重型顱腦損傷護理查房課件

重型顱腦損傷的護理

八病區(qū)重型顱腦損傷的護理流行病學

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（4%~5%）和致殘率高，居第一位。多見于交通，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。而重型顱腦損傷的死亡率高達30%～50%。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。前言流行病學

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其一.顱腦損傷概念、病因及機制二.顱腦損傷的分類三.重型顱腦損傷的診斷及其特點

四.重型顱腦損傷的急救處理和急診救治原則

五.重型顱腦損傷的治療、治療原則及其要點

六.重型顱腦損傷的護理評估、護理診斷及其護理措施目錄一.顱腦損傷概念、病因及機制二.顱腦損傷的分類三.重型顱

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成的傷害。

概念顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的打擊傷和擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。發(fā)生機制：(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2)損傷性質：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結構和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。病因和機制病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸性部擠壓傷：外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）運動的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內出血。頭部運動落后于軀干所致的腦損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷,重者當場斃命。創(chuàng)傷窒息胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷(1)揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷運動按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷按是否與外界相通分類：閉合性和開放性按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）。按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹。按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分列為特重型。按傷情輕重分類：

顱腦損傷的分類按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷顱腦損傷的分類輕型

（1）傷后昏迷時間0—30分鐘；（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變，包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。

中型

（1）傷后昏迷時間12小時以內；（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變，主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。

重型

（1）傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。

特重型

（1）腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；（2）已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

（1）傷后昏迷時間0—30分鐘；（1）傷后昏迷時間12小時以

顱腦損傷

頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。顱腦損傷 頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷

1、Glasgow昏迷評分法

顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-GCS昏迷評分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時候，都要參考此評分，并在病例上有詳細的記錄。此評分具體內容分三個方面：病人的睜眼反應、語音反應和運動反應。這三部分相對應的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分，最高是15分。分數(shù)越高，說明病人的相對病情越輕。

重型顱腦損傷的診斷1、Glasgow昏迷評分法顱腦創(chuàng)傷的分級采Glasgow昏迷評分法Glasgow昏迷評分法

2、行CT輔助檢查顱腦損傷的CT分型：Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內可有異物、骨碎片。Ⅲ型：腦池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型。Ⅳ型：腦池消失，中線移位>５mm。腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。2、行CT輔助檢查此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重

急診手術治療開放性顱腦損傷有明顯顱內壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內血腫并達到手術指征者等。重型顱腦損傷的特點

急診手術治療重型顱腦損傷的特點急救處理急救處理 評估病情緊急處理一般的急救處理腦疝的急救處理先救命后治病最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。急救處理評估病情緊急處理一般的急救處理先救命后治病評估病情意識GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥評估病情意識GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥1、意識

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。意識障礙分為：意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒

靈敏靈敏正常能

能模糊

遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷

無遲鈍不能不能

不能昏迷

無無防御減弱不能

不能深昏迷

無無

無不能

不能1、意識意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或惡化?；颊咴幱谏罨杳誀顟B(tài)出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉。由意識清醒或淺昏迷轉為深昏迷，提示顱內壓增高。顱腦手術的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，考慮是否發(fā)生顱內出血。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側縮小不等大2、瞳孔

觀察瞳孔的大小、對光反應的靈敏度、兩側瞳孔的形狀是否對等?；紓韧走M行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦疝；雙側瞳孔散大、對光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)；一側瞳孔先縮小繼之進行性散大，對光反射減弱或消失提示小腦幕切跡疝。觀察瞳孔的大小、對光反應的靈敏度、兩側瞳孔3、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。脈搏細速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說明病情危重，應立即搶救。3、生命體征如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內壓升高，是小

12對顱神經(jīng)肢體活動和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力肌張力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈頸試驗2.Kernig試驗4、神經(jīng)系統(tǒng)

12對顱神經(jīng)肢體活動和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力Babin（一）危重昏迷病人搶救及轉運遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地搶救并迅速轉運至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。如果有頭皮外傷出血，應該先做止血包扎再轉送。因為即使是單純的頭皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。顱腦損傷急診救治原則（一）危重昏迷病人搶救及轉運顱腦損傷急診救治原則對于危重病人，在轉運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標。車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運時要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴重，應盡量避免。對于危重病人，在轉運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范：第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預后有相當大關系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護車醫(yī)護人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準確評分，確定病人輕、中、重類型。第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血氣胸等。第四，及時行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。

（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。

治療原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止

(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除1.健康史2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解CT檢查結果，確定骨折部位和性質，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。3.心理社會狀況護理評估1.健康史護理評估

1.意識障礙與腦損傷、顱內壓增高有關2.清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關3.有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關4.營養(yǎng)不良：低于機體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。5.潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、尿路感染6.皮膚完整性受損護理問題或診斷護理問題或診斷

1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，痰多不易吸出時立即氣管切開。3.頭部引流管的護理搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質和量，嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

護理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、4.保持術部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況，污染時及時在無菌操作下更換敷料，術區(qū)疼痛難忍時，遵醫(yī)囑給予對癥治療。5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，嚴密監(jiān)測有無電解質紊亂情況。6．飲食護理給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40℃,灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45o,注食前后分別給予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃液時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應根據(jù)抽出量來調整鼻飼及間隔時間，腸內營養(yǎng)不能滿足機體需要，應靜脈補充營養(yǎng)。4.保持術部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況，污染時及時在無菌

7.體位抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內壓，頭部墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關節(jié)，以防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮、變形。必要時給予氣墊床。8.加強基礎護理

保持床鋪平整、清潔、干燥，按時翻身拍背，一般每2小時1次，必要時每小時1次，預防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔。對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護床欄，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過高（＞38.5℃）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時更換病號服，防止感冒。7.體位抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、

9.心理護理顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵家屬面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關知識。多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。讓同病房的已康復的病人給其現(xiàn)身說法。10.加強功能鍛煉：病人病情好轉，意識清醒可逐漸由坐位訓練、站立訓練到步行訓練逐步進行。切勿鍛煉過度，預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。長期臥床慢性病人應根據(jù)自己的病情及身體情況，堅持進行適宜的活動和體育鍛煉，正確地對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療，有助于疾病的康復。

9.心理護理顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關知識,能運用護理程序護理患者查房時間：2017-04-30查房地點：病房參加人員：八病區(qū)護理人員查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關知識,能運用護理程序護理查房內容概要匯報病史護理評估護理診斷護理計劃問題討論相關知識提升護理查房內容概要匯報病史護理計劃病史簡介患者謝國，男，46歲,2月28日晚騎電動車與一摩托車相撞,頭部受傷后口鼻腔流血昏迷狀態(tài)，120送我院急診就診。急診頭顱CT平掃:右側額顳頂部硬膜下血腫、右側頂部少量硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干右側低密度灶、顱內少許積氣可能、腦腫脹腦疝形成、左側枕骨骨折，蝶骨骨折。左側枕頂部頭皮血腫物蝶竇積液，當時診斷“重癥顱腦外傷原發(fā)性腦干傷”。急診行“右側額顳頂部去骨瓣減壓”手術治療，但術后短時間復查頭顱CT，顱腦損傷嚴重，患者親屬商諒后要求轉港市一院搶救治療。予以改善腦細胞代謝。3月27日轉省人民醫(yī)院予以腦室穿刺腦脊液腰大池引流手術治療，同時氣管切開。2017-04-0314:10因“去骨瓣減壓術后發(fā)熱，痰多一月余”擬“顱內感染、肺部感染”收住ICU，04-11轉入我科繼續(xù)治療，神志處于深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對光反射均消失，帶入鼻飼管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黃色液體。帶入保留導尿管一根。病史簡介患者謝國，男，46歲,2月28日晚騎電動車與一摩托車入院診斷原發(fā)性腦干損傷顱內感染腦積水腰大池引流術后肺部感染右側額顳頂顱骨缺損右側下肢萎縮入院診斷原發(fā)性腦干損傷各項評分疼痛評分0分壓瘡評分9分跌倒評分10分BL評分0分，協(xié)助全部生活護理。Autar評分17分，予高危防栓措施。導管評分8分，予高危防管道滑脫措施。各項評分疼痛評分0分護理記錄護理記錄護理診斷意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關潛在并發(fā)癥：腦疝：與腦干損傷有關體溫過高：與顱內感染有關潛在并發(fā)癥:泌尿系統(tǒng)感染：與長期留置導尿管有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關有受傷的危險：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關自理缺陷與意識障礙長期臥床有關

護理診斷意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關護理計劃清理呼吸道無效：與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理計劃清理呼吸道無效：與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液護理計劃潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結果；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理計劃潛在并發(fā)癥：腦疝護理計劃潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；發(fā)熱（38.5以內），予物理降溫，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護理計劃潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理計劃營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；②腸內外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理計劃營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理計劃有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理目標：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料覆蓋部位；廢用綜合征：患者肢體處于功能位，每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。護理計劃有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長護理計劃自理缺陷：與意識障礙有關護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤使用床欄，專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護理計劃自理缺陷：與意識障礙有關問題討論吸痰的注意事項皮膚護理管道護理問題討論吸痰的注意事項腰大池引流知識拓展腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎間隙為穿刺點,以腰穿包內穿刺針穿刺成功后,向骶尾部置入引流管3～5厘米,外接引流袋或引流瓶，將腦脊液引流至體外，觀察引流量及引流液顏色,持續(xù)引流7～15天,顱內感染者每天自引流管鞘內注射有效抗生素，消除顱內炎癥通過持續(xù)腰大池腦脊液引流，將顱內壓控制在正常范圍之內，減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。腰大池引流知識拓展腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎間隙為穿引流管的護理引流管的固定：我們將腰大池引流導管沿脊柱側向頭部方向延長固定，從肩側伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠離肛周而減少引起感染的機會。引流管口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于椎管水平?；颊叻砘蛟陝訒r常可致引流管脫落或不通暢，每次巡視時，仔細檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象。在搬動患者或轉運的途中應先關閉引流管，以免引起腦脊液逆流。引流管的護理引流管的固定：我們將腰大池引流導管沿脊柱側向頭部引流管的護理引流管的護理

引流導管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，患者宜取側臥位，對躁動者予約束帶約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。因引流管細長，在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成，防止牽拉及誤拔引流管，操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。如引流不暢時，積極找出原因。如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經(jīng)引流管定期用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管。引流管的護理引流管的護理

引流導管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，引流液的觀察

腦脊液由腦室內脈絡叢生成，每日量約500ml，應嚴格控制引流速度，一般為2～4滴/min，每小時引流量約12m1，每日引流量約300m1。引流袋應置于床邊，引流袋入口處高于外耳道平面10～20cm為佳。根據(jù)患者顱內壓高低調整引流袋高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等。當患者改變體位時，重新調節(jié)引流管口高度，使顱內壓維持在正常水平。同時觀察引流液的量和顏色，蛛網(wǎng)膜下腔出血時引流液為淺紅色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時，應立即報告醫(yī)生引流液的觀察

腦脊液由腦室內脈絡叢生成，每日量約500m預防感染

由于在持續(xù)引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機會，因此在護理上應采取措施預防顱內感染。首先病室內定時通風，減少探視和人員流動，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥、清潔，搬動患者時可暫夾閉引流管，防止引流液逆流，在進行各項操作時嚴格遵照無菌操作原則進行。同時，注意引流袋及引流管各個接頭處，用無菌紗布包裹保護，防止脫出。引流袋懸掛高度應低于腦脊液平面10cm左右，防止引流液逆流。傾倒引流液時避免抬高引流袋以免返流。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細胞計數(shù)，必要時可做細菌培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內感染。預防感染

由于在持續(xù)引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增及時拔管

一般置管時間為1周，最長不超過2周，隨著腦脊液顏色的澄清、各項指標的恢復（腦脊液中紅細胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L），顱內壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時，一般情況良好，夾閉引流管24h患者無高顱壓癥狀，方可考慮拔管。拔管后應繼續(xù)嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。及時拔管

一般置管時間為1周，最長不超過2周，隨著腦脊液顏謝謝！謝謝！護理查房護理查房54目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形按性質和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業(yè)務護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類科內查房

目前科內查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾炔榉磕壳翱苾炔榉恳呀?jīng)形成了三級護理查房制度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co93三級護理查房及內科護理

查房示例三級護理查房及內科護理查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務、新技術、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織

查房程序.總結：*護士長（或?？谱o士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?？谱o士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織重型顱腦損傷護理查房課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。重型顱腦損傷護理查房課件腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍?，F(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料主要的護理診斷調節(jié)顱內壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)。調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關

預期目標：病人軀謝謝！謝謝！重型顱腦損傷的護理

八病區(qū)重型顱腦損傷的護理流行病學

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（4%~5%）和致殘率高，居第一位。多見于交通，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。而重型顱腦損傷的死亡率高達30%～50%。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。前言流行病學

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其一.顱腦損傷概念、病因及機制二.顱腦損傷的分類三.重型顱腦損傷的診斷及其特點

四.重型顱腦損傷的急救處理和急診救治原則

五.重型顱腦損傷的治療、治療原則及其要點

六.重型顱腦損傷的護理評估、護理診斷及其護理措施目錄一.顱腦損傷概念、病因及機制二.顱腦損傷的分類三.重型顱

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成的傷害。

概念顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的打擊傷和擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。發(fā)生機制：(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2)損傷性質：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結構和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。病因和機制病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸性部擠壓傷：外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）運動的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內出血。頭部運動落后于軀干所致的腦損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷,重者當場斃命。創(chuàng)傷窒息胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷(1)揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷運動按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷按是否與外界相通分類：閉合性和開放性按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）。按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹。按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分列為特重型。按傷情輕重分類：

顱腦損傷的分類按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷顱腦損傷的分類輕型

（1）傷后昏迷時間0—30分鐘；（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變，包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。

中型

（1）傷后昏迷時間12小時以內；（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變，主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。

重型

（1）傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。

特重型

（1）腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；（2）已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

（1）傷后昏迷時間0—30分鐘；（1）傷后昏迷時間12小時以

顱腦損傷

頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。顱腦損傷 頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷

1、Glasgow昏迷評分法

顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-GCS昏迷評分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時候，都要參考此評分，并在病例上有詳細的記錄。此評分具體內容分三個方面：病人的睜眼反應、語音反應和運動反應。這三部分相對應的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分，最高是15分。分數(shù)越高，說明病人的相對病情越輕。

重型顱腦損傷的診斷1、Glasgow昏迷評分法顱腦創(chuàng)傷的分級采Glasgow昏迷評分法Glasgow昏迷評分法

2、行CT輔助檢查顱腦損傷的CT分型：Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內可有異物、骨碎片。Ⅲ型：腦池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型。Ⅳ型：腦池消失，中線移位>５mm。腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。2、行CT輔助檢查此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重

急診手術治療開放性顱腦損傷有明顯顱內壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內血腫并達到手術指征者等。重型顱腦損傷的特點

急診手術治療重型顱腦損傷的特點急救處理急救處理 評估病情緊急處理一般的急救處理腦疝的急救處理先救命后治病最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。急救處理評估病情緊急處理一般的急救處理先救命后治病評估病情意識GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥評估病情意識GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥1、意識

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。意識障礙分為：意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒

靈敏靈敏正常能

能模糊

遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷

無遲鈍不能不能

不能昏迷

無無防御減弱不能

不能深昏迷

無無

無不能

不能1、意識意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或惡化。患者原處于深昏迷狀態(tài)出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉。由意識清醒或淺昏迷轉為深昏迷，提示顱內壓增高。顱腦手術的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，考慮是否發(fā)生顱內出血。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側縮小不等大2、瞳孔

觀察瞳孔的大小、對光反應的靈敏度、兩側瞳孔的形狀是否對等?；紓韧走M行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦疝；雙側瞳孔散大、對光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)；一側瞳孔先縮小繼之進行性散大，對光反射減弱或消失提示小腦幕切跡疝。觀察瞳孔的大小、對光反應的靈敏度、兩側瞳孔3、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。脈搏細速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說明病情危重，應立即搶救。3、生命體征如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內壓升高，是小

12對顱神經(jīng)肢體活動和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力肌張力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈頸試驗2.Kernig試驗4、神經(jīng)系統(tǒng)

12對顱神經(jīng)肢體活動和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力Babin（一）危重昏迷病人搶救及轉運遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地搶救并迅速轉運至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。如果有頭皮外傷出血，應該先做止血包扎再轉送。因為即使是單純的頭皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。顱腦損傷急診救治原則（一）危重昏迷病人搶救及轉運顱腦損傷急診救治原則對于危重病人，在轉運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標。車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運時要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴重，應盡量避免。對于危重病人，在轉運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范：第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預后有相當大關系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護車醫(yī)護人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準確評分，確定病人輕、中、重類型。第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血氣胸等。第四，及時行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。

（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。

治療原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止

(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除1.健康史2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解CT檢查結果，確定