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二類項(xiàng)目專用申請(qǐng)書(shū)《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查》申請(qǐng)書(shū)(二類項(xiàng)目*專用)編號(hào):一、申請(qǐng)人1.基本信息項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)項(xiàng)目科室動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人電話動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人電子郵箱授權(quán)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的人員姓名職稱操作內(nèi)容實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員崗位證書(shū)編號(hào)注大:二類項(xiàng)目是指涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的科研項(xiàng)目(課題)、研究生課題以及為提高檢驗(yàn)?zāi)芰蜋z驗(yàn)水平而開(kāi)展的各類研究工作(應(yīng)急檢驗(yàn)除外)?;疽?.1根據(jù)《xx實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)考核管理辦法》的要求,對(duì)從事實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的人員實(shí)行崗位資格認(rèn)可制度。2.2根據(jù)我院要求,有關(guān)人員必須按照相關(guān)規(guī)定,參加xx組織的相關(guān)培訓(xùn),并考試合格,獲得XX實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員崗位證書(shū)。2.3來(lái)所進(jìn)修需做動(dòng)物試驗(yàn)的人員,須持有本省市頒發(fā)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員上崗證明,并在我所實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查委員會(huì)辦公室備案。如不能提供相關(guān)證明者,需接受培訓(xùn)。具體培訓(xùn)方式和內(nèi)容由審查委員會(huì)視情況而定。2.4實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員應(yīng)了解相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度;掌握實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)以及相關(guān)專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能;熟悉實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生物學(xué)特性。2.5實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員應(yīng)善待動(dòng)物、保護(hù)動(dòng)物,做到科學(xué)、合理、人道地使用動(dòng)物。嚴(yán)禁虐待動(dòng)物,杜絕粗暴操作。2.6從事實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的工作人員,應(yīng)定期進(jìn)行身體檢查,并有權(quán)享受相應(yīng)的勞動(dòng)保護(hù)和福利待遇。如發(fā)現(xiàn)患有傳染病者,特別是人畜共患病者,不宜繼續(xù)從事接觸實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的工作。授權(quán)人員聲明3.1已參加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員上崗培訓(xùn),考試合格,獲得崗位證書(shū)(有效期內(nèi))。3.2接受過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn),了解和掌握實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生物學(xué)特性,飼養(yǎng)管理或?qū)嶒?yàn)處置方法,為避免、降低或減少對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造成的傷害、應(yīng)激和痛苦而需要采取的適宜麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等方法,以及動(dòng)物安樂(lè)死方法等。3.3本項(xiàng)目是必要的重復(fù)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。3.4遵守中檢院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查指導(dǎo)原則規(guī)定的所有內(nèi)容,并接受實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查委員會(huì)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。簽字: 日期:
二、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基本信息(本項(xiàng)目如包含兩種及以上動(dòng)物,請(qǐng)續(xù)表填寫(xiě))品種品系等級(jí)日齡(d)體重(g)性別數(shù)量/次批次(預(yù)計(jì))總計(jì)來(lái)源 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證編號(hào):最大籠盒需要量/次只/籠盒; 個(gè)籠盒。是否使用基因修飾動(dòng)物是口 否口使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的理由:I.為何不能用體外實(shí)驗(yàn)作為研究方法2.說(shuō)明所用動(dòng)物品種(或品系)的合理性3.說(shuō)明使用動(dòng)物數(shù)量的合理性三、項(xiàng)目(或工作)基本信息項(xiàng)目領(lǐng)域項(xiàng)目名稱項(xiàng)目種類具體方法項(xiàng)目起止日期年月曰至 年月日描述項(xiàng)目依據(jù)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和主要實(shí)驗(yàn)操作程序:實(shí)驗(yàn)依據(jù): 實(shí)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)度: 天/月/年主要實(shí)驗(yàn)操作:口灌胃,口注射,口皮膚給藥,口植入,口采血,口解剖,口其他 主要實(shí)驗(yàn)流程:第—天/月,操作 ,第—天/月,操作 ,第—天/月,操作 ,
第—天/月,操作 ,注射:部位(如皮下、腦腔等) ,劑量 ,注射物名稱 ,日期(于實(shí)驗(yàn)第幾天?) 采血:頻率(于實(shí)驗(yàn)第幾天?) ,采血部位 ,每次每只動(dòng)物的最大采血量 預(yù)期實(shí)驗(yàn)會(huì)對(duì)動(dòng)物造成的傷害:口腫瘤生長(zhǎng),口體重增加或減少,口喪失飲食飲水能力,口死亡,口其它異常臨床癥狀 實(shí)驗(yàn)終點(diǎn):口動(dòng)物死亡,口血清抗體效價(jià),口固定時(shí)間點(diǎn),口動(dòng)物康復(fù),□其它 其他需要說(shuō)明的情況: 使用有毒化學(xué)品或藥品使用重組DNA或病原微生物對(duì)人員健康的潛在危害性對(duì)直接接觸人員可能的進(jìn)入途徑口吸入□消化道口皮膚接觸口注射□其它(具體說(shuō)明)防護(hù)性措施口防毒面具□安全眼鏡(或密封保護(hù)鏡)口手套口防護(hù)服□機(jī)械通風(fēng)籠具□通風(fēng)柜口生物安全柜□其他(特殊的)四、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的麻醉根據(jù)實(shí)驗(yàn)對(duì)動(dòng)物造成的疼痛、應(yīng)激或不舒適性進(jìn)行分類。如果為3類,需要用科學(xué)的判斷方法來(lái)解釋為何實(shí)驗(yàn)處置中所致的持續(xù)性的疼痛與不適不能應(yīng)用麻醉、止痛或鎮(zhèn)靜方法來(lái)減輕的理由。簡(jiǎn)要描述可能發(fā)生的持續(xù)性的疼痛與不適、解決辦法或認(rèn)為沒(méi)有可行的解決辦法。
1類僅引起短暫性的疼痛,無(wú)需麻醉;或無(wú)痛、無(wú)應(yīng)激。是口 否口2類可用適當(dāng)方法減輕疼痛和/或應(yīng)激。是口否口3類不能使用適當(dāng)方法以減輕疼痛或持續(xù)性不適是口 否口說(shuō)明:五、實(shí)驗(yàn)后的動(dòng)物處理方法及其他需說(shuō)明的問(wèn)題:TOC\o"1-5"\h\z過(guò)量麻醉藥 口二氧化碳吸入 口物理方法(頸椎脫臼、斷頭等)口其它要說(shuō)明的問(wèn)題 口六、委員會(huì)審查意見(jiàn)內(nèi)容審查意見(jiàn)申請(qǐng)人資格有效性有效口 無(wú)效口實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是否合理合理口 不合理口實(shí)驗(yàn)操作程序描述是否清楚清楚口 不清楚口實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量是否符合實(shí)驗(yàn)要求符合口 不符合口實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用數(shù)量是否合理合理口 不合理口麻醉、止痛或鎮(zhèn)靜方法是否可靠可靠口 不可靠口安全防護(hù)性措施是否有效有效口 無(wú)效口其它審查結(jié)論:
主任委員(或授權(quán)的副主任委員)簽字:七、二類項(xiàng)目延期年度審查備案申請(qǐng)書(shū)二類項(xiàng)目名稱本年度福利倫理審查結(jié)果告知書(shū)編號(hào) 中檢動(dòng)(福)第 號(hào)項(xiàng)目動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人電話項(xiàng)目動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人電子信箱二類項(xiàng)目延期福利倫理年度審查備案申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容中檢院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查委員會(huì):該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目因 原因,擬延期至 年—月—日,現(xiàn)確定實(shí)驗(yàn)程序與之前申請(qǐng)書(shū)所填內(nèi)容一致,特此提出福利倫理審查備案申請(qǐng)。項(xiàng)目組名稱:年 月 日審查結(jié)論:主任委員(或授權(quán)的副主任委員)簽字:八、二類項(xiàng)目福利倫理終結(jié)審查申請(qǐng)書(shū)二類項(xiàng)目名稱本項(xiàng)目福利倫理審查結(jié)果告知書(shū)編號(hào)中檢動(dòng)(福)第號(hào)項(xiàng)目動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)
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