肝硬化治療利器IS手術(shù)課件

肝硬化治療利器TIPS手術(shù)肝硬化治療利器慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年慢性肝炎穩(wěn)定疾病進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡非代償性肝硬化慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年肝硬化門脈高壓肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝腎綜合征靜脈破裂大出血食道胃底靜脈曲張門靜脈高壓及并發(fā)癥肝硬化門脈高壓肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝腎綜合征靜脈破裂大出TIPS的原理TIPS的原理TIPS的發(fā)展R?sch等介紹了一種新的方法，經(jīng)皮在肝-門靜脈間建立一個(gè)通道，以降低門脈系統(tǒng)的壓力，隨后又報(bào)道將該項(xiàng)技術(shù)用于大組動(dòng)物試驗(yàn)。Colapinto等首次報(bào)道將TIPS用于臨床一例靜脈曲張出血患者的治療。

R?sch等首次將自膨式金屬支架（Palmaz）用于臨床，此后歐美廣泛開展該項(xiàng)技術(shù)。1969年1982年1987年R?schJ,etal.Transjugularportalvenographyandradiologicportacavalshunt:anexperimentalstudy.Radiology1969;92(5):1112-1114.ColapintoRF,etal.CreationofanintrahepaticportosystemicshuntwithaGruntzigballooncatheter.CMAJ(Ottawa)1982;126(3):267-268.R?schJ,etal.Experimentalintrahepaticportacavalanastomosis:useofexpandableGianturcostents.Radiology1987;162(2):481-485.TIPS的發(fā)展R?sch等介紹了一種新的方法，經(jīng)皮在肝-門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例LGV：胃冠狀靜脈PGV：胃后靜脈SGV：胃短靜脈

ZhaoL,etal.WJG,2010

胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例LGV：胃冠狀靜脈ZhaoTIPS適應(yīng)癥--美國指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010隨機(jī)對照試驗(yàn)確定難治性急性曲張靜脈破裂出血

難治性門脈高壓性胃病出血

胃底靜脈破裂出血

胃竇血管擴(kuò)張癥

難治性肝性胸水

肝腎綜合征

布加綜合征

肝小靜脈閉塞病

肝肺綜合征非隨機(jī)對照試驗(yàn)確定

二級預(yù)防曲張靜脈破裂出血

難治性肝性腹水TIPS適應(yīng)癥--美國指南Boyer,T.D,etalTIPS禁忌癥--美國指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010一級預(yù)防曲張靜脈破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或敗血癥無法解除的膽道梗阻重度肺動(dòng)脈高壓

絕對禁忌證中央型肝癌導(dǎo)致所有肝靜脈梗阻門脈血栓嚴(yán)重凝血功能障礙(INR>5)血小板減少癥(<20000/cm3)中度肺動(dòng)脈高壓

相對禁忌證TIPS禁忌癥--美國指南Boyer,T.D,etal

TIPS并發(fā)癥TIPS并發(fā)癥與2005年版最大不同點(diǎn)與裸支架相比，分流道狹窄出現(xiàn)幾率顯著降低；

患者長期受益（花費(fèi)及門脈高壓）優(yōu)于裸支架；

肝性腦病及生存無顯著差異。

TIPS治療僅用于中等程度且抗凝失敗的布加癥；1年及10年生存率分別為88%及69%；顯著優(yōu)于未行TIPS治療患者。

覆膜支架布加癥與2005年版最大不同點(diǎn)與裸支架相比，分流道狹窄出現(xiàn)幾率顯著與國內(nèi)最新共識意見異同點(diǎn)絕對禁忌癥并發(fā)癥123適應(yīng)癥國內(nèi)將門靜脈血栓納入適應(yīng)癥；國內(nèi)共識只提到未被證實(shí)的肝硬化門靜脈高壓為絕對禁忌癥，而其他方面未提及；發(fā)生率差異不大.與國內(nèi)最新共識意見異同點(diǎn)絕對禁忌癥并發(fā)癥123適應(yīng)癥

急診TIPS應(yīng)用急診TIPS應(yīng)用急診TIPS研究進(jìn)展研究對象：納入63例肝硬化合并急性食管胃底靜脈曲張出血高?；颊撸–hildC級或者ChildB級伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血），隨機(jī)分成兩組。

研究方法：1、早期TIPS治療組（32例，入院后72小時(shí)內(nèi)行TIPS治療（使用聚四氟乙烯覆膜支架）。2、藥物-內(nèi)鏡套扎治療組（31例患者）藥物治療-內(nèi)鏡套扎組。急診TIPS研究進(jìn)展研究對象：結(jié)果肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高患者，早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。結(jié)果肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-PughC級(≤13分)，或Child-PughB級合并內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血的患者，TIPS可考慮作為一線治療。

結(jié)論對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh術(shù)中情況及處理穿刺可能引起：穿破肝包膜;

穿刺肝動(dòng)脈、膽道及膽囊;

膜腹腔出血等。術(shù)中出血的判斷及處理球囊及支架的選擇術(shù)中情況及處理穿刺可能引起：術(shù)后并發(fā)癥狹窄或閉塞BECDA支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生支架的材料、構(gòu)型術(shù)中操作不當(dāng)分流道幅度大或成角血流及分流道部位術(shù)后并發(fā)癥狹窄或閉塞BECDA支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生支架的材TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）常規(guī)的藥物抗血栓治療。TIPS術(shù)后隨訪監(jiān)測支架狹窄處理方法：球囊擴(kuò)張?jiān)偻?、支架再置入、重新建立分流道。TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理使用覆膜支架能明顯減少TI肝性腦病

肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低;此外與肝功能分級，年齡，與術(shù)前有無肝性腦病先兆有關(guān)。肝性腦病肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于1肝性腦病的防治嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥?？刂品至髁俊Ｐg(shù)后處理。極少數(shù)患者可支架內(nèi)放置限流支架或球囊堵塞支架。肝性腦病的防治嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈靶點(diǎn)軸位距離（左）將左圖水平翻轉(zhuǎn)180度，肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈右支穿刺靶點(diǎn)連線與肝右靜脈走向的夾角α即為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)角度，也是穿刺的方向增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈靶點(diǎn)軸位距術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像對比

a,術(shù)前血管三維重建圖像；b，穿刺成功后直接門靜脈造影影像。O為肝右靜脈穿刺點(diǎn)；T為門靜脈右支穿刺靶點(diǎn)。增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化WorldJGastroenterol2013November28;19(44):8085-8092TIPS分流后顯著降低門脈與脾靜脈直徑、壓力TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化WorldJGastroTIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法TIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法肝靜脈壓力梯度門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發(fā)癥及預(yù)后具有重要意義，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接門靜脈壓力直接測定難度較大；肝靜脈壓力梯度(HVPG)和門靜脈壓力有較好的相關(guān)性，是間接反映門靜脈壓力重要指標(biāo)。

KROOKH,etal.ScandJClinLabInvest,1953肝靜脈壓力梯度門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發(fā)癥HVPG測定方法肝靜脈楔壓（血管介入方法把導(dǎo)管插入肝靜脈小分支,阻斷其血流時(shí)測得壓力），減去肝靜脈自由壓力（肝靜脈入下腔靜脈口壓力）即為HVPG

HVPG測定方法肝靜脈楔壓（血管介入方法把導(dǎo)管插入肝靜脈小分

HVPG與PVP相關(guān)性分析Spearman’sranktest肝靜壓力梯度與門靜脈壓力同樣具有很好的相關(guān)性HVPG：22.3±5.5mmHg；PVP：30.7±4.5mmHgHVPG與PVP相關(guān)性分析Spearman’srank

HVPG及PVP在急診與非急診TIPS組患者中無顯著差異HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間無均差異急診組：HVPG：24.1±3.1mmHg；PVP：28.7±3.1mmHg非急診組：HVPG：23.5±4.1mmHg；PVP：31.4±4.9mmHgHVPG及PVP在急診與非急HVPG與PVP在急診TIPS

TIPS術(shù)前、術(shù)后PVP差異分析TIPS術(shù)后PVP較術(shù)前顯著降低分流前：30.7±4.5mmHg分流后：17.1±4.7mmHgTIPS術(shù)前、術(shù)后PVP差異分析TIPS術(shù)后PVP較術(shù)前顯肝硬化治療利器IS手術(shù)課件小結(jié)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證一般在右肝靜脈選擇穿刺出發(fā)點(diǎn)安全的穿刺靶點(diǎn)應(yīng)在影像分叉的遠(yuǎn)端控制分流量保持支架的順應(yīng)性建議使用覆膜支架嚴(yán)格術(shù)后隨訪肝靜脈壓力梯度測定對門脈高壓患者意義重大小結(jié)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證肝硬化治療利器TIPS手術(shù)肝硬化治療利器慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年慢性肝炎穩(wěn)定疾病進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡非代償性肝硬化慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年肝硬化門脈高壓肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝腎綜合征靜脈破裂大出血食道胃底靜脈曲張門靜脈高壓及并發(fā)癥肝硬化門脈高壓肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝腎綜合征靜脈破裂大出TIPS的原理TIPS的原理TIPS的發(fā)展R?sch等介紹了一種新的方法，經(jīng)皮在肝-門靜脈間建立一個(gè)通道，以降低門脈系統(tǒng)的壓力，隨后又報(bào)道將該項(xiàng)技術(shù)用于大組動(dòng)物試驗(yàn)。Colapinto等首次報(bào)道將TIPS用于臨床一例靜脈曲張出血患者的治療。

R?sch等首次將自膨式金屬支架（Palmaz）用于臨床，此后歐美廣泛開展該項(xiàng)技術(shù)。1969年1982年1987年R?schJ,etal.Transjugularportalvenographyandradiologicportacavalshunt:anexperimentalstudy.Radiology1969;92(5):1112-1114.ColapintoRF,etal.CreationofanintrahepaticportosystemicshuntwithaGruntzigballooncatheter.CMAJ(Ottawa)1982;126(3):267-268.R?schJ,etal.Experimentalintrahepaticportacavalanastomosis:useofexpandableGianturcostents.Radiology1987;162(2):481-485.TIPS的發(fā)展R?sch等介紹了一種新的方法，經(jīng)皮在肝-門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例LGV：胃冠狀靜脈PGV：胃后靜脈SGV：胃短靜脈

ZhaoL,etal.WJG,2010

胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例LGV：胃冠狀靜脈ZhaoTIPS適應(yīng)癥--美國指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010隨機(jī)對照試驗(yàn)確定難治性急性曲張靜脈破裂出血

難治性門脈高壓性胃病出血

胃底靜脈破裂出血

胃竇血管擴(kuò)張癥

難治性肝性胸水

肝腎綜合征

布加綜合征

肝小靜脈閉塞病

肝肺綜合征非隨機(jī)對照試驗(yàn)確定

二級預(yù)防曲張靜脈破裂出血

難治性肝性腹水TIPS適應(yīng)癥--美國指南Boyer,T.D,etalTIPS禁忌癥--美國指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010一級預(yù)防曲張靜脈破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或敗血癥無法解除的膽道梗阻重度肺動(dòng)脈高壓

絕對禁忌證中央型肝癌導(dǎo)致所有肝靜脈梗阻門脈血栓嚴(yán)重凝血功能障礙(INR>5)血小板減少癥(<20000/cm3)中度肺動(dòng)脈高壓

相對禁忌證TIPS禁忌癥--美國指南Boyer,T.D,etal

TIPS并發(fā)癥TIPS并發(fā)癥與2005年版最大不同點(diǎn)與裸支架相比，分流道狹窄出現(xiàn)幾率顯著降低；

患者長期受益（花費(fèi)及門脈高壓）優(yōu)于裸支架；

肝性腦病及生存無顯著差異。

TIPS治療僅用于中等程度且抗凝失敗的布加癥；1年及10年生存率分別為88%及69%；顯著優(yōu)于未行TIPS治療患者。

覆膜支架布加癥與2005年版最大不同點(diǎn)與裸支架相比，分流道狹窄出現(xiàn)幾率顯著與國內(nèi)最新共識意見異同點(diǎn)絕對禁忌癥并發(fā)癥123適應(yīng)癥國內(nèi)將門靜脈血栓納入適應(yīng)癥；國內(nèi)共識只提到未被證實(shí)的肝硬化門靜脈高壓為絕對禁忌癥，而其他方面未提及；發(fā)生率差異不大.與國內(nèi)最新共識意見異同點(diǎn)絕對禁忌癥并發(fā)癥123適應(yīng)癥

急診TIPS應(yīng)用急診TIPS應(yīng)用急診TIPS研究進(jìn)展研究對象：納入63例肝硬化合并急性食管胃底靜脈曲張出血高?；颊撸–hildC級或者ChildB級伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血），隨機(jī)分成兩組。

研究方法：1、早期TIPS治療組（32例，入院后72小時(shí)內(nèi)行TIPS治療（使用聚四氟乙烯覆膜支架）。2、藥物-內(nèi)鏡套扎治療組（31例患者）藥物治療-內(nèi)鏡套扎組。急診TIPS研究進(jìn)展研究對象：結(jié)果肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高患者，早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。結(jié)果肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-PughC級(≤13分)，或Child-PughB級合并內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血的患者，TIPS可考慮作為一線治療。

結(jié)論對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh術(shù)中情況及處理穿刺可能引起：穿破肝包膜;

穿刺肝動(dòng)脈、膽道及膽囊;

膜腹腔出血等。術(shù)中出血的判斷及處理球囊及支架的選擇術(shù)中情況及處理穿刺可能引起：術(shù)后并發(fā)癥狹窄或閉塞BECDA支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生支架的材料、構(gòu)型術(shù)中操作不當(dāng)分流道幅度大或成角血流及分流道部位術(shù)后并發(fā)癥狹窄或閉塞BECDA支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生支架的材TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）常規(guī)的藥物抗血栓治療。TIPS術(shù)后隨訪監(jiān)測支架狹窄處理方法：球囊擴(kuò)張?jiān)偻?、支架再置入、重新建立分流道。TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理使用覆膜支架能明顯減少TI肝性腦病

肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低;此外與肝功能分級，年齡，與術(shù)前有無肝性腦病先兆有關(guān)。肝性腦病肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于1肝性腦病的防治嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。控制分流量。術(shù)后處理。極少數(shù)患者可支架內(nèi)放置限流支架或球囊堵塞支架。肝性腦病的防治嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈靶點(diǎn)軸位距離（左）將左圖水平翻轉(zhuǎn)180度，肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈右支穿刺靶點(diǎn)連線與肝右靜脈走向的夾角α即為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)角度，也是穿刺的方向增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位肝右靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)與門靜脈靶點(diǎn)軸位距術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像對比

a,術(shù)前血管三維重建圖像；b，穿刺成功后直接門靜脈造影影像。O為肝右靜脈穿刺點(diǎn)；T為門靜脈右支穿刺靶點(diǎn)。增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化WorldJGastroenterol2013November28;19(44):8085-8092TIPS分流后顯著降低門脈與脾靜脈直徑、壓力TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化WorldJGastroTIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法TIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法肝靜脈壓力梯度門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發(fā)癥及預(yù)后具有重要意義，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接門靜脈壓力直接測定難度較大；肝靜脈壓力梯度(HVPG)和門靜脈壓力有較好的相關(guān)性，是間接反映門靜脈壓力重要指標(biāo)。