重癥社區(qū)獲得性肺炎課件

重癥社區(qū)獲得性肺炎重癥社區(qū)獲得性肺炎1目的掌握SCAP定義掌握SCAP臨床表現(xiàn)掌握SCAP診斷及鑒別診斷掌握SCAP治療原則目的掌握SCAP定義2補充詢問病史現(xiàn)病史的邏輯性診斷的完整性鑒別診斷的嚴密性診療方案的個體化教學(xué)查房流程補充詢問病史教學(xué)查房流程3社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP概念重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴重膿毒血癥的一種類型。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpne4CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺實變體征和(或)濕性羅音。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，5重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標(biāo)準1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣診斷：符合1條主要標(biāo)準或3條次要標(biāo)準重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準（IDSA/ATS）次要標(biāo)準36鑒別診斷肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內(nèi)播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無效。急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。

肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺癌⑴a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱

b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞

c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺改變……

鑒別診斷肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺7病情嚴重程度的評價意識障礙。呼吸頻率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療。血壓＜90/60mmHg。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。少尿尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。病情嚴重程度的評價意識障礙。8CAP病人入院后需要做什么檢查感染指標(biāo)。血氣分析。病原菌。1、痰涂片及培養(yǎng)。2、血培養(yǎng)。3、血清學(xué)檢查非典型病原體血清抗原或抗體檢查。重癥CAP推薦進行軍團菌抗原或抗體檢查。器官功能監(jiān)測。影像學(xué)。

CAP病人入院后需要做什么檢查9肺炎鏈球菌嗜肺軍團桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

需氧革蘭陰性桿菌肺炎衣原體支原體流感病毒SCAP的病原體常見有肺炎鏈球菌嗜肺軍團桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌需氧革10肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。新方案“降階梯治療”策略血WBC<4000/mm3適應(yīng)癥禁忌癥增強細菌對抗菌藥物的敏感性血小板<100,000/mm3晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓等與細胞外液相似。封閉或中和細菌產(chǎn)生的毒素血WBC<4000/mm3低血容量性休克需要大量靜脈補液低血容量性休克需要大量靜脈補液革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高。耐藥菌增加。新型病毒：傳染性強，死亡率高。

SCAP的病原體特點肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸11

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎12呼吸頻率＞30次/min。PaO2/FiO2≤250先用強有力的抗生素治療治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療。肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。增強細菌對抗菌藥物的敏感性肺實變體征和(或)濕性羅音。早期聯(lián)合足量足療程靜脈給藥

一、

抗生素治療原則呼吸頻率＞30次/min。早期一、抗生素治療原則13肺實變體征和(或)濕性羅音。診斷：符合1條主要標(biāo)準以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)1、痰涂片及培養(yǎng)。新方案“降階梯治療”策略

先用強有力的抗生素治療

根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素

肺實變體征和(或)濕性羅音。新方案“降階梯治療”策略14

二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類型，熱休克和冷休克休克的終末期出現(xiàn)循環(huán)血容量減少，使膿毒癥休克由熱休克轉(zhuǎn)至冷休克，最終發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。不能控制的膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。膿毒癥休克DICMODS二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類型，熱休克和冷休克15抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓等與細胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作用，能改善微循環(huán)。

血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)

一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽)擴容治療抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿16可增強心肌收縮力恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性防止DIC的發(fā)生首選藥物：5%碳酸氫鈉溶液抗休克治療糾正代謝性酸中毒心血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺去甲腎上腺素可增強心肌收縮力抗休克治療糾正代謝性酸中毒心血管活性藥物的應(yīng)17三、機械通氣治療提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣改善肺的換氣功能減少機體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞目的：輔助衰竭的呼吸系統(tǒng)，為原發(fā)病贏得救治時間三、機械通氣治療提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣18

適應(yīng)癥禁忌癥1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫人工氣道適應(yīng)癥禁忌癥1、19

適應(yīng)癥禁忌癥1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫氣管插管適應(yīng)癥禁忌癥1、20四、免疫治療封閉或中和細菌產(chǎn)生的毒素1促進溶菌作用2促進巨噬細胞的吞噬作用34

免疫治療的作用增強細菌對抗菌藥物的敏感性四、免疫治療封閉或中和細菌產(chǎn)生的毒素1促進溶菌作用2促進巨噬21丙種球蛋白胸腺法新

常用的免疫制劑丙種球蛋白常用的免疫制劑22五、其他治療營養(yǎng)支持治療。器官功能支持。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。五、其他治療營養(yǎng)支持治療。23思考題初始經(jīng)驗性抗感染治療失敗后該如何處理呢？治療的療程？思考題初始經(jīng)驗性抗感染治療失敗后該如何處理呢？24重癥社區(qū)獲得性肺炎重癥社區(qū)獲得性肺炎25目的掌握SCAP定義掌握SCAP臨床表現(xiàn)掌握SCAP診斷及鑒別診斷掌握SCAP治療原則目的掌握SCAP定義26補充詢問病史現(xiàn)病史的邏輯性診斷的完整性鑒別診斷的嚴密性診療方案的個體化教學(xué)查房流程補充詢問病史教學(xué)查房流程27社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP概念重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴重膿毒血癥的一種類型。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpne28CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺實變體征和(或)濕性羅音。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，29重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標(biāo)準1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣診斷：符合1條主要標(biāo)準或3條次要標(biāo)準重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準（IDSA/ATS）次要標(biāo)準330鑒別診斷肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內(nèi)播散，抗結(jié)核治療吸收慢，抗炎治療無效。急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。

肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺癌⑴a、多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱

b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞

c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺改變……

鑒別診斷肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，X線病變多在肺31病情嚴重程度的評價意識障礙。呼吸頻率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療。血壓＜90/60mmHg。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。少尿尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。病情嚴重程度的評價意識障礙。32CAP病人入院后需要做什么檢查感染指標(biāo)。血氣分析。病原菌。1、痰涂片及培養(yǎng)。2、血培養(yǎng)。3、血清學(xué)檢查非典型病原體血清抗原或抗體檢查。重癥CAP推薦進行軍團菌抗原或抗體檢查。器官功能監(jiān)測。影像學(xué)。

CAP病人入院后需要做什么檢查33肺炎鏈球菌嗜肺軍團桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

需氧革蘭陰性桿菌肺炎衣原體支原體流感病毒SCAP的病原體常見有肺炎鏈球菌嗜肺軍團桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌需氧革34肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。新方案“降階梯治療”策略血WBC<4000/mm3適應(yīng)癥禁忌癥增強細菌對抗菌藥物的敏感性血小板<100,000/mm3晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓等與細胞外液相似。封閉或中和細菌產(chǎn)生的毒素血WBC<4000/mm3低血容量性休克需要大量靜脈補液低血容量性休克需要大量靜脈補液革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高。耐藥菌增加。新型病毒：傳染性強，死亡率高。

SCAP的病原體特點肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸35

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎36呼吸頻率＞30次/min。PaO2/FiO2≤250先用強有力的抗生素治療治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療。肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。⑵伴發(fā)阻塞性肺炎時a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結(jié)及肺不張。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。增強細菌對抗菌藥物的敏感性肺實變體征和(或)濕性羅音。早期聯(lián)合足量足療程靜脈給藥

一、

抗生素治療原則呼吸頻率＞30次/min。早期一、抗生素治療原則37肺實變體征和(或)濕性羅音。診斷：符合1條主要標(biāo)準以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。b、炎癥消退慢、同一部位反復(fù)出現(xiàn)。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)1、痰涂片及培養(yǎng)。新方案“降階梯治療”策略

先用強有力的抗生素治療

根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素

肺實變體征和(或)濕性羅音。新方案“降階梯治療”策略38

二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類型，熱休克和冷休克休克的終末期出現(xiàn)循環(huán)血容量減少，使膿毒癥休克由熱休克轉(zhuǎn)至冷休克，最終發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。不能控制的膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。膿毒癥休克DICMODS二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類型，熱休克和冷休克39抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓等與細胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作用，能改善微循環(huán)。

血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)

一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽)擴容治療抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸