《常見心血管疾病經(jīng)外科途徑進(jìn)行介入診療的專家共識》要點

《常見心血管疾病經(jīng)外科途徑進(jìn)行介入診療的專家共識》要點前言在心血管疾病的治療中，介入治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)各有其優(yōu)缺點。介入治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但受到體重、外周血管直徑、導(dǎo)管走行途徑等因素的影響，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，這使介入治療的應(yīng)用范圍受到一定限制；外科手術(shù)在方法學(xué)上更成熟、適應(yīng)證更廣，但其創(chuàng)傷大，對于某些特定病變也受到手術(shù)途徑的限制。如何將外科手術(shù)與介入技術(shù)結(jié)合起10在外科手術(shù)中或經(jīng)外科切開途徑進(jìn)行介入治療的新方法，該方法的特點是開胸后經(jīng)心臟、大血管或切開的外周血管進(jìn)行介入診斷和治療。由于不受外周血管粗細(xì)及路徑長短的影響，可以有效地減少經(jīng)皮介入導(dǎo)致的重要臟器損傷等并發(fā)癥，大大擴展了介入治療的適用范圍，使一些危重復(fù)雜的心血管疾病得到微創(chuàng)而高效的治療。隨著經(jīng)外科途徑介入診療技術(shù)的迅速發(fā)展和介入器材的不斷更新，愈來愈多的醫(yī)師和患者接受了這種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且治療效果確切的方法。第一部分經(jīng)外科途徑室間隔缺損封堵術(shù)室間隔缺損（VSD）與其他畸形合并發(fā)生。本病的發(fā)生率約占存活新生兒的0.3%血管疾?。ㄏ刃牟。?5%～30%。VSD封堵術(shù)適應(yīng)證和禁忌證VSD5kg③超聲心動圖提示有心臟負(fù)荷增加表現(xiàn)，有血流動力學(xué)意義的單純性VSD，膜部瘤＜mm，無膜部瘤＜VSD左心室面上緣距主動脈右冠瓣≥mmVSD及中度以上9～12（2）VSD＞3mm（3）合并其他畸形需要接受外科手術(shù)的患者，可先在心臟跳動下封堵肌部VSD（4）殘余分流。（1直徑＜3mmVSDVSD而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例，因此，封堵治療的目的是避免或減少患者因小VSD（2）嵴內(nèi)型VSDVSDVSD靠近主動脈瓣，但根2mm5mm，大多數(shù)患者可成功封堵，但其遠(yuǎn)期療效尚需隨訪觀察（3）感染性心內(nèi)膜3（4上緣距主動脈右冠瓣≤無主動脈右冠竇脫垂，不合并主動脈瓣反流，或合并輕度主動脈瓣反流。（5）VSD（6）VSD（7合并動脈導(dǎo)管未閉，且動脈導(dǎo)管未閉有介入治療的適應(yīng)證。禁忌證：（1）感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染（2）封堵器安置處有血栓存在（3）巨大VSD良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能（4）重度肺動脈高壓（5）合并出血性疾病和血小板減少（6）合并明顯的肝腎功（7）（8）對鎳過敏患者。介入器材的選擇操作方法療效評價并發(fā)癥與處理第二部分經(jīng)外科途徑房間隔缺損封堵術(shù)房間隔缺損（ASD）融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左、右心房之間殘留未閉的缺損。本病約占所有先天10%20%～30%，女性多見，男女。ASD封堵術(shù)適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證通常年齡個月（2）繼發(fā)孔型ASD直徑，伴右心容量負(fù)荷增加的左向右分流ASD缺損邊緣至冠狀靜脈竇上下腔靜脈及肺靜脈的距離至房室瓣距離（4）房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑（5）合并其他心臟畸形，但是均可在非體外循環(huán)下處理的患者，可以經(jīng)胸骨正中切口治療。例如：ASD合并肺動脈瓣狹窄、VSD（6）（7）股靜脈途徑限制，或股靜脈相對較細(xì)，無法通過較粗鞘管的兒童。相對適應(yīng)證：（1）ASD前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好。（2）5mm（3）ASD如多孔型或篩孔型ASD（4）伴有肺動脈高壓，但QP/QS≥，可試行封堵。（1）原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD（2）心內(nèi)膜炎及出（3）（4）（5）伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心（6）近1個月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能（7）患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍（8）或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左（9）對鎳過敏患者。介入器材選擇操作方法療效分析并發(fā)癥及處理第三部分經(jīng)外科途徑肺動脈瓣狹窄球囊擴張術(shù)肺動脈瓣狹窄）成右心室收縮時肺動脈瓣無法完全張開而導(dǎo)致心臟一系列病理生理改變。PS8%～10%居先心病發(fā)病率第4位。PS適應(yīng)證：（1）典型PS，跨肺動脈壓差mmHg（2）跨肺動脈瓣壓差同時合并勞力性呼吸困難暈厥或先兆暈厥等癥狀（3）股靜脈途徑限制，或股靜脈較細(xì)無法通過球囊的嬰幼兒。（1）（2）PS（3）PSPS球囊擴張術(shù)進(jìn)行姑息治療，緩解紫（4）心室間隔完整的肺動脈瓣膜性閉鎖，右心室發(fā)育正?；蜉p度發(fā)育（5）PS伴左心室腔小及左心室功能低下，可行逐步多次球囊擴張術(shù)。（1）PS（2）重度發(fā)育不良型PS（3）嬰兒極重型PS（4）PS（5）對于危重患兒，年齡、體重均不是絕（6）PS（7）合并重度三尖瓣反流需外科手術(shù)處理者。介入器材的選擇操作方法球囊擴張后效果判定術(shù)后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第四部分常溫雜交主動脈弓替換術(shù)常溫雜交主動脈弓替換術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證無法單純介入支架治療或頸部頭臂動脈搭橋+介入支架治療者，同時合并以下疾患之一：老年（年齡大于55歲，或體質(zhì)衰老者；慢性阻塞性肺病患者（COPD；急慢性腎功能不全患者；凝血功能障礙傾向患者。（1）（2）4.5cm（3）（4）其他原因不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者。介入器材的選擇操作方法效果評定術(shù)后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第五部分體外循環(huán)下雜交主動脈弓替換術(shù)體外循環(huán)雜交主動脈弓替換術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證A時合并以下疾患之一：老年（55歲，或體質(zhì)衰老難以耐受大手術(shù)創(chuàng)傷者；COPD；急慢性腎功能不全患者；凝血功能障礙傾向患者。禁忌證：（1）（2）嚴(yán)重冠6h（3）綜合征，自身免疫性疾病如白塞病和大動脈炎（4）術(shù)創(chuàng)傷的患者。人工血管及介入器材的選擇操作方法效果評定術(shù)后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第六部分采用外科途徑介入治療胸降主動脈病變（包括StanfordB型主動脈夾層、主動脈弓降部縮窄和胸降主動脈瘤）TEVAR手術(shù)治療胸降主動脈疾病的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：（1型主動脈夾層，如果出現(xiàn)截癱及內(nèi)臟、下肢動脈受累等情況，則有急診TEVAR指征（2）胸降主動脈瘤，瘤體直徑大于55mm 或每年增長mm；出現(xiàn)胸背部疼痛等癥狀，常伴有內(nèi)臟或下肢嚴(yán)重缺血，近端瘤頸長度>15mm ；上述指標(biāo)參考國際指南制定，鑒于人種差異國內(nèi)可適當(dāng)放寬指征目前尚缺乏有關(guān)研究主動脈縮窄縮窄處管腔狹窄達(dá)到50％或上下肢壓力階差大于50mmHg 同時近端瘤頸有足夠的錨定區(qū)（4）外傷性主動脈夾層或假性動脈瘤（5）其他需處理的胸降主動脈病變，如主動脈穿通性潰瘍和主動脈壁內(nèi)血腫進(jìn)展，有破裂風(fēng)險時。禁忌證：（1）（2）（3）難以承受麻醉和手術(shù)的患者。介入器材的選擇手術(shù)操作方法效果評定術(shù)后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第七部分外科途徑介入治療腹主動脈瘤EVAR手術(shù)治療腹主動脈瘤的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：腹主動脈瘤傳統(tǒng)的治療指征（1腹主動脈瘤直徑>4.5cm或以每年5.0mm 的速度增長，累計增長直徑mm（2）出現(xiàn)腰背部腹部疼痛等腹主動脈瘤趨于破裂或并發(fā)破裂征象者（3發(fā)生感染瘤壁血栓形成伴有器官或下肢嚴(yán)重缺血者（4