哈醫(yī)大課件氣胸

氣胸

（pneumothorax）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科一、概述

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。

正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：

⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸閉創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物

氣胸對(duì)機(jī)體的影響發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎海瑝嚎s肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。病因和發(fā)病機(jī)制

pathogenandmachanism一、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(secondaryspontaneouspneumothorax)1、肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)3、肺癌(lungcancer)4、肺膿腫(pulmonaryabscess)5、塵肺6、胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）二、原發(fā)性自發(fā)性氣胸氣胸（primaryspontaneouspneumothorax）1、常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰(pleurableb)，破裂形成特發(fā)性氣胸。2、多見瘦高體型的男性青壯年。3、胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。特殊的：臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?。誘因(inducement)

1、航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；2、持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時(shí)；3、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑。臨床類型

clinicaltypes一、閉合性（單純性）氣胸1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。2、胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。二、張力性（高壓性）氣胸(tensionpneumothorax)1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內(nèi)壓超過10cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。三、交通性（開放性）氣胸

1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測壓在0上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。臨床表現(xiàn)氣胸對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。1、誘因(inducement)：持重物、、屏氣、劇烈烈體力活動(dòng)，，偶有睡眠中中突發(fā)氣胸者者。2、癥狀（symptom)突感一一側(cè)胸痛、氣氣促、憋氣，，可有咳嗽，，但痰少。小小量閉合性氣氣胸通常先有有氣促，數(shù)小小時(shí)后漸平穩(wěn)穩(wěn)。如積氣量量大或原有較較嚴(yán)重的慢性性肺疾病者，，患者不能平平臥，或健側(cè)側(cè)臥位。3、張力性氣氣胸(tensionpneumothorax)迅速速出現(xiàn)嚴(yán)重呼呼吸循環(huán)障礙礙，患者表情情緊張、胸悶悶、掙扎坐起起、煩躁不安安、發(fā)紺、冷冷汗、脈速、、虛脫、心律律失常、奇脈脈、甚至意識(shí)識(shí)不清、呼吸吸衰竭。4、原有嚴(yán)重重哮喘或肺氣氣腫基礎(chǔ)上并并發(fā)氣胸時(shí)，，胸悶及呼吸吸困難無明顯顯改變，必須須和原先癥狀狀仔細(xì)對(duì)比，，可作胸部X線檢查鑒別別。5、體征(sign)望診：氣管向向健側(cè)移位、、患側(cè)胸部隆隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱弱；觸診：觸覺語語顫減弱；叩診：過清音音或鼓音。右右側(cè)氣胸肝濁濁音界下降；聽診：呼吸音音減弱或消失失，液氣胸時(shí)時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲聲。6、血?dú)庑貢r(shí)時(shí)，如失血量量過多可使血血壓下降，甚甚至發(fā)生失血血性休克。影像學(xué)檢查一、X線胸片---診斷氣胸的重重要方法顯示肺受壓程程度、肺內(nèi)病病變情況、有有無胸膜粘連連、胸腔積液液及縱隔移位位。1、縱隔旁出出現(xiàn)透光帶示示有縱隔氣腫腫。2、氣胸線以以外透亮度增增高，無肺紋紋可見。有時(shí)時(shí)氣胸顯示不不清晰，作呼呼氣位胸片。。3、大量氣胸胸時(shí)，肺臟向向肺門回縮，，外緣呈弧形形或分葉狀，，注意與中心心型肺癌鑒別別。4、大量或張張力性氣胸示示縱隔及心臟臟移位。5、肺結(jié)核或或肺部炎癥時(shí)時(shí)胸膜多處粘粘連，發(fā)生氣氣胸多呈局限限性包裹。局局限性氣胸在在后前位胸片片易遺漏，需需結(jié)合透視變變動(dòng)體位易見見。6、液氣胸可可見液平面，，結(jié)合透視變變動(dòng)體位可見見液面移動(dòng)。。二、CT對(duì)于于小量氣胸，，局限性氣胸胸以及肺大皰皰與氣胸的鑒鑒別，比X線線敏感和準(zhǔn)確確外傷后大量氣氣胸右側(cè)氣胸胸左側(cè)包裹性液液氣胸診斷及鑒別診診斷診斷(diagnoses)1、癥狀（symptom)2、體征(sign)3、X線---確診依據(jù)據(jù)鑒別診斷1、支氣管哮哮喘(athma)與阻阻塞性肺氣腫腫(obstructiveemphysema)：：如突發(fā)嚴(yán)重呼呼吸困難、冷冷汗、煩躁，，一般支氣管管舒張藥、抗抗感染藥物等等治療效果不不好，且癥狀狀加劇，應(yīng)考考慮并發(fā)氣胸胸。X線可鑒鑒別診斷。2、急性心肌肌梗塞(miocardialinfarction)3、肺血栓栓栓塞癥(pulmonaryembolism)4、肺大皰(emphysematous)（（肺巨型空洞洞、肺囊性改改變）：肺大皰為圓形形透光區(qū)，大大皰邊緣無發(fā)發(fā)絲狀氣胸線線，皰內(nèi)有細(xì)細(xì)小的紋理，，為肺小葉或或血管的遺留留物。肺大皰皰向周圍膨脹脹，將肺壓向向肺尖、肋膈膈角、心膈角角；氣胸者胸外側(cè)側(cè)的透光帶，，無肺紋理可可見。5、其他：消消化性潰瘍穿穿孔、胸膜炎炎、肺癌、膈膈疝，有的急急性胸痛、上上腹痛及氣促促。治療treatment目的(goal)：促進(jìn)進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張張、消除病因因、減少復(fù)發(fā)發(fā)。影響因素：年年齡、基礎(chǔ)肺肺疾病、氣胸胸類型、肺萎萎陷時(shí)間長短短及治療措施施復(fù)張時(shí)間長：：老年人；交通通性氣胸>閉閉合性氣胸;有肺基礎(chǔ)疾疾病及肺萎陷陷時(shí)間長者;單純臥床休休息肺復(fù)張>胸腔閉式引引流或胸腔穿穿刺;有支氣氣管胸膜瘺、、臟層胸膜增增厚、支氣管管阻塞者易導(dǎo)導(dǎo)致慢性持續(xù)續(xù)性氣胸。一、保守治療療1、小量閉合合性氣胸（<20%），，7--10天內(nèi)可吸收收。密切監(jiān)測測病情變化,氣胸發(fā)生后后24--48小時(shí)內(nèi)有有可能癥狀加加重。2、嚴(yán)格臥床床休息，酌情情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥物。3、吸氧（<40%濃度度）。4、基礎(chǔ)疾病病治療。5、監(jiān)測病情情，防止發(fā)生生呼吸衰竭（（A-V分流流致Q/B比比例失調(diào)；限限制性通氣功功能障礙）。。二、排氣療法法Ⅰ、胸腔穿刺刺抽氣（一）、閉合合性氣胸1、積氣量<20%,可可自行吸收。。動(dòng)態(tài)觀察積積氣量改變。。2、積氣量>20%,胸胸腔穿刺排氣氣或人工氣胸胸氣測壓、排排氣。氣量較較多時(shí)，可每每日或隔日抽抽氣一次，<1000ml/次,直直至肺大部分分吸收,余下下積氣自行吸吸收。（二）、高壓壓性氣胸(tensionpneumothorax)緊急搶救時(shí)：：1、消毒針插插入胸腔排氣氣；2、大注射器器連接三路開開關(guān)抽氣；3、胸壁插針針尾端用膠管管連接水封瓶瓶引流；4、用粗注射射針尾部扎上上橡皮指套，，指套末端剪剪一小裂縫，，插入胸腔臨臨時(shí)排氣；Ⅱ、胸腔閉式式水封瓶引流流部位：患側(cè)鎖鎖骨中線外側(cè)側(cè)第二肋間；；或腋前線第第4--5肋肋間；局限性性氣胸或液氣氣胸需X線透透視下選擇適適當(dāng)部位。壓力：水封瓶瓶側(cè)導(dǎo)管于水水面下1--2cm，使使胸腔壓力保保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶瓶應(yīng)放在低于于患者胸部的的地方，>50cm,以以免瓶內(nèi)的水水反流入胸腔腔。拔管：未見冒冒出氣泡1--2天后，，患者不感到到憋氣，聽診診呼吸音恢復(fù)復(fù)，經(jīng)透視或或胸片肺已全全部復(fù)張，可可拔管。如無氣泡冒出出，患者癥狀狀緩解不明顯顯，應(yīng)考慮為為導(dǎo)管不通暢暢，或部分滑滑出胸膜腔，，需及時(shí)更換換導(dǎo)管或其他他處理。多管胸腔閉式式引流（氣胸胸分隔）雙側(cè)胸腔閉式式引流術(shù)（雙雙側(cè)氣胸）▲多管胸腔閉式式引流（氣胸胸分隔）▲雙側(cè)胸腔閉式式引流術(shù)（雙雙側(cè)氣胸）▲負(fù)壓吸引閉式式引流術(shù)如閉式引流術(shù)術(shù)后肺持久不不張時(shí)應(yīng)用；；負(fù)壓：-8———-12cmH2O，宜持續(xù)開開動(dòng)負(fù)壓吸引引機(jī)；無氣泡冒出，，胸透肺已復(fù)復(fù)張，可夾住住引流管，停停止負(fù)壓吸引引，觀察2--3天，透透視氣胸未復(fù)復(fù)發(fā)可拔管。。其他引流方法法三、化學(xué)性胸胸膜固定術(shù)目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬硬化劑，產(chǎn)生生無菌性炎癥，使臟層和和壁層胸膜粘粘連，從而消滅胸膜腔隙隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸合并肺大皰肺功能不全，，不能耐受手手術(shù)具體方法：（胸膜粘連療療法）藥物：四環(huán)素素粉針劑、滅滅菌精制滑石石粉、50%葡萄糖等。。方法：先閉式式引流使肺完完全復(fù)張，注注入適量利多多卡因后轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)體位，15--20分分鐘后注入粘粘連劑，轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)體位，夾管管觀察24h，吸出多余余藥物。2--3d后X線透視氣胸胸已愈可拔管管。四、手術(shù)治療療適用于：內(nèi)科科治療無效的的氣胸—長期期氣胸，血?dú)鈿庑?，雙側(cè)氣氣胸，復(fù)發(fā)性性氣胸，張力力性氣胸引流流失敗者，胸胸膜增厚致肺肺膨脹不全或或影像學(xué)有多多發(fā)性肺大皰皰者。方法：：胸腔腔鏡開胸手手術(shù)五、并并發(fā)癥癥及其其處理理（一））、膿膿氣胸胸常由壞壞死性性肺炎炎、肺肺膿腫腫、干干酪樣樣肺炎炎并發(fā)發(fā)，病病情危危重常常有支支氣管管胸膜膜瘺形形成。。積極應(yīng)應(yīng)用抗抗生素素（全全身及及局部部），，必要要時(shí)根根據(jù)情情況考考慮手手術(shù)。。（二））、血血?dú)庑匦胤瓮耆珡?fù)張張后出出血多多能停停止；；抽氣排排液及及適當(dāng)當(dāng)輸血血；如出血血不止止，可可考慮慮開胸胸結(jié)扎扎出血血的血血管。。（三））、縱縱隔氣氣腫與與皮下下氣腫腫1、原原因：：肺泡破破裂間質(zhì)質(zhì)性肺肺氣腫腫沿沿血管管鞘縱隔隔氣腫腫、皮皮下氣氣腫（（胸、、腹部部、上上肢））；高壓氣氣胸抽抽氣或或閉式式引流流后針孔孔或切切口皮下下氣腫腫氣氣體進(jìn)進(jìn)入肺肺間質(zhì)質(zhì)、循循血管管鞘、、經(jīng)肺肺門縱隔隔氣腫腫。2、縱縱隔氣氣腫臨臨床表表現(xiàn)癥狀：干咳咳、呼呼吸困困難、、嘔吐吐、胸胸骨后后疼痛痛向雙雙肩及及雙臂臂放射射。疼疼痛因因呼吸吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)及吞吞咽動(dòng)動(dòng)作而而加劇劇；體征：發(fā)紺紺、頸頸靜脈脈怒張張、脈脈快而而速、、低血血壓、、心濁濁音界界縮小小或消消失、、心音音遙遠(yuǎn)遠(yuǎn)、心心尖部部可聽聽到清清晰的的與心心跳同同步的的“卡卡嗒””聲（（Hamman）。。3、X線：：縱隔隔旁或或心緣緣旁（（主要要為左左心緣緣）可可見透透明帶帶。4