妊娠高血壓疾病課件

Hypertensivedisordersinpregnancy華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病楊昀Hypertensivedisordersinpreg1定義妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等病癥，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿病癥與妊娠之間的因果關(guān)系。為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。定義妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等病癥，分2發(fā)生率有地區(qū)、種族差異我國：9.4%-10.4%國外：7%-12%發(fā)生率375%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟(jì)狀況高危因素75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響高危因素4HDP

病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病HDP病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理臨床妊娠高血壓疾病5一、病因一、病因6123411一、病因?qū)W說

異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗56123411一、病因?qū)W說異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制71、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層81、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層91、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋小動脈重塑過程：過程正?！阍氯焉镞^程異常——孕早期，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋小動脈重102、免疫機(jī)制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反響同種異體抗原增加母胎免疫失衡，封閉抗體減少蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4出現(xiàn)頻率增高2、免疫機(jī)制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反響113、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損123、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損13

收縮因子內(nèi)皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)

舒張因子血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列環(huán)素(PGI2)血管活性因子失調(diào)3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損收縮因子內(nèi)皮素(endothelin,ET)舒144、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？4、遺傳因素血管緊張素原基因變異15低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營養(yǎng)缺乏低清蛋白血癥5、營養(yǎng)缺乏166、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血壓升高6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝17二、病理生理二、病理生理18二、病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血二、病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓19腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦頭痛缺血腦血管痙攣、通透性增加1、腦20轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂轉(zhuǎn)氨酶升高血管痙攣腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤21顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝223、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣凝血因子缺乏234、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留酸中毒4、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留24三、分類及臨床表現(xiàn)三、分類及臨床表現(xiàn)25妊娠期高血壓（gestationalhypertension) 血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期(pre-eclampsia)(輕度） 基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度） 進(jìn)一步確定：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L

；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高；ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇(eclampsia) 在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。焉锲跓o明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。1、分類妊娠期高血壓（gestationalhypertensio26高血壓妊高病的主征水腫不準(zhǔn)確的體征蛋白尿較晚出現(xiàn)的體征2、臨床表現(xiàn)高血壓妊高病的主征2、臨床表現(xiàn)272.1、重癥子癇前期的特點Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝細(xì)胞功能障礙肺水腫、心衰血小板<100*109/L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長受限或羊水過少≥160/110mmHg2.1、重癥子癇前期的特點Bp≥160/110mmHg≥1628SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期的特點SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：2.1、重癥子癇前期的29子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)30eclampsia子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)eclampsia子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)31前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身2.2、子癇的臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停前驅(qū)期強(qiáng)直性陣發(fā)性恢復(fù)期前額脹痛眼頭32四、診斷四、診斷33１、病史：既往史、家族史、病癥出現(xiàn)時間、程度、體型、年齡、雙胎、羊水過多等。２、病情估計主要征象分類母兒并發(fā)癥：肺水腫、心臟病、腦溢血、胎盤早剝、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腎功衰DIC、IUGR、胎兒窘迫、宮內(nèi)死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等四、診斷１、病史：既往史、家族史、病癥出現(xiàn)時間、程度、體型、年齡、雙341、高血壓間隔4h重復(fù)測量〔兩次舒張壓≥90mmHg)波動幅度大--血管痙攣未控制2、蛋白尿24h≥300mg隨機(jī)間隔6h兩次≥30mg/L主要成分:白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白r-球蛋白a-球蛋白：妊娠高血壓疾病特有、嚴(yán)重

四、診斷1、高血壓四、診斷35特點：上行性凹陷性休息后不消退分級：+小腿++大腿+++外陰腹部++++全身腹水隱性水腫

體重增加≥500g/w

3水腫四、診斷特點：上行性凹陷性分級：+36實驗室診斷1血液濃縮Hb升高h(yuǎn)ct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、診斷實驗室診斷1血液濃縮四、診斷37實驗室診斷2血管痙攣

眼底A/V比值2：31：4水腫滲出出血

甲床鏡末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型血流呈斷線形紅細(xì)胞積聚

四、診斷實驗室診斷2血管痙攣四、診斷38SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONSSIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONS39血生化腎功能尿酸≥297.5umol/L〔5mg%〕機(jī)制：乳酸鹽與尿酸競爭排泄意義：動態(tài)觀察最敏感BUN≥4.64mmol/L〔13mg%〕Cr≥132.6mmol/L〔1.5mg%〕意義：腎小球濾過率下降肝功能ALT、AST白/球倒置實驗室診斷3四、診斷血生化實驗室診斷3四、診斷40五、鑒別診斷五、鑒別診斷41慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病五、鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠五、鑒別診斷42六、預(yù)防六、預(yù)防43預(yù)防藥物保健網(wǎng)預(yù)測試驗六、預(yù)防預(yù)防藥物保健網(wǎng)預(yù)測試驗六、預(yù)防44平均動脈壓孕齡20~28W〔收縮壓+舒張壓×2〕÷3+：≥85mmHg翻身試驗〔ROT〕孕齡26~30W左側(cè)臥仰臥5ˊ+：舒張壓升高≥20mmHg1、預(yù)測平均動脈壓孕齡20~28W1、預(yù)測45血液流變學(xué)試驗〔濃縮〕hct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿酸測定孕齡24w尿酸>5.9mg/L尿鈣孕齡24~34WCa/Cr≤0.04妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的13%~15%1、預(yù)測血液流變學(xué)試驗〔濃縮〕妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的46鈣孕齡20W始2g/day

阿司匹林孕齡12W后50mg/dayPO〔早孕胎兒心臟畸形〕

熟大黃膠囊75mgqd枸菊地黃丸2、藥物鈣孕齡20W始2g/day2、藥47藥物機(jī)制抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白的合成抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成擴(kuò)張血管2、藥物藥物機(jī)制抑制TXA2及纖維抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成2483、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加強(qiáng)安康教育，普及孕期基礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息3、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健49七、治療七、治療501、妊娠期高血壓的治療休息左側(cè)臥位藥物鎮(zhèn)靜劑安定2.5mgtidPO降壓藥心痛定10mgq6h尼卡地平（佩爾）40mgqd-q6h密切監(jiān)護(hù)母兒狀況間斷吸氧飲食1、妊娠期高血壓的治療休息左側(cè)臥位512、子癇前期的治療2.1休息左側(cè)臥位2.2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替應(yīng)用有呼吸抑制

2、子癇前期的治療2.1休息左側(cè)臥位522.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

用法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子癇前期的治療2.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號2、子癇前期的治療532.3解痙硫酸鎂注意事項機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)2.3解痙硫酸鎂注意事項機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)542.3.1作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流

預(yù)防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力2.3.1作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成551控制子癇抽搐及防止再抽搐2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐2.3.2用藥指征1控制子癇抽搐及防止再抽搐2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇562.3.3用藥方法沖擊+維持療法①25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日總量不超過25-30g

2.3.3用藥方法沖擊+維持療法572.3.4毒性反響血鎂濃度〔mmol/L〕正常孕婦0.75-1治療有效濃度2-3.5中毒濃度>52.3.4毒性反響血鎂濃度〔mmol/L582.3.5本卷須知：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒鈣與鎂競爭神經(jīng)細(xì)胞同一受體2.3.5本卷須知：呼吸≥16/min鈣與鎂競爭神592.3.6鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明2.未注意孕婦體重3.未堅持三項檢測5.腎功能不全6.滴速過快7.電解質(zhì)紊亂2.3.6鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明60指征血壓≥160/110mmHg舒張壓≥110mmHg平均動脈壓≥140mmHg目的血壓舒張壓90-105mmHg收縮壓140-155mmHg2.4降壓指征2.4降壓61肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑機(jī)制：擴(kuò)張周圍小動脈，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反響：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑機(jī)制：降壓但不影響腎及胎盤血流對抗血小板凝集促進(jìn)胎兒肺成熟用法首次可給予20mgivdrip，10分鐘內(nèi)無效再給予40mg，10分鐘后仍無效再給予80mg，總劑量不超過240mg/d。副反響：頭皮刺痛、嘔吐2.4降壓肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑2.4降壓62硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：解除外周血管痙攣用法：10mgpotid副反響：心悸、頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇性擴(kuò)張腦血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反響：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平〔佩爾〕鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇作用于腦、心、腎，改善血流用法：40mgpoqd-q6h副反響：少2.4降壓硝苯地平鈣離子通道拮抗劑2.4降壓63甲基多巴機(jī)制：興奮血管運動中樞受體用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心動過緩硝普鈉腎素血管緊張素類藥物有胎兒毒性，不用2.4降壓甲基多巴硝普鈉2.4降壓64擴(kuò)容指征血球壓積＞35％尿比重＞1.020脈搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺無啰音2.5擴(kuò)容擴(kuò)容指征血球壓積＞35％2.5擴(kuò)容65禁忌癥心血管負(fù)擔(dān)過重肺水腫全身水腫腎功能不全無指征

基礎(chǔ)解痙液體種類

膠體為主輔以晶體如血漿、全血、白蛋白低右500ml擴(kuò)容1000-1200ml碳酸氫鈉回收4倍組織液

2.5擴(kuò)容禁忌癥心血管負(fù)擔(dān)過重2.5擴(kuò)容662.6利尿指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過高伴潛在肺水腫禁忌癥：心衰肺水腫2.6利尿指征全身水腫672.6利尿速尿20-40mg+GS20mliv注意水電解質(zhì)平衡甘露醇20%250mlivdrip30‘滴完適用于腦水腫腎功能不全少尿無尿2.6利尿速尿682.7中藥丹參注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi鹽酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/療程機(jī)制：擴(kuò)張血管改善血液流變學(xué)及高凝

2.7中藥丹參注射液30g+GS500ml機(jī)制：692.8適時終止妊娠終止妊娠指征子癇前期1.治療24-48h無好轉(zhuǎn)2.孕齡>34w3.孕齡<34w胎盤功能減退，胎兒已成熟4.孕齡<34w胎盤功能減退，胎兒未成熟，可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠

子癇控制2h后2.8適時終止妊娠終止妊娠指征702.8適時終止妊娠引產(chǎn)適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。2.8適時終止妊娠引產(chǎn)712.8適時終止妊娠必要時陰道助產(chǎn)2.8適時終止妊娠必要時陰道助產(chǎn)72

剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動脈壓≥140mmHg胎盤功能明顯減退，有胎兒宮內(nèi)窘迫

2.8適時終止妊娠剖宮產(chǎn)2.8適時終止妊娠73本卷須知產(chǎn)/術(shù)前凝血功能手術(shù)15o左側(cè)臥位硬膜外麻鎮(zhèn)痛泵陰道分娩縮短產(chǎn)程產(chǎn)/術(shù)后24~72h預(yù)防產(chǎn)后子癇2.8適時終止妊娠本卷須知2.8適時終止妊娠742.8適時終止妊娠延長孕周指征孕齡<32w經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙，或胎兒情況惡化者孕齡32-34w1.24h尿蛋白<5g;2.輕度胎兒生長受限、NST良好、彩超顯示舒張期臍動脈無返流；3.重度子癇前期經(jīng)治療血壓下降；4.無病癥，僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。2.8適時終止妊娠延長孕周指征75糾正缺氧糾正酸中毒終止妊娠

控制抽搐降壓子癇3、子癇的處理安定硫酸鎂甘露醇佩爾面罩給氧4%碳酸氫鈉抽搐控制后2h糾正缺氧糾正酸中毒終止妊娠控制抽搐降壓子癇3、子癇的處76八、主要并發(fā)癥HELLP綜合征胎盤早剝?nèi)迅卟⌒孕呐K病腦血管病八、主要并發(fā)癥HELLP綜合征77病例高某某,30歲,1胎0產(chǎn)孕28周檢查:Bp140/100mmHg,水腫(+)、蛋白尿〔++〕，給予降壓，利尿治療，一周后病癥自行緩解。因孕38周突然抽搐，伴陣發(fā)性腹痛于6月24日急診入市某醫(yī)院。入院查體：Bp180/130mmHg,宮縮強(qiáng)，呈板狀腹，胎心聽不清，宮底逐漸升高。檢查過程中，患者連續(xù)抽搐，面色青紫，全身僵硬，雙目上翻，四肢陣發(fā)性抽動。1小時后血壓下降60/40mmHg，病人神志不清，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，陰道流出暗紅色血100毫升。病例高某某,30歲,1胎0產(chǎn)78問題1.該患者的診斷(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院時的治療存在哪些錯誤?3.患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥?問題79Thankyou!Thankyou!80Hypertensivedisordersinpregnancy華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病楊昀Hypertensivedisordersinpreg81定義妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等病癥，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿病癥與妊娠之間的因果關(guān)系。為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。定義妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等病癥，分82發(fā)生率有地區(qū)、種族差異我國：9.4%-10.4%國外：7%-12%發(fā)生率8375%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟(jì)狀況高危因素75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響高危因素84HDP

病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病HDP病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理臨床妊娠高血壓疾病85一、病因一、病因86123411一、病因?qū)W說

異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗56123411一、病因?qū)W說異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制871、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層881、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層891、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋小動脈重塑過程：過程正?！阍氯焉镞^程異常——孕早期，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋小動脈重902、免疫機(jī)制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反響同種異體抗原增加母胎免疫失衡，封閉抗體減少蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4出現(xiàn)頻率增高2、免疫機(jī)制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反響913、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損923、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損93

收縮因子內(nèi)皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)

舒張因子血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列環(huán)素(PGI2)血管活性因子失調(diào)3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損收縮因子內(nèi)皮素(endothelin,ET)舒944、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？4、遺傳因素血管緊張素原基因變異95低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營養(yǎng)缺乏低清蛋白血癥5、營養(yǎng)缺乏966、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血壓升高6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝97二、病理生理二、病理生理98二、病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血二、病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓99腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦頭痛缺血腦血管痙攣、通透性增加1、腦100轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂轉(zhuǎn)氨酶升高血管痙攣腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤101顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝1023、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣凝血因子缺乏1034、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留酸中毒4、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留104三、分類及臨床表現(xiàn)三、分類及臨床表現(xiàn)105妊娠期高血壓（gestationalhypertension) 血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期(pre-eclampsia)(輕度） 基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度） 進(jìn)一步確定：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L

；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高；ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇(eclampsia) 在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。1、分類妊娠期高血壓（gestationalhypertensio106高血壓妊高病的主征水腫不準(zhǔn)確的體征蛋白尿較晚出現(xiàn)的體征2、臨床表現(xiàn)高血壓妊高病的主征2、臨床表現(xiàn)1072.1、重癥子癇前期的特點Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝細(xì)胞功能障礙肺水腫、心衰血小板<100*109/L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長受限或羊水過少≥160/110mmHg2.1、重癥子癇前期的特點Bp≥160/110mmHg≥16108SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期的特點SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：2.1、重癥子癇前期的109子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)110eclampsia子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)eclampsia子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)111前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身2.2、子癇的臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停前驅(qū)期強(qiáng)直性陣發(fā)性恢復(fù)期前額脹痛眼頭112四、診斷四、診斷113１、病史：既往史、家族史、病癥出現(xiàn)時間、程度、體型、年齡、雙胎、羊水過多等。２、病情估計主要征象分類母兒并發(fā)癥：肺水腫、心臟病、腦溢血、胎盤早剝、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腎功衰DIC、IUGR、胎兒窘迫、宮內(nèi)死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等四、診斷１、病史：既往史、家族史、病癥出現(xiàn)時間、程度、體型、年齡、雙1141、高血壓間隔4h重復(fù)測量〔兩次舒張壓≥90mmHg)波動幅度大--血管痙攣未控制2、蛋白尿24h≥300mg隨機(jī)間隔6h兩次≥30mg/L主要成分:白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白r-球蛋白a-球蛋白：妊娠高血壓疾病特有、嚴(yán)重

四、診斷1、高血壓四、診斷115特點：上行性凹陷性休息后不消退分級：+小腿++大腿+++外陰腹部++++全身腹水隱性水腫

體重增加≥500g/w

3水腫四、診斷特點：上行性凹陷性分級：+116實驗室診斷1血液濃縮Hb升高h(yuǎn)ct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、診斷實驗室診斷1血液濃縮四、診斷117實驗室診斷2血管痙攣

眼底A/V比值2：31：4水腫滲出出血

甲床鏡末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型血流呈斷線形紅細(xì)胞積聚

四、診斷實驗室診斷2血管痙攣四、診斷118SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONSSIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONS119血生化腎功能尿酸≥297.5umol/L〔5mg%〕機(jī)制：乳酸鹽與尿酸競爭排泄意義：動態(tài)觀察最敏感BUN≥4.64mmol/L〔13mg%〕Cr≥132.6mmol/L〔1.5mg%〕意義：腎小球濾過率下降肝功能ALT、AST白/球倒置實驗室診斷3四、診斷血生化實驗室診斷3四、診斷120五、鑒別診斷五、鑒別診斷121慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病五、鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠五、鑒別診斷122六、預(yù)防六、預(yù)防123預(yù)防藥物保健網(wǎng)預(yù)測試驗六、預(yù)防預(yù)防藥物保健網(wǎng)預(yù)測試驗六、預(yù)防124平均動脈壓孕齡20~28W〔收縮壓+舒張壓×2〕÷3+：≥85mmHg翻身試驗〔ROT〕孕齡26~30W左側(cè)臥仰臥5ˊ+：舒張壓升高≥20mmHg1、預(yù)測平均動脈壓孕齡20~28W1、預(yù)測125血液流變學(xué)試驗〔濃縮〕hct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿酸測定孕齡24w尿酸>5.9mg/L尿鈣孕齡24~34WCa/Cr≤0.04妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的13%~15%1、預(yù)測血液流變學(xué)試驗〔濃縮〕妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的126鈣孕齡20W始2g/day

阿司匹林孕齡12W后50mg/dayPO〔早孕胎兒心臟畸形〕

熟大黃膠囊75mgqd枸菊地黃丸2、藥物鈣孕齡20W始2g/day2、藥127藥物機(jī)制抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白的合成抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成擴(kuò)張血管2、藥物藥物機(jī)制抑制TXA2及纖維抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成21283、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加強(qiáng)安康教育，普及孕期基礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息3、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健129七、治療七、治療1301、妊娠期高血壓的治療休息左側(cè)臥位藥物鎮(zhèn)靜劑安定2.5mgtidPO降壓藥心痛定10mgq6h尼卡地平（佩爾）40mgqd-q6h密切監(jiān)護(hù)母兒狀況間斷吸氧飲食1、妊娠期高血壓的治療休息左側(cè)臥位1312、子癇前期的治療2.1休息左側(cè)臥位2.2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替應(yīng)用有呼吸抑制

2、子癇前期的治療2.1休息左側(cè)臥位1322.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

用法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子癇前期的治療2.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號2、子癇前期的治療1332.3解痙硫酸鎂注意事項機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)2.3解痙硫酸鎂注意事項機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)1342.3.1作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流

預(yù)防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力2.3.1作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成1351控制子癇抽搐及防止再抽搐2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐2.3.2用藥指征1控制子癇抽搐及防止再抽搐2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇1362.3.3用藥方法沖擊+維持療法①25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日總量不超過25-30g

2.3.3用藥方法沖擊+維持療法1372.3.4毒性反響血鎂濃度〔mmol/L〕正常孕婦0.75-1治療有效濃度2-3.5中毒濃度>52.3.4毒性反響血鎂濃度〔mmol/L1382.3.5本卷須知：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒鈣與鎂競爭神經(jīng)細(xì)胞同一受體2.3.5本卷須知：呼吸≥16/min鈣與鎂競爭神1392.3.6鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明2.未注意孕婦體重3.未堅持三項檢測5.腎功能不全6.滴速過快7.電解質(zhì)紊亂2.3.6鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明140指征血壓≥160/110mmHg舒張壓≥110mmHg平均動脈壓≥140mmHg目的血壓舒張壓90-105mmHg收縮壓140-155mmHg2.4降壓指征2.4降壓141肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑機(jī)制：擴(kuò)張周圍小動脈，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反響：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑機(jī)制：降壓但不影響腎及胎盤血流對抗血小板凝集促進(jìn)胎兒肺成熟用法首次可給予20mgivdrip，10分鐘內(nèi)無效再給予40mg，10分鐘后仍無效再給予80mg，總劑量不超過240mg/d。副反響：頭皮刺痛、嘔吐2.4降壓肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑2.4降壓142硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：解除外周血管痙攣用法：10mgpotid副反響：心悸、頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇性擴(kuò)張腦血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反響：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平〔佩爾〕鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇作用于腦、心、腎，改善血流用法：40mgpoqd-q6h副反響：少2.4降壓硝苯地平鈣離子通道拮抗劑2.4降壓143甲基多巴機(jī)制：興奮血管運動中樞受體用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心動過緩硝普鈉腎素血管緊張素類藥物有胎兒毒性，不用2.4降壓甲基多巴硝普鈉2.4降壓144擴(kuò)容指征血球壓積＞35％尿比重＞1.020脈搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺無啰音2.5擴(kuò)容擴(kuò)容指征血球壓積＞35％2.5擴(kuò)容145禁忌癥心血管負(fù)擔(dān)過重肺水腫全身水腫腎功能不