介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院介入室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)一、質(zhì)控目標(biāo)：1、保證介入手術(shù)患者能在安全、整潔、安靜、舒適的環(huán)境中得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、明確無(wú)菌操作及消毒隔離規(guī)章制度。3、消毒效果定期檢測(cè)。4、工作人員掌握院感知識(shí)。二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：科室：檢查日期：標(biāo)準(zhǔn)總分：100分得分：項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分原因扣分得分一科室管理45分一、有介入室相關(guān)管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，及時(shí)更新且落實(shí)到位。介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。有設(shè)備使用管理相關(guān)制度。有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程。有各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。有介入診療工作制度。導(dǎo)管室管理制度。8、有技術(shù)操作常規(guī)。9、有手術(shù)登記本，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪記錄。10、準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)貫徹執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)制度、規(guī)定及要求。2222222222查看介入室相關(guān)管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，缺1項(xiàng)扣1分；落實(shí)不到位扣1分；提問(wèn)相關(guān)人員對(duì)以上內(nèi)容是否了解，回答不全扣1~2分。二、介入診療器材管理。1、有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。2、所有診療器材包括一次性使用醫(yī)療用品符合國(guó)家規(guī)定，證件齊全，存放符合要求，無(wú)過(guò)期破損等。23查看介入診療器材登記本，無(wú)記錄扣1分；證件不齊全，過(guò)期破損扣1-2分。三、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄（質(zhì)控本）。1、有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。2、對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，有記錄并落實(shí)。3、科室定期召開(kāi)質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)（醫(yī)療安全（不）良事件、糾紛（預(yù)警）記錄本（含非計(jì)劃再次手術(shù)記錄）。4、醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，有資格證書(shū)。11111查看各質(zhì)控本無(wú)記錄扣1分；提問(wèn)工作人員對(duì)以上內(nèi)容是否了解，回答不全扣1~2分；查看介入工作人員資格證書(shū)，缺失扣1分。四、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。1．有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5．定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核及記錄。6．定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查。7．定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。1111111針對(duì)職業(yè)健康防護(hù)要求缺失1項(xiàng)扣1分，無(wú)記錄扣1分；相關(guān)工作人員知曉不全扣1分。五、固定財(cái)產(chǎn)及貴重儀器專人管理，有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施，每半年清點(diǎn)一次，有記錄，賬目清楚，保存良好；貴重儀器每日監(jiān)測(cè)是否完好，有操作流程，有記錄。5未清點(diǎn)本項(xiàng)不得分；漏清點(diǎn)一次扣1分；賬目不清楚扣1分；貴重儀器每日監(jiān)測(cè)未登記扣1分；無(wú)操作流程扣1分。六、特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)、儲(chǔ)存方法正確，有藥品管理登記本。3一處無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分二醫(yī)院感染管理55分1、有醫(yī)院感染管理小組，制定并落實(shí)科室感染管理制度流程，每月進(jìn)行質(zhì)量考核，有質(zhì)量分析與改進(jìn)記錄，每季組織科內(nèi)培訓(xùn)與管理會(huì)議，各項(xiàng)記錄資料齊全。5制度缺1項(xiàng)扣1分缺一次考核、培訓(xùn)各扣1分；2、工作人員進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換帽、口罩、衣褲、鞋，不戴手飾、耳環(huán)、不留長(zhǎng)指甲、不染甲。外出穿外出服，下班或就餐前應(yīng)脫去工作服。3一處不符扣1分3、有手衛(wèi)生管理制度與規(guī)范，手術(shù)者按外科手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，定期采樣有監(jiān)測(cè)記錄。洗手液與手消液符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有洗手流程圖。5一人不合格扣1分；無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分，洗手液不合標(biāo)準(zhǔn)扣3分；4、建筑布局與分區(qū)：布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚：分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，設(shè)無(wú)菌物品存放間，室內(nèi)干燥、清潔，無(wú)雜物，有消毒設(shè)施

。3一處無(wú)標(biāo)識(shí)扣1分；一項(xiàng)不符合要求扣1分5、一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管由CSSD集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)，記錄使用情況，傳染病患者使用后的不得重復(fù)使用醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

。3一項(xiàng)不符合要求扣1分6、手術(shù)床上用品一人一用一更換，不得重復(fù)使用

。2落實(shí)不到位扣1分7各種無(wú)菌溶液應(yīng)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間并簽名。2一處未標(biāo)記扣1分8、室內(nèi)空氣、物品及消毒液定期采樣檢測(cè)，符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，并有記錄。3一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)記錄扣1分9、各種儀器表面、手術(shù)床、門(mén)把手、洗手池、治療車(chē)等每日濕式擦拭，有明顯污染時(shí)使用消毒劑擦拭，連臺(tái)手術(shù)或當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒

。4一處未按要求執(zhí)行扣1分10、正確使用各種防護(hù)用品，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，鉛衣用75%酒精擦拭晾干備用

。5一項(xiàng)不符合要求扣1分11、醫(yī)療廢物分類處理，污物放于指定處，不隨便亂丟，醫(yī)療廢物及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、交接記錄齊全。6容器不合要求、標(biāo)識(shí)不清、垃圾混放1次各扣1分收集交接一處不合要求扣1分；12.特殊感染手術(shù)（氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染?。┦褂靡淮涡葬t(yī)療用品，復(fù)用物品雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋包裝并注明標(biāo)識(shí)送供應(yīng)室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理流程。3無(wú)流程、無(wú)標(biāo)識(shí)扣2分，環(huán)境污染扣1分13.植入物使用登記記錄齊全。5查記錄，漏記錄一次扣1分14.保潔用品符合介入導(dǎo)管室要求，分區(qū)域和分室管理，每日清潔與消毒，干燥保存2不符合要求扣1分；15、進(jìn)入手術(shù)室的病人，換干凈室內(nèi)拖鞋，女病人長(zhǎng)頭發(fā)不散亂，戴手術(shù)帽，有傳染病者，按常規(guī)消毒隔離。2一處不合要求扣1分；未按規(guī)范處理