常見高危藥應(yīng)用的護(hù)理安全

常見高危藥應(yīng)用的護(hù)理安全廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部鄧少娟一、高危險(xiǎn)藥品的概念

1995-1966年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）對(duì)最可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，有161個(gè)醫(yī)院機(jī)構(gòu)提交研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)的報(bào)告。結(jié)果顯示：大多數(shù)致死和嚴(yán)重傷害的差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的。其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。首次提出高危藥品的概念。高危險(xiǎn)藥品的定義

指少數(shù)特定的、若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒化藥品、胰島素、抗凝藥及催眠藥等。2001年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）明確了高危藥品的概念，最新確定前五位高危藥物的名單。胰島素安眠藥、麻醉劑注射用氯化鉀和磷酸鉀注射用抗凝藥高濃度氯化鈉（大于0.9%）高危藥品目錄逐年更新。2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）更新的目錄中除了以往的19類高危藥物，還包括以下13種高危藥物。2008年ISMP公布的19類高危藥物1靜脈用腎上腺素受體激動(dòng)劑(如腎上腺素、去甲腎上腺素)

2靜脈用腎上腺素受體拮抗劑(如普奈洛爾、美托洛爾)3吸入或靜脈全身麻醉藥4靜脈用抗心率失常藥(如利多卡因和胺碘酮)

5抗血栓藥物(抗凝藥)，包括華法林、低分子肝素、注射用普通肝素；6心臟停搏液

7靜脈和口服化療藥

8高滲葡萄糖注射液

9腹膜透析液和血液透析液

10硬膜外或鞘內(nèi)注射藥

11口服降糖藥

12靜脈用改變心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)）

13脂質(zhì)體藥物(如兩性霉素脂質(zhì)體)

14靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖）

15兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物(如水合氯醛）

16靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物

17神經(jīng)肌肉阻斷藥18靜脈用造影劑

19腸外營養(yǎng)液我院高危藥品目錄（不含臨購藥）分類通用名1.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑鹽酸腎上腺素注射液

重酒石酸去甲腎上腺素注射液

鹽酸去氧腎上腺素注射液

鹽酸異丙腎上腺素注射液

鹽酸多巴胺注射液

鹽酸多巴酚丁胺注射液

重酒石酸間羥胺注射液2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑酒石酸美托洛爾注射液3.麻醉劑（全身、吸入或靜脈給藥）異氟烷吸入劑（活寧）

吸入用七氟烷（喜保福寧）

鹽酸氯胺酮注射液4.靜脈用抗心律失常藥鹽酸胺碘酮注射液

鹽酸普羅帕酮注射液5.抗凝血藥（抗血栓藥）華法林鈉片

肝素鈉注射液

達(dá)肝素鈉注射液（法安明）

低分子肝素鈣注射液（速碧林）

尿激酶粉針劑

阿替普酶粉針劑6.化療藥物，注射或口服環(huán)磷酰胺粉針劑

(省略部分）異環(huán)磷酰胺粉針劑（匹服平）

順鉑注射液7、高濃度電解質(zhì)制劑10%氯化鉀注射液

濃氯化鈉注射液

50%葡萄糖注射液

25%硫酸鎂注射液

氯化鈣注射液

葡萄糖酸鈣注射液8、胰島素制劑胰島素注射液（省略部分）低精蛋白鋅胰島素注射液（筆芯）

精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)（筆芯）

生物合成人胰島素注射液

生物合成人胰島素注射液（筆芯）9.口服降糖藥二甲雙胍片（格華止）

鹽酸二甲雙胍片10.影響肌收縮力藥物，靜脈給藥米力農(nóng)注射液11.中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑(靜脈給藥、小兒口服）咪達(dá)唑侖注射液水合氯醛（本院制劑）12.骨骼肌松弛劑維庫溴銨注射液（萬可松）

哌庫溴銨粉針劑（阿端）

阿曲庫銨注射液13.靜脈用催產(chǎn)素縮宮素注射液14.靜脈用硝普鈉硝普鈉粉針劑15.靜脈用異丙嗪鹽酸異丙嗪注射液16.100mL以上的滅菌注射用水滅菌注射用水據(jù)報(bào)道道：全全球每每年因因用藥藥引起起的損損害達(dá)達(dá)150萬萬人，，其中中高危危藥品品造成成的損損害占占不小小比例例。目前，，國家家對(duì)高高危藥藥品沒沒有強(qiáng)強(qiáng)制性性規(guī)定定。各家醫(yī)醫(yī)院藥藥房對(duì)對(duì)這些些高危危藥品品的制制定了了相關(guān)關(guān)的管管理制制度。。但是病病區(qū)藥藥物的的管理理存在在比較較多的的薄弱弱環(huán)節(jié)節(jié)。2008年年患者者安全全目標(biāo)標(biāo)3：：提高高用藥藥安全全廣東省省三級(jí)級(jí)醫(yī)院院評(píng)審審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與細(xì)細(xì)則中中的高高危藥藥細(xì)胞毒毒性藥藥物（（化療療藥））高滲性性藥物物（50%GS、10%KCL））血管活活性藥藥物（（腎上上腺素素、多多巴胺胺、酚酚妥拉拉明等等）二、高高危藥藥品的的管理理安全全1、篩篩選高高危藥藥物的的品種種，制制定高高危藥藥物品品種目目錄。。2、抓抓好高高危藥藥物的的管理理環(huán)節(jié)節(jié)。（1））正確確錄入入醫(yī)囑囑，加加強(qiáng)核核對(duì)，，尤其其注意意藥名名、劑劑型、、劑量量，用用法等等，防防止差差錯(cuò)。。（2）正正確領(lǐng)領(lǐng)藥、、妥善善存放放。病區(qū)領(lǐng)領(lǐng)回提提倡原原盒包包裝存存放。。存放高高危藥藥專柜柜。標(biāo)識(shí)醒醒目。。（3））藥品品存放放數(shù)量量適宜宜，避避免過過期。。（4））按照照領(lǐng)取取日期期存放放，先先進(jìn)先先出原原則。。案例1：哈哈爾濱濱市傳傳染病病醫(yī)院院使用用過期期注射射液醫(yī)醫(yī)療責(zé)責(zé)任事事件2010年年5月月24日，，哈爾爾濱市市傳染染病醫(yī)醫(yī)院第第七病病區(qū)使使用過過期““肌苷苷葡萄萄糖注注射液液”為為17名患患兒靜靜點(diǎn)輸輸入，，造成成嚴(yán)重重不良良影響響，典典型的的醫(yī)療療責(zé)任任事件件。調(diào)查結(jié)結(jié)果：管理理不規(guī)規(guī)范、、護(hù)理理人員員責(zé)任任心不不強(qiáng)、、醫(yī)療療管理理核心心制度度執(zhí)行行不力力。處理結(jié)結(jié)果：吊銷3名當(dāng)當(dāng)班護(hù)護(hù)士的的護(hù)士士執(zhí)業(yè)業(yè)證書書；免去院院長、、主管管醫(yī)療療副院院長、、護(hù)理理部主主任、、科室室主任任及護(hù)護(hù)士長長等5人行行政職職務(wù)。。哈爾濱濱市衛(wèi)衛(wèi)生局局通過過媒體體向患患兒和和家屬屬、以以及社社會(huì)各各界公公開道道歉；；哈爾爾濱市市衛(wèi)生生局向向省衛(wèi)衛(wèi)生廳廳做出出深刻刻書面面檢查查;哈哈爾濱濱市傳傳染病病醫(yī)院院在全全省醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)電電視電電話會(huì)會(huì)議上上進(jìn)行行深刻刻檢查查。（5））建立立高危危藥物物的安安全使使用制制度、、雙人人核對(duì)對(duì)制度度。（6））制定定高危危藥品品使用用安全全指引引和告知制度，，保證證高危危藥品品使用用安全全。（7））制定定高危危藥品品防外外滲指指引及及應(yīng)急急預(yù)案案。案例2：誤誤用滅滅菌注注射用用水加拿大大案例例1L注注射用用水誤誤作1L生生理鹽鹽水靜靜脈注注射，，當(dāng)患患者出出現(xiàn)血血尿時(shí)時(shí)，才才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)用錯(cuò)錯(cuò)藥，，但已已經(jīng)注注入600ml注射射用水水，患患者發(fā)發(fā)生腎腎功能能衰竭竭，血血肌酐酐從90umol/l升升至400umol/l，患患者被被送入入ICU治治療。。原因分分析病區(qū)藥藥品擺擺放混混亂，，緊急急情況況或繁繁忙時(shí)時(shí)間容容易拿拿錯(cuò)。。護(hù)士執(zhí)執(zhí)行時(shí)時(shí)沒做做到雙雙人核核對(duì)。。補(bǔ)救措措施：：1、標(biāo)標(biāo)簽區(qū)區(qū)分2、大大包裝裝注射射用水水只作作溶劑劑使用用，不不得直直接注注射。。3、不不能在在病房房內(nèi)儲(chǔ)儲(chǔ)備滅滅菌注注射用用水。。案例3：10%KCL誤誤作50%GS靜脈脈注射射致死死國內(nèi)某某三家家醫(yī)院院護(hù)士士在搶搶救一一例低低血糖糖昏迷迷患者者時(shí)，，誤將將10%KCL靜脈脈注射射導(dǎo)致致病人人死亡亡。原因分分析：：兩個(gè)藥藥物擺擺放位位置相相鄰，，沒有有醒目目的標(biāo)標(biāo)簽。。搶救時(shí)時(shí)工作作繁忙忙，沒沒做到到雙人人核對(duì)對(duì)。三、高高危藥藥品使使用安安全（一））化療療藥使使用安安全1、正確確配制制化療療藥物物廣東省省?？瓶谱o(hù)理理領(lǐng)域域病人人安全全目標(biāo)標(biāo)要求求：細(xì)胞毒性性等高危危藥物應(yīng)應(yīng)在靜脈脈配置中中心集中中配制，，無集中中配制中中心應(yīng)在在病房治治療室配配備生物物安全柜柜。2、護(hù)士士在配制制細(xì)胞毒毒性藥時(shí)時(shí)應(yīng)戴口口罩、帽帽子、穿穿防護(hù)衣衣，戴雙雙層手套套。3、使用用強(qiáng)刺激激性藥物物時(shí)，建建議中心心靜脈置置管，簽簽署知情情同意書書、床邊邊掛“防防外滲安安全警示示”標(biāo)識(shí)識(shí)。4、化療療藥殘?jiān)驼慈救舅幬锇窗凑章殬I(yè)業(yè)防護(hù)安安全和健健康管理理剛要中中有關(guān)有有害廢物物處理的的條款執(zhí)執(zhí)行。（二）血血管活性性藥物使使用安全全1、定時(shí)時(shí)檢測生生命體征征，各種種必要的的搶救儀儀器如心心電監(jiān)護(hù)護(hù)儀、除除顫儀、、復(fù)蘇氣氣囊等應(yīng)應(yīng)配備齊齊全，尤尤其使用用抗心律律失常藥藥物期間間。3、避免免飲用過過冷、過過熱食物物而刺激激迷走神神經(jīng)。4、用藥藥過程應(yīng)應(yīng)絕對(duì)臥臥床休息息，以免免引起體體位性低低血壓、、眩暈。。尤其第第一次使使用抗心心律失常常藥物，，在藥物物高峰期期間應(yīng)避避免下床床。（三）高高濃度電電解質(zhì)、、胰島素素使用安安全1、嚴(yán)格格執(zhí)行雙雙人核對(duì)對(duì)制度，，預(yù)防差差錯(cuò)。2、輸入入高濃度度鈉鹽時(shí)時(shí)，輸入量控控制在每每小時(shí)低低于100ml。輸注過過程觀察察有無高高血鈉現(xiàn)現(xiàn)象，如如皮膚發(fā)發(fā)紅、水水腫、發(fā)發(fā)熱、心心動(dòng)過速速等癥狀狀。3、輸入入鉀鹽時(shí)時(shí)應(yīng)有足足量的液液體稀釋釋，因?yàn)闉檩斎脒^過快引起起靜脈痙痙攣、疼疼痛，藥藥物外滲滲引起組組織壞死死。4、使用用胰島素素應(yīng)用專專用注射射器，避避免吸附附。5、胰島島素現(xiàn)配配先用。。（四）使使用高危危藥物注注意共同同點(diǎn)：1、靜脈脈單通道道給藥，，如需使使用同一一通道時(shí)時(shí)，換藥藥時(shí)先將將管道內(nèi)內(nèi)殘存藥藥物排凈凈在輸其其他藥物物。2、盡可可能使用用輸液恒恒速儀，，保證輸輸入藥量量的準(zhǔn)確確性。3、注意意溶媒的的使用，，配藥時(shí)時(shí)查看用用藥禁忌忌。4、同一一通道同同時(shí)使用用多種藥藥物時(shí)，，應(yīng)查實(shí)實(shí)無配伍伍禁忌才才進(jìn)行配配藥。常見靜脈脈滴藥物物配伍禁禁忌藥物溶媒配伍結(jié)果青霉素葡萄糖分解快氨芐西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效、室溫1h失效氨氯西林鈉液5%或10%GS降效阿莫西林鈉5%或10%GS變色、降效(與溫度、時(shí)間成正比)常見靜脈脈滴藥物物配伍禁禁忌藥物溶媒配伍結(jié)果阿昔洛韋液5%或10%GS變色紅霉素生理鹽水析出結(jié)晶、沉淀

頭孢噻肟鈉5%GS白色混濁常用藥物物與中藥藥配伍禁禁忌藥物溶媒配伍結(jié)果青霉素黃連注射液沉淀阿米卡星清開靈混濁培氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星復(fù)方丹參混濁氯化鉀、甲氰咪胍、阿奇霉素、B6、復(fù)方丹參混濁化學(xué)配伍伍禁忌不不能放在在同一輸輸液的藥藥物藥物1藥物2青霉素鈉輔酶A維生素B6維生素C甘露醇胞磷膽堿胞磷膽堿抗感染藥物氨茶堿甘露醇多巴胺抗感染藥物酚妥拉明速尿5、臨時(shí)時(shí)抽取配配藥，避避免放置置過長時(shí)時(shí)間藥物物被污染染或效價(jià)價(jià)降低。。6、使用用正常渠渠道購買買的藥品品。案例4：：上海市市一醫(yī)院院眼科事事件61名眼眼疾患者者在上海海第一人人民醫(yī)院院注射阿阿伐斯汀汀(Avastin)出現(xiàn)現(xiàn)眼睛腫腫痛，視視力模糊糊?！鞍⒎ニ顾雇　眱H僅被允許許用于轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性結(jié)結(jié)直腸癌癌，通過過抑制血血管生成成發(fā)揮抗抗癌作用用的新藥藥。國外有醫(yī)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，治療療眼底先先天血管管性疾病病、黃斑斑水腫、、視網(wǎng)膜膜靜脈阻阻塞，同同樣可抑抑制血管管增生，，但至今今沒有得得到美國國FDA的認(rèn)證證。國內(nèi)還沒沒有在大大陸上市市。現(xiàn)查明，，該假冒冒羅氏的的Avastin藥品品系由上上海瑞安安腫瘤診診所從非非法渠道道購入，，并直接接銷售給給眼科病病人，由由病人帶帶到上海海市一醫(yī)醫(yī)院接受受治療，，事件件中，瑞瑞安診所所及其多多名員工工