抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理XXXX

抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理黃山市人民醫(yī)院

--謝永忠

2013.抗菌藥物各論細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理目標(biāo)抗菌藥物各論抗菌藥物分類?-內(nèi)酰胺類青霉素類：天然青霉素/耐酶青霉素/廣譜青霉素頭孢菌素類：(I-IV代)頭霉烯類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）氧頭孢類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(氨曲南)?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類糖肽類(萬古、替考拉寧、去甲萬古）喹諾酮類硝咪唑類磷霉素磺胺類抗真菌抗結(jié)核藥物氯霉素呋喃類(硝呋太爾)惡唑烷酮類(利奈唑胺)四環(huán)素類(替加環(huán)素）一、β-內(nèi)酰胺類抗生素●共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右(頭孢曲松除外），需每日多次給藥多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥●不同特性即使同一代頭孢抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同各品種間不良反應(yīng)不同（頭孢唑肟無雙硫侖反應(yīng)、頭孢哌酮有)（一）青霉素類1.青霉素G、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、螺旋體等感染、敏感淋球菌等所致感染。支原體、衣原體等耐藥。2.耐青霉素酶青霉素類

苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。對葡萄球菌不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用。3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林等。4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林

3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。(二)頭孢菌素類頭孢曲松松:產(chǎn)酶金葡葡菌有效效，MRSA無效。2/3通過腎臟臟、1/3通過膽道道排泄，，易透過血血腦屏障障，更適用用于肝膽膽、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感感染。半衰期為為7-8小時(shí)，通通常1-2g，每日一一次，危危重病歷歷及中度度敏感菌菌者4g，每日一一次，敗敗血癥或或腦膜炎炎者1-2g，每日二二次。常作為某某些手術(shù)術(shù)預(yù)防用用藥。SFDA:與含鈣制制劑合用用可能致致死。頭頭孢曲松松鈣在肺肺和腎臟臟中沉積積致新生生兒死亡亡的病例例報(bào)道。。新生兒兒使用頭頭孢曲松松后48小時(shí)內(nèi)，，不得使使用含鈣鈣溶液。。頭孢哌酮酮對銅綠假假單胞菌菌作用強(qiáng)強(qiáng)。2/3通過膽道道、1/3通過腎臟臟排泄，，膽汁、、尿中濃濃度較高高，不易易透過正正常腦膜膜，膽道道梗阻嚴(yán)嚴(yán)重患者者慎用。。頭孢他啶啶對腸桿菌菌科細(xì)菌菌如枸櫞櫞酸桿菌菌、沙門門氏菌和和志賀菌菌的作用用不及頭頭孢噻肟肟，對銅綠假單單胞菌有強(qiáng)大抗抗菌作用用，對不不動(dòng)桿菌菌的作用用優(yōu)于頭頭孢噻肟肟。（三）其其他β–內(nèi)酰胺類類頭霉素類類：頭孢西丁丁、頭孢孢美唑、、頭孢米米諾對β-內(nèi)酰胺酶酶非常穩(wěn)穩(wěn)定；對對ESBLs也較穩(wěn)定定，對AmpC酶不穩(wěn)定定。有對脆弱弱類桿菌菌等厭氧氧菌有良良好抗菌菌作用。。氧頭孢烯烯類（類類三代））拉氧頭孢孢抗厭氧菌菌，對脆弱弱類桿菌菌有效;不宜用于于銅綠假假單胞菌菌感染；；極性大，，不易透透過血胰胰屏障。。頭孢類藥藥物是否否需要做做皮膚過過敏試驗(yàn)驗(yàn)?目前美國國、大部部分歐洲洲國家不不進(jìn)行皮皮膚過敏敏試驗(yàn)，，而日本本和北歐歐的一些些國家仍仍規(guī)定進(jìn)進(jìn)行皮膚膚過敏試試驗(yàn)。北京相關(guān)關(guān)管理規(guī)規(guī)定所有有的頭孢孢類都做做皮膚過過敏試驗(yàn)驗(yàn):占56.2%單酰胺環(huán)環(huán)類氨曲南抗銅綠假假單胞菌菌等G-桿菌，窄窄譜，耐耐酶，對葡萄球球菌天然然耐藥，，肺炎鏈球球菌耐藥藥。對部分細(xì)細(xì)菌產(chǎn)生生的?-內(nèi)酰胺酶酶高度穩(wěn)穩(wěn)定，對對銅綠假假單胞菌菌抗菌活活性與頭頭孢他啶啶相似。。與青霉素素之間無無交叉過過敏反應(yīng)應(yīng)，但青青霉素、、頭孢過過敏及過過敏體質(zhì)質(zhì)者慎用用。碳青霉素素烯類超廣譜，，對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感感染療效效最佳的的品種。。亞胺培南南/西司他丁丁亞胺培南南能被腎腎肽酶水水解。對β–內(nèi)酰胺酶酶（KPC除外）穩(wěn)穩(wěn)定（但對MRSA、屎腸球球菌、洋洋蔥假單單胞菌及及嗜麥芽芽窄食單單胞菌效效差)美羅培南南（美平平）CNS及腎副作作用大大大減輕，，可用于于CNS感染。泰泰能不推推薦用于于治療細(xì)細(xì)菌性腦腦膜炎及及中樞神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染患患者。。二、氨基基糖苷類類鏈霉素、、阿米卡卡星、奈奈替米星星、妥布霉素素、新霉素、、卡那霉霉素、慶慶大霉素素等。主要抗需需氧和兼兼性厭氧氧的G-桿菌及葡葡萄球菌菌鏈霉素結(jié)結(jié)核慶大霉素素G-桿菌感染染妥布霉素素抗抗銅銅綠假單單胞菌阿米卡星星抗抗銅綠假假單胞菌菌強(qiáng)，對對耐慶大大、妥布布霉素細(xì)細(xì)菌有效效奈替米星星抗抗菌菌活性與與慶大相相似，抗抗銅綠假假單胞菌菌略差，，但耳、、腎毒性較低低需與其他他藥聯(lián)合合應(yīng)用。。三、喹諾諾酮類藥藥物1、第一代代：萘啶啶酸等。。其抗菌菌譜窄、、不良反反應(yīng)多；；2、第二代代：砒哌哌酸等。。對G-桿菌有效效，腸道道和泌尿尿道感染染的治療療；3、第三代代：諾氟氟沙星、、環(huán)丙沙星星（銅綠綠假單胞胞菌作用用強(qiáng)）、依諾沙沙星、氟氟羅沙星星、氧氟氟沙星、、左氧氟沙沙星、洛美沙沙星、培培氟沙星星等；4、第四代代：莫西沙星星（肺炎炎鏈球菌菌作用同同類中最最強(qiáng)）、加替沙沙星等抗菌譜廣廣，對多多數(shù)腸桿桿菌科具具強(qiáng)大抗抗菌活性性多數(shù)對球球菌僅具具中等活活性；對對厭氧菌菌有作用用?！昂粑Z諾酮”——左氧氟沙沙星、莫莫西沙星星、加替替沙星對G+球菌、厭厭氧菌以以及衣原原體、支支原體、、軍團(tuán)菌菌抗菌作用顯著著增強(qiáng)。對一部分分?-內(nèi)酰胺類類耐藥的的細(xì)菌也也有效。。軟骨損害害作用，，對未成成年兒童童骨骼發(fā)發(fā)育可能能有潛在在危害。。禁止用用于孕婦婦、哺乳乳期婦女女，不宜宜用于18歲以以下未成成年人。。不宜用于于既往有有CNS疾病患者者，尤其其是有癲癲癇史的的患者。。CNS反應(yīng)與劑劑量呈依依賴關(guān)系系。老年年人可考考慮分次次使用。。左氧氟沙沙星對結(jié)結(jié)核分支支桿菌的的抗菌活活性并不不比經(jīng)典典抗結(jié)核核藥物強(qiáng)強(qiáng)，且易易誘發(fā)其其它細(xì)菌菌耐藥。。不宜作為為治療結(jié)結(jié)核病的的一線用用藥！左氧氟沙沙星抗HP二線治療療。在我國，，腸桿菌菌科細(xì)菌菌尤其是是大腸埃埃希菌對對喹諾酮酮類藥物物耐藥率率很高（（超過60％），在在以大腸腸埃希菌菌為手術(shù)術(shù)部位感感染常見見病原菌菌的手術(shù)術(shù)，例如如腹部手手術(shù)，喹喹諾酮類類藥物作作為預(yù)防防用藥已已不具有優(yōu)優(yōu)勢，作為預(yù)預(yù)防用藥藥的合理理性受到到質(zhì)疑。。除泌尿系系統(tǒng)外，，一般不不得作為為其他系系統(tǒng)的外外科圍手手術(shù)期預(yù)預(yù)防用藥藥。（衛(wèi)衛(wèi)生部））經(jīng)驗(yàn)性治治療可用用于腸道道感染、、社區(qū)獲獲得性呼呼吸道感感染和社社區(qū)獲得得性泌尿尿系統(tǒng)感感染，其其他感染染性疾病病治療要要在病情情和條件件許可的的情況下下，逐步步實(shí)現(xiàn)參參照致病病菌藥敏敏結(jié)果、、本地區(qū)區(qū)細(xì)菌耐耐藥監(jiān)測測結(jié)果選選用該類類藥物。。四、大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類紅霉素、、羅紅霉霉素、克克拉霉素素、阿奇奇霉素、、麥迪霉霉素、乙乙酰麥迪迪霉素等等紅霉素抗菌譜窄窄（G+）與青霉霉素相似似非典型致致病菌??！羅紅霉素素抗菌活性性強(qiáng)，（為紅霉霉素的4-6倍）組織分布布廣泛，，胃腸道道反應(yīng)少少克拉霉素素抗菌活性性優(yōu)于紅紅霉素；；HP作用強(qiáng)孕婦、哺哺乳婦女女期禁用用。(胚胎中濃濃度高，，對胚胎胎及胎兒兒有毒性性作用）嚴(yán)重肝肝功能損損害者、、水電解解質(zhì)紊亂亂患者、、服用特特非那丁?。舻系希┱呓?。某些心臟臟?。òㄐ穆陕墒С！?、心動(dòng)過過緩、Q-T間期延長長、缺血血性心臟臟病、充充血性心心力衰竭竭等）患患者禁用用。阿奇霉素素抗菌譜較較廣，對對G+菌作用較較紅霉素素略差五、林可可霉素與與克林霉霉素克林霉素素的體外外抗菌活活性比林林可霉素素強(qiáng)4-8倍，用于于G+球菌感染染和厭氧氧菌感染。在骨組織織中濃度度較高，，用于金金葡菌引引起骨髓髓炎、化化膿性關(guān)關(guān)節(jié)炎。。本品不能能透過血血-腦屏障，，故不能能用于腦腦膜炎。。適用于對對青霉素素類和頭頭孢菌素素類過敏敏者。I類切口手手術(shù)頭孢孢類過敏敏者的替替代用藥藥。細(xì)菌對林林可霉素素與克林林霉素呈呈完全性性交叉耐耐藥【注意】1.過敏反應(yīng)應(yīng)：本身身可引起起過敏，，其次有有的制劑劑中含右右旋糖苷苷40，也易引引起過敏敏。2.具有神經(jīng)經(jīng)阻滯作作用，可可增強(qiáng)神神經(jīng)阻滯滯藥（如如吸入性性麻醉藥藥）作用用，出現(xiàn)現(xiàn)呼吸抑抑制。術(shù)術(shù)中、術(shù)術(shù)后使用用都要注注意避免免大劑量量、高濃濃度。靜脈滴注注時(shí)濃度度不超過過6mg/ml,速度不宜宜過快(﹥1.2g/h)。新生兒禁禁用，4歲以下慎慎用。欣弗事件件的警示示六、糖肽肽類萬古霉素素、去甲甲萬古霉霉素對各種G+菌強(qiáng)大抗抗菌作用用，MRSA、MRSE及腸球菌菌等亦有良好好作用。。耳毒性，，腎毒性性、紅人人綜合征征、血栓栓性靜脈脈炎；腎功能不不全者、、老年人人應(yīng)慎用用，新生生兒與早早產(chǎn)兒不不宜選用用。替考拉寧寧七、惡唑唑烷酮類類對革蘭陽陽性菌（（耐甲氧氧西林林金黃色色葡萄球球菌、耐耐萬古霉霉素腸球球菌、屎腸球菌菌、肺炎鏈鏈球菌等等）有強(qiáng)大的的體液和和組織穿穿透力，，尤其是是肺組織織、腦脊脊液、胸胸膜積液液、胰腺腺等部位位。肝腎腎功能不不全、老老年人不不需調(diào)整整劑量。。ADR：消化道癥癥狀、頭頭暈血壓升高高血小板、白白細(xì)胞或中中性粒細(xì)胞胞減少乳酸性酸中中毒八、磺胺類類及甲氧芐芐啶(TMP)抗菌譜廣，，對G+球菌和腸桿桿菌科細(xì)菌菌作用好。。MRSA、嗜麥芽窄窄食單胞菌菌感染。九、硝基咪咪唑類甲硝唑、替替硝唑、奧奧硝唑甲硝唑孕婦風(fēng)險(xiǎn)FDA為B級，但既往文文獻(xiàn)為C級，藥品說明明書示“孕婦禁用”，涉及醫(yī)療糾糾紛也較多。。但其容易透過過胎盤，脂溶溶性強(qiáng)、乳汁汁中濃度高，，而且硝基咪咪唑類有潛在在的致癌作用用。產(chǎn)科：現(xiàn)已較較少使用。頭頭孢西丁對脆脆弱擬有良好好抗菌活性））。替硝唑12歲以下禁用。。孕婦風(fēng)險(xiǎn)FDA為C級。奧硝唑兒童慎用，3歲以下不建議議使用注射劑劑。細(xì)菌耐藥監(jiān)測測中國是世界細(xì)細(xì)菌耐藥最嚴(yán)嚴(yán)重的國家之之一，年均增增長率為22%。多重耐藥細(xì)菌菌(MDR)：指細(xì)菌對常常用抗菌藥物物主要分類的的3類或以上耐藥藥。泛耐藥細(xì)菌(XDR):指細(xì)菌對常用用抗菌藥物幾幾乎全部耐藥藥，G-桿菌僅對黏菌菌素和替加環(huán)環(huán)素敏感，G+球菌僅對糖肽肽類和利奈唑唑胺敏感。全耐藥細(xì)菌(PDR):指對所有分類類的常用抗菌菌藥物全部耐耐藥，G-桿菌包括對黏黏菌素和替加加環(huán)素耐藥，，G+球菌包括對糖糖肽類和利奈奈唑胺耐藥。。尋找更廣譜的的新藥治療泛泛耐藥菌的新新藥非常少、、非常貴停止無效、耐耐藥的抗生素素※根據(jù)細(xì)菌室培培養(yǎng)結(jié)果該菌是致病菌菌嗎？有必要要治嗎？●治療致病菌菌（查C反應(yīng)蛋白、降降鈣素原）●不要治導(dǎo)管管上的菌●拔管換位插插CDC（美國疾病預(yù)預(yù)防控制中心心）口號：不不要治療隨便便治療導(dǎo)管的的菌，拔管后后會(huì)好的。從藥敏報(bào)告中中尋找中介、、低敏的1-2種藥※用安全劑量最最大值※時(shí)間依賴性藥藥物在允許范范圍縮短兩次次,用藥時(shí)間甚至至24小時(shí)連續(xù)滴注注聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌對舒舒巴坦、克拉拉維酸有效如：替卡西林林/克拉維酸鉀+氨曲南治療不不發(fā)酵糖菌效效果有時(shí)很好好（氨曲南抵抵抗金屬酶））舊藥新用多粘菌素、四四環(huán)素類管理目標(biāo)抗菌藥物品種種不超過50種分級使用門診患者抗菌菌藥物處方比比例不超過20%住院患者抗菌菌藥物使用率率不超過60%I類切口手術(shù)患患者預(yù)防使用用抗菌藥物比比例不超過30%原則上不用，，使用抗菌藥藥易感因素：：基礎(chǔ)病、手