病案 PCNL氣道壓力增高課件

病案討論劉秀榮、女、48歲、50KG。診斷：右腎結(jié)石伴積水。擬行手術(shù)：右腎PCN-L。既往史無(wú)特殊。輔助檢查無(wú)異常。ASAⅠ級(jí)。入室時(shí)BP130/77mmHg、HR86次/分、SpO298％、R18次/分。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖4mg芬太尼0.2mg順式阿曲庫(kù)銨8mg丙泊酚80mg

氣管插管順利（加強(qiáng)管ID7.0）右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。順利！

9:20截石位BP105/55mmHg、HR65次/分、SpO2100％、R機(jī)控12次/分、PETco230mmHg、氣道壓力17cmH2O。

10:30俯臥位BP105/55mmHg、HR65次/分、SpO2100％、R機(jī)控12次/分、PETco230mmHg、氣道壓力22cmH2O。隨后氣道壓力逐漸上升。遂逐步將潮氣量減少到350ml，呼吸頻率25次每分。大約11:50氣道阻力上升到33cmH2O。氣道壓力升高原因？與13:00中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。此時(shí)行胸部B超，右側(cè)胸腔大量積水，右肺壓縮。由俯臥位換為左側(cè)臥位。氣道壓力下降道20+麻醉期間氣道阻力升高的原因及處理一、呼吸道梗阻一）呼吸道梗阻的定義圍麻醉期間發(fā)生的氣流不能順利進(jìn)出氣道完成通氣過(guò)程的現(xiàn)象稱(chēng)為呼吸道梗阻?？梢园l(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期，氣管導(dǎo)管留置期間及麻醉復(fù)蘇階段。二）引起呼吸道梗阻的原因1.病人方面的原因：舌根后墜喉痙攣氣管導(dǎo)管梗阻2.機(jī)械原因：呼吸活瓣被水蒸氣粘連氣管導(dǎo)管/螺紋管扭曲打折三）呼吸道梗阻的表現(xiàn)呼吸道梗阻可以分為部分性或完全性?xún)深?lèi)。氣管導(dǎo)管梗阻的征象是氣道壓升高，胸廓活動(dòng)度降低或消失。自主呼吸的病人可出現(xiàn)明顯的吸氣和呼氣困難及反常呼吸，并伴有紫紺和靜脈充血。但呼吸道梗阻的程度較輕時(shí)，則不易被發(fā)現(xiàn)。氣管導(dǎo)管梗阻的類(lèi)型

氣管導(dǎo)管受到外周擠壓氣管導(dǎo)管自身引起的梗阻氣管導(dǎo)管位置異常氣管導(dǎo)管管腔內(nèi)阻塞氣管導(dǎo)管的扭曲/打折2．氣管導(dǎo)管引起的梗阻當(dāng)氣管導(dǎo)管前端的斜面緊貼氣管壁時(shí)，亦可引起呼吸道梗阻，在氣管導(dǎo)管前端設(shè)計(jì)Murphy孔的主要目的即是為可防止此類(lèi)梗阻。此問(wèn)題最常發(fā)生在套囊膨起不一致的情況下，尤其是在氣管存在狹窄性病變的患者，此問(wèn)題可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道梗阻。氣管水腫或移位亦能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管梗阻據(jù)報(bào)道，主動(dòng)脈弓的突出部亦可造成氣管導(dǎo)管梗阻。另外，一些罕見(jiàn)的疾病亦能引起呼吸道梗阻，如弛緩性巨大食管擴(kuò)張癥，可用食管內(nèi)吸引進(jìn)行處理。另外，套囊疝形成至氣管導(dǎo)管前端亦能造成氣管導(dǎo)管梗阻。在使用前進(jìn)行的常規(guī)檢查中，氣管導(dǎo)管和套囊的這些問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行檢查。遇到上述問(wèn)題時(shí)，如果時(shí)間允許，解決的方法是插入吸引。如果時(shí)間不允許，應(yīng)立即拔除氣管導(dǎo)管重新進(jìn)行氣管插管。3氣管導(dǎo)管位置異常在氣管導(dǎo)管插入深度較淺的情況下，一旦患者頭部位置過(guò)度前屈，即有可能使氣管導(dǎo)管的前端脫出聲門(mén)外，造成呼吸道不通暢。氣管導(dǎo)管插入過(guò)深的情況下，進(jìn)入一側(cè)支氣管，使得設(shè)定潮氣量相對(duì)過(guò)大，導(dǎo)致氣道阻力升高，與氣道阻塞有區(qū)別。但如果導(dǎo)管尖端抵達(dá)隆突，導(dǎo)致氣流不暢，仍能引起呼吸道的梗阻。5.氣管導(dǎo)管的扭曲/打折在使用的氣管導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)時(shí)，插入后可有相當(dāng)長(zhǎng)的一部分留置在口腔外，如果在通氣環(huán)路的肘形接頭與氣管導(dǎo)管接頭之間連接較重的呼吸氣體監(jiān)測(cè)儀感受器（如主氣流CO2監(jiān)測(cè)儀的感受器）或意外性將氣管導(dǎo)管的口腔外部分彎向一側(cè)，均可因氣管導(dǎo)管發(fā)生成角扭曲而導(dǎo)致呼吸道梗阻。在以下情況下尤其容易發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題：使用內(nèi)徑較細(xì)或非加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管；在頭頸部手術(shù)中，氣管導(dǎo)管的口外部分常被手術(shù)敷料所掩蓋或被手術(shù)巾所包裹，如果手術(shù)中因操作需要移動(dòng)患者的頭部或手術(shù)人員意外性壓迫氣管導(dǎo)管的口外部分，均可造成其扭曲和阻塞。二、呼吸道順應(yīng)性下降二）氣道順應(yīng)性下降的原因胸順應(yīng)性下降先天原因：漏斗胸，脊柱側(cè)彎后天原因：藥物（芬太尼）、惡性高熱肺順應(yīng)性下降肺水腫哮喘氣胸通常伴隨氣道阻力急劇升高和嚴(yán)重的低氧血癥肺水腫有導(dǎo)致肺水腫的病因：心衰、輸液過(guò)量、小兒的反常呼吸等聽(tīng)診肺部有濕羅音可能伴隨有呼吸道的大量泡沫痰2.哮喘有哮喘發(fā)作病史有導(dǎo)致哮喘發(fā)作的誘因：組胺類(lèi)藥物，氣道刺激聽(tīng)診有啰音或干鳴懷疑為哮喘時(shí)，早期禁忌吸引3.氣胸有原發(fā)病，如肺大泡。視診雙肺起伏不一致，一側(cè)肺飽滿(mǎn)，并不隨呼吸動(dòng)度出現(xiàn)起伏。聽(tīng)診氣胸側(cè)無(wú)呼吸音叩診氣胸側(cè)為過(guò)清音氣道阻力增高的快速判斷四步法：1、捏：排除機(jī)械故障2、看：排除螺紋管和氣管導(dǎo)管扭曲、打折；排除呼吸活瓣粘連；排除氣胸和導(dǎo)管過(guò)深過(guò)淺。3、聽(tīng)：排除肺水腫、哮喘、氣胸、導(dǎo)管過(guò)深4、吸：排除氣管導(dǎo)管內(nèi)阻塞物阻塞氣道阻力增高的快速處理誘導(dǎo)期和蘇醒期：解除舌后墜、喉痙攣，使用肌松劑緩解胸壁僵硬。