精神科急癥與處理(急診)課件

精神科急癥與處理

精神科急診

精神科急診概念及范圍

研究精神病患者突然發(fā)病原有疾病出現(xiàn)急劇變化,癥狀或行為可能危及自身或他人的安全軀體情況處于危機狀態(tài)必須采取迅速有效的緊急治療措施,防止病情惡化,解除患者痛苦,挽救患者生命的臨床醫(yī)學科學精神科急診常見急癥與急救

譫妄狀態(tài)急性腦病綜合征典型表現(xiàn)

意識障礙興奮躁動感知覺障礙發(fā)病原因軀體疾病、各種感染、及中毒急性腦器質(zhì)性疾病急性起病的功能性精神病也可見短時的意識障礙處理病因治療支持治療和對癥治療控制興奮躁動

精神科急診自殺自傷

精神分裂癥精神病性癥狀支配

命令性幻聽、被害妄想、影響妄想精神病緩解后抑郁抑郁癥及抑郁狀態(tài)抑郁癥自殺是此病患者的最嚴重最危險的癥狀心境惡劣精神病后抑郁藥源性抑郁

抗精神病藥及利舍平等可引起抑郁狀態(tài)

精神科急診自殺自傷

物質(zhì)濫用

人格障礙、癔癥人格障礙特別是邊緣性人格障礙癔癥性障礙者

為達某種目的而采取自殺姿勢時由于巧合失手而死亡處理對吞服藥物者要立即組織搶救最快最簡單的方法－電痙攣，同時應(yīng)用抗抑郁劑精神分裂患者引起的自殺，仍以抗精神病治療為主慢性酒中毒、物質(zhì)濫用者抗抑郁同時系統(tǒng)地戒酒戒毒及支持療法有自殺傾向者心理治療尤為重要精神科急診幻覺狀態(tài)常見癥狀，以幻聽和幻視最多見精神分裂癥

以持續(xù)較長時間的言語性評論性幻聽最多見內(nèi)容多為迫害性質(zhì)的，患者為此憤怒、恐懼嚴重抑郁患者

幻聽多為片斷的斥責、謾罵或聽到自殺的命令，多伴有罪惡妄想癔病性精神障礙幻聽和幻視具有鮮明性，與以往經(jīng)歷有關(guān)，帶有強烈感情色彩，癥狀可隨暗示而改變，多同時伴有意識范圍狹窄精神科急診幻覺狀態(tài)酒中毒性幻覺癥患者意識清晰，幻聽帶有指責命令威脅性與毒品有關(guān)的幻覺

可卡因蟲急性腦器質(zhì)性精神病

軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，在譫妄狀態(tài)時可有生動的幻聽、幻視內(nèi)容多為恐怖性的精神科急診抑郁狀態(tài)

情感性精神病抑郁發(fā)作精神病后抑郁藥源性抑郁反應(yīng)性抑郁繼發(fā)于腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病的抑郁癥治療ECT藥物TCA、SSRI

治療原發(fā)病精神科急診木僵狀態(tài)處理緊張性木僵和抑郁性木僵如無禁忌證，電痙攣是最好方法藥物治療首選舒必利，同時小劑量開始逐漸加用抗抑郁劑10～14天抗抑郁劑顯效后逐漸減停舒必利反應(yīng)性木僵一般不需特殊治療，可以自行緩解以心理治療為主配合環(huán)境治療及必要的藥物治療精神科急診驚恐發(fā)作患者突然出現(xiàn)的驚慌恐懼感，感到大禍臨頭或感到即將死去，或感到自己失去理智、失去控制能力同時伴有難以忍受的不適感、心悸、胸悶、胸痛、氣短、窒息感、頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白步態(tài)不穩(wěn)或手腳麻木、震顫、胃腸道不適或大小便緊迫感等自主神經(jīng)癥狀發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，很少超過一小時，即可自行緩解，發(fā)作后一切如常，但不久又可突然再發(fā)由于反復發(fā)作，在間歇期，患者擔心再次發(fā)作而惶恐不安精神科急診分離型和轉(zhuǎn)換型癔病癥狀在國內(nèi)精神科急診中仍不少見尤其在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，如癔癥性抽搐、情感暴發(fā)、朦朧狀態(tài)、木僵、失音、及肢體癱瘓分離型癔癥又稱癔癥性精神障礙主要表現(xiàn)為發(fā)作性意識范圍縮小，意識朦朧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附體、和具有發(fā)泄特點的情感暴發(fā)、選擇性遺忘、Ganser綜合征、交替人格、多重人格等身份障礙精神科急診分離型和轉(zhuǎn)換型癔病癥狀轉(zhuǎn)換型癔癥又稱癔癥性軀體障礙表現(xiàn)為不符合神經(jīng)分布的感覺過敏、減退或缺失、管狀視野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聰、肢體癱瘓、肢體抽動或痙攣發(fā)作精神科急診暴力行為是指突然的沖動、毀物、傷人、實施暴力的攻擊性行為可以發(fā)生于人格障礙者及急性起病的精神病人以人格障礙等非精神病者居多精神病患者僅占其中的一部分，他們在幻覺、妄想的支配下發(fā)生暴力行為，其行為突如其來，不可理解而且毫無自控能力精神科急診暴力行為人格障礙在暴力行為中占首位，如反社會型和暴力型人格障礙這類人有許多行為問題和心理障礙，情緒不穩(wěn)定，對挫折耐受低，常常對他人發(fā)怒或攻擊他人對社會缺乏責任感和義務(wù)感，對自己的暴力行為無內(nèi)疚和有罪感多次發(fā)生暴力行為者，雖受懲治也不吸取教訓精神科急診暴力行為物質(zhì)濫用急性酒精中毒、酒精中毒性幻覺癥、妄想癥、戒酒性譫妄及病理性醉酒時可發(fā)生攻擊性行為可卡因精神病出現(xiàn)幻覺，被害妄想，援引觀念苯丙胺引起的急性腦器質(zhì)性綜合征也可見暴力行為意識障礙各種腦器質(zhì)性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往出現(xiàn)意識障礙精神科急診暴力行為處理原則上是將暴力行為造成的損害控制在最小的程度，首先考慮保護人身安全，保護財物藥物治療抗精神病藥物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奧氮平、思瑞康積極治療原發(fā)病如有意識障礙及軀體性、腦器質(zhì)性精神障礙者藥物濫用致精神障礙者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行為控制后，進行脫毒治療酒精所至者，可用地西泮控制興奮躁動，劑量不宜過大，以免加重意識障礙及呼吸抑制，急性期過后應(yīng)大量補充維生素，并進行戒酒治療精神科急診幻覺、妄想、興奮狀態(tài)、激越?jīng)_動的處理躁狂性興奮情感穩(wěn)定劑：鋰鹽碳酸鋰0.75~1.5/d

血鋰濃度控制在0.8~1.0mmol/l丙戊酸鹽：丙戊酸鈉或丙戊酸鎂0.6~1.2/d合并抗精神病藥、苯二氮卓類藥精神科急診幻覺、妄想、興奮狀態(tài)、激越?jīng)_動的處理軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病原發(fā)病治療小劑量抗精神病藥奧氮平5~10mg/d思瑞康200~400mg/d維思通２mg/d苯二氮卓類藥

羅拉１.５～３.０mg/d精神科急診驚恐發(fā)作處理抗抑郁劑－－其他怡諾思１５０～２２５mg/d瑞美?。常啊矗祄g/d美素玉２００～３００mg/d阿米替林１５０～３００mg/d多塞平１５０～３００mg/d抗精神病藥奧氮平５mg/d思瑞康２００mg/d

精神藥物不良反應(yīng)的急診處理急性肌張力障礙與治療初期出現(xiàn)，個別肌群持續(xù)性痙攣除外癲癇、破傷風、腦炎等疾病肌注東莨菪堿0.3~0.6mg緩解后向患者說明應(yīng)用抗精神病藥物的注意事項用藥早期要緩慢加量，并加用抗膽堿藥如果不能減量，可考慮換用另一種錐體外系副反應(yīng)較小的抗精神病藥物精神藥物不良反應(yīng)的急診處理

靜坐不能多發(fā)生于治療第2~3周處理可用治療急性肌張力障礙的治療法如無效可用地西泮或普萘洛爾或抗組胺藥有自殺觀念者應(yīng)嚴密監(jiān)護，防止發(fā)生意外精神藥物不良反應(yīng)的急診處理

排尿困難、急性尿潴留吩噻嗪及三環(huán)類藥，由于抗膽堿能作用抑制了膀胱括約肌，同時，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困難，嚴重時出現(xiàn)尿潴留老年人尤其嚴重處理肌內(nèi)注射新斯的明0.5~1mg或毒扁豆堿1~2mg藥物治療無效時可考慮導尿

精神藥物不良反應(yīng)的急診處理麻痹性腸梗阻因較強的抗膽堿作用抑制了腸壁平滑肌的收縮，腸蠕動減慢或停止，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失腹部X線片示腸內(nèi)有液平面處理停用抗精神病藥或三環(huán)類抗抑郁藥禁食、持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣謹慎的應(yīng)用新斯的明、糾正脫水及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂氨甲膽堿對胃腸道及膀胱平滑肌有較強的選擇作用，可用于腸脹氣精神藥物不良反應(yīng)的急診處理

惡性綜合征常在治療早期出現(xiàn)，較為少見，發(fā)生率為0.5%，死亡率高，約為20%兒童老年人應(yīng)用長效針劑或高效價抗精神病藥者易發(fā)生早期表現(xiàn)為淡漠、茫然、定向力障礙繼之出現(xiàn)肌張力增高、肌肉強直、運動不能、木僵、緘默、構(gòu)音困難、吞咽困難、多汗、流涎、排尿困難、尿潴留、血壓升高、心率增快、高熱、肺水腫、意識障礙處理早發(fā)現(xiàn)、早住院、及時停藥、補液、糾正酸堿失衡、降溫退熱、抗感染藥物溴隱停7.5~60mgq8h靜脈給藥；丹曲林60mgQ6h靜脈滴注；東莨菪堿0.3~0.6mgimbid精神藥物不良反應(yīng)的急診，處理皮疹

藥疹多于治療的最初1~4周出現(xiàn)，停藥消失，再用可復現(xiàn)；多在顏面、軀干、四肢出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑或蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn)剝脫性皮炎處理輕者換藥抗過敏藥氯苯那敏4mg每日3次輸液加快藥物排泄嚴重者出現(xiàn)剝脫性皮炎，則應(yīng)停藥，加用皮質(zhì)激素同時查肝功、血白細胞以防伴發(fā)黃疸和粒細胞減少癥光敏性皮炎經(jīng)日曬后，在暴露部位出現(xiàn)紅斑、浮腫或丘疹處理避免直接曝曬與物質(zhì)濫用有關(guān)的急診與飲酒相關(guān)的急診普通醉酒狀態(tài)又稱急性醉酒,是指一次大量飲酒后急性中毒所致的神經(jīng)精神癥狀酒精的主要效應(yīng)是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用目前多采用對癥治療與支持治療病理性醉酒---特異質(zhì)性酒中毒患者少量飲酒既可引起精神障礙、意識模糊、定向障礙、精神運動性興奮、恐怖性幻覺、自殺及攻擊行為病理性醉酒的攻擊行為可用地西泮或氯丙嗪注射控制興奮躁動與物質(zhì)濫用有關(guān)的急診與飲酒相關(guān)的急診戒酒性譫妄亦稱震顫譫妄早期癥狀為不安、失眠、恐懼、焦慮、恐怖性幻覺、妄想、意識水平波動，隨后震顫加重、共濟失調(diào)、躁動不安、語言不連貫，自主神經(jīng)功能亢進，多汗、潮紅、脈快、發(fā)熱處理注射苯二氮卓類，常規(guī)注射維生素B1