jīng)以上治療無(wú)效或阻滯療效維持時(shí)間很短（少于3天）則可以考慮行感覺(jué)神經(jīng)干，神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的毀損治療。

射頻消融治療儀

溫度75℃定時(shí)30-60秒最大功率16—30瓦

穿刺到位后先測(cè)定阻抗值，可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根，還要注意觀察刺激反應(yīng)，確保針尖不在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根處。37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=0sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=10sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=40sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=50sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=60sec

50?CIsotherm（4）物理治療光療法：有可見(jiàn)光療法，紅外線、紫外線及激光療法。我們常用的是超激光療法。其它物理治療方法：包括超聲波療法、磁療法、蠟療法等，均可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)選擇應(yīng)用。二、CRPS概述1、定義：局部疼痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常1986反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD)(IASP)灼性神經(jīng)痛1994復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)(IASP)

2、CRPS的分型

Ⅰ型CRPS（RSD）Ⅰ型CRPS或RSD是一個(gè)綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺(jué)異常和/或痛覺(jué)過(guò)敏。病人的常見(jiàn)主訴是對(duì)冷痛覺(jué)過(guò)敏和對(duì)機(jī)械刺激感覺(jué)異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺(jué)過(guò)敏和振動(dòng)覺(jué)異常。Ⅱ型CRPS（灼性神經(jīng)痛）

Ⅱ型CRPS或灼性神經(jīng)痛是一種燒灼痛、感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見(jiàn)的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。

3、CRPS的病因和發(fā)病機(jī)制

盡管有關(guān)學(xué)說(shuō)很多，CRPS的明確病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明

交感神經(jīng)活性增強(qiáng)

外周機(jī)械和痛覺(jué)感受器的致敏

改變中樞傳入

神經(jīng)源性炎癥改變中樞處理過(guò)程的改變

WDR神經(jīng)元敏感化的起始和維持4、CRPS的臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀三聯(lián)征

感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能失常其表現(xiàn)和病程存在極大的差異

（1）感覺(jué)神經(jīng)元功能異常

疼痛

最突出和致殘的癥狀疼痛通常是多樣的自發(fā)的，表現(xiàn)為不沿單一外周神經(jīng)分布的非解剖性分布。疼痛擴(kuò)展范圍超出了受影響的肢體末端而至對(duì)側(cè)肢體。

感覺(jué)過(guò)敏（對(duì)刺激敏感性增強(qiáng)）幾乎是CRPS不變的成分。病人特征性地保護(hù)受累的肢體。另外，還有一種遲發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，是對(duì)刺激的遲發(fā)性反應(yīng)過(guò)度和感覺(jué)遺留。

（3）運(yùn)動(dòng)功能異常肌肉僵硬其他異常包括肌肉痙攣、意向性或姿勢(shì)性震顫、肌力減弱和運(yùn)動(dòng)反射亢進(jìn)。（2）自主神經(jīng)功能異常CRPS患者普遍存在自主神經(jīng)功能紊亂

血管收縮或舒張，皮膚、肌肉等營(yíng)養(yǎng)障礙。（4）其他臨床癥狀另一組臨床發(fā)現(xiàn)包括反應(yīng)性心理紊亂,包括焦慮、抑郁和絕望。盡管大多數(shù)CRPS病例都發(fā)生于四肢，也有人報(bào)道發(fā)生與面部（在上頜面部腫瘤手術(shù)后、子彈穿透?jìng)?、頭部損傷和治療難處理的牙病后）。面部CRPS的臨床表現(xiàn)可能與肢端CRPS的臨床表現(xiàn)相似。CRPS病程

CRPS分三個(gè)階段（DeTakats，Bonica）第Ⅰ階段是急性期（充血或損傷）它在創(chuàng)傷后立即發(fā)生并可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。第Ⅱ階段是營(yíng)養(yǎng)障礙期（缺血）通常在癥狀出現(xiàn)后2～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其時(shí)程差異很大。第Ⅲ階段為萎縮期，通常發(fā)生于發(fā)病6個(gè)月以后，可能是永久性的。CRPS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.最初的有害刺激或制動(dòng)的原因

2.持續(xù)的疼痛，感覺(jué)異?；蛲从X(jué)過(guò)敏，疼痛與最初的刺激不相稱

3.疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的證據(jù)

4.排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷

Ⅱ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.神經(jīng)損傷后表現(xiàn)持續(xù)性疼痛、感覺(jué)異常和痛覺(jué)過(guò)敏2.在疼痛區(qū)域有時(shí)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的表現(xiàn)3.這一診斷必須排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病CRPS的治療治療CRPS的方法有多種，導(dǎo)致治療混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇CRPS的治療方法時(shí)，必須考慮最初的病變、癥狀和體檢發(fā)現(xiàn)、疾病的分期和治療后的風(fēng)險(xiǎn)/受益率。

推薦的治療方案治療原則：1.心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛療法。2.從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、從低侵入性到高侵入性推薦的治療方案3.在手術(shù)切除交感神經(jīng)前應(yīng)先考慮交感神經(jīng)毀損射頻術(shù)。

三、PHN的概述分期：帶狀皰疹急性痛和PHN分為三個(gè)時(shí)期：急性期、亞急性期和慢性期。1.急性期即帶狀皰疹急性痛,定義為出疹最初30天內(nèi)產(chǎn)生的疼痛；2.PHN是指急性期后持續(xù)疼痛超過(guò)3個(gè)月（即出疹開(kāi)始4個(gè)月）者；3.亞急性疼痛則為急性期后持續(xù)疼痛未超過(guò)3個(gè)月者PHN的治療原則

在對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估的基