婦科VTE預(yù)防課件

婦科腫瘤與靜脈血栓栓塞癥CNRX/NAD/0009/132016年1月1婦科VTE預(yù)防婦科腫瘤與靜脈血栓栓塞癥CNRX/NAD/0009/1320VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一NCCN20133VTE的發(fā)生使腫瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。VTE是腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因。ASCO20071腫瘤手術(shù)患者發(fā)生致死性PE(肺栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)是相同手術(shù)非腫瘤患者的3倍。ESMO20112VTE是癌癥患者最主要的致死致殘?jiān)蛑?，研究顯示2年累積發(fā)病率達(dá)0.8%-8%。LymanGH,etal.JClinOncol.2007;25(34):5490-505.M.Mandala,etal.AnnalsofOncology2011;22(Supplement6):vi85–vi92.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.2婦科VTE預(yù)防VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一NCCN20133A腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因是VTEThe@RISTOSProject腫瘤患者術(shù)后死亡原因前瞻觀察性研究.共納入2373例腫瘤手術(shù)后患者,30天死亡率為1.72%AnnSurg2006;243:89-953婦科VTE預(yù)防腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因是VTEThe@RIS我國(guó)婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率超過30%下肢DVT發(fā)生率(%)n=141，其中惡性腫瘤n=26VTE通過B超診斷劉玉珍等.中華婦產(chǎn)科雜志2006;41(2):107-110.許濤等.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志2009;25(12):1143-1146.n=395，其中惡性腫瘤n=70VTE通過彩超診斷，僅8例出現(xiàn)癥狀4婦科VTE預(yù)防我國(guó)婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率超過30%下肢DVT發(fā)生率(VTE同時(shí)也是腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)因子VTE患者的腫瘤發(fā)生率

特發(fā)性VTE與腫瘤發(fā)生在抗凝藥物的臨床研究中觀察到VTE患者中20%為腫瘤患者1雙側(cè)特發(fā)性DVT患者中30%為腫瘤患者2特發(fā)性VTE患者的隱匿性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2-3倍3

10%的特發(fā)性VTE患者在1-2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤41.Circulation2003;107:I17-21.2.JournalofThrombosisandHaemostasis2004;2:441-444.3.JThrombHaemost2008;6:781-7884.HematologyAmSocHematolEducProgram.2010;2010:150-152.5婦科VTE預(yù)防VTE同時(shí)也是腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)因子VTE患者的腫瘤發(fā)生率特發(fā)腫瘤與VTE關(guān)系密切1865年,法國(guó)醫(yī)師ArmandTrousseau首次報(bào)道腫瘤患者合并VTE經(jīng)歷150年的探索發(fā)現(xiàn)：腫瘤與VTE密切相關(guān)腫瘤VTETumor2011;31(10):911-917.6婦科VTE預(yù)防腫瘤與VTE關(guān)系密切1865年,法國(guó)醫(yī)師ArmandT腫瘤與VTE關(guān)系密切

是多方面共同作用的結(jié)果血液淤滯血管壁損傷腫瘤與凝血系統(tǒng)的相互作用促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)直接侵蝕手術(shù)中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮（化療／放療）細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮臥床體弱腫瘤壓迫Virchow三要素高凝狀態(tài)7婦科VTE預(yù)防腫瘤與VTE關(guān)系密切

是多方面共同作用的結(jié)果血液血管壁損傷腫腫瘤導(dǎo)致慢性高凝狀態(tài)信息來源于NicoleM,etal.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911.激活血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或免疫復(fù)合物CytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞8婦科VTE預(yù)防腫瘤導(dǎo)致慢性高凝狀態(tài)信息來源于NicoleM,etal腫瘤和凝血系統(tǒng)存在相互反饋腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)促凝纖溶生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子生長(zhǎng)侵蝕轉(zhuǎn)移新生血管NicoleM,etal.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911.9婦科VTE預(yù)防腫瘤和凝血系統(tǒng)存在相互反饋腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)促凝生長(zhǎng)Nicol腫瘤患者本身及腫瘤治療導(dǎo)致VTE的高危因素NCCN2013&ACOG老齡長(zhǎng)期臥床體弱腫瘤壓迫既往VTE病史肥胖外源性激素治療中心靜脈置管外科手術(shù)化療10婦科VTE預(yù)防腫瘤患者本身及腫瘤治療導(dǎo)致VTE的高危因素NCCN2013VTE的危險(xiǎn)因素——NCCN2013癌癥進(jìn)展期晚期癌癥危險(xiǎn)較高的癌癥類型：腦瘤胰腺癌胃癌膀胱癌婦科惡性腫瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性腫瘤腎癌轉(zhuǎn)移性癌癥局部大范圍淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)（包括妊娠）內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞體力狀態(tài)差高齡如果聯(lián)合以下危險(xiǎn)因素，門診化療患者高?；顒?dòng)性癌癥伴VTE高發(fā)：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、婦科惡性腫瘤、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計(jì)數(shù)＞300×109/L化療前WBC＞11×109/L血紅蛋白＜10g/dl使用促紅細(xì)胞生成素體重指數(shù)35kg/m2或更高既往VTE病史大型手術(shù)中心靜脈插管/IV插管化療，特別是使用：沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松外源性激素治療

激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷諾昔芬己烯雌酚吸煙、煙草肥胖活動(dòng)水平/運(yùn)動(dòng)量一般性危險(xiǎn)因素治療相關(guān)性危險(xiǎn)因素化療相關(guān)性危險(xiǎn)因素可調(diào)整的危險(xiǎn)因素NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.11婦科VTE預(yù)防VTE的危險(xiǎn)因素——NCCN2013癌癥進(jìn)展期如果聯(lián)合以下權(quán)威指南一致指出：應(yīng)重視腫瘤患者VTE的防治NCCN2013（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）ASCO2013（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）中國(guó)2010年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)ACCP9（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系）ESMO（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)）ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）12婦科VTE預(yù)防權(quán)威指南一致指出：應(yīng)重視腫瘤患者VTE的防治NCCN2013NCCN&ACCP的共同之處高危婦科腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防時(shí)程建議直至術(shù)后4周（28天）均推薦低分子肝素作為婦科腫瘤患者的VTE預(yù)防用藥13婦科VTE預(yù)防NCCN&ACCP的共同之處高危婦科腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)關(guān)于住院患者的建議NCCN2013——所有住院的腫瘤患者或臨床疑似腫瘤患者若無抗凝治療禁忌癥，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝藥物治療（1級(jí)）；可配合IPC（間歇充氣壓縮泵）或GCS（分級(jí)加壓襪）治療抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間若有禁忌癥，選擇性進(jìn)行器械預(yù)防IPC±GCSNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.14婦科VTE預(yù)防關(guān)于住院患者的建議NCCN2013——所有住院的腫瘤患者或已出院或非臥床腫瘤患者的建議-1NCCN2013——腫瘤手術(shù)患者建議施行直至術(shù)后4周的院外VTE一級(jí)預(yù)防措施特別是VTE高危*的腹部或骨盆癌癥手術(shù)患者

*VTE高危的腹部或骨盆癌癥手術(shù)的患者包括：胃腸惡性腫瘤手術(shù)既往VTE病史麻醉時(shí)間超過2h晚期癌癥圍手術(shù)期臥床休息>4d患者年齡在60歲或以上NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.15婦科VTE預(yù)防已出院或非臥床腫瘤患者的建議-1NCCN2013——腫瘤手NCCN2013推薦低分子肝素用于

腫瘤患者VTE預(yù)防抗凝藥物相關(guān)禁忌請(qǐng)參考經(jīng)審批的藥物說明書近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)/脊柱病灶活動(dòng)性出血：24小時(shí)內(nèi)輸血超過2U椎管內(nèi)麻醉和腰麻穿刺抗凝治療相對(duì)禁忌：慢性，臨床顯性出血>48h血小板減少癥（<50×109/L）嚴(yán)重血小板功能障礙（藥物，尿毒癥，造血異常）近期接受高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)潛在凝血障礙高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（頭顱外傷）抗凝治療絕對(duì)禁忌：低分子肝素普通肝素阿司匹林（僅用于低風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性骨髓瘤門診患者）華法林（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2-3）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.16婦科VTE預(yù)防NCCN2013推薦低分子肝素用于

腫瘤患者VTE預(yù)防抗凝藥速碧林?較普通肝素

顯著降低術(shù)后無癥狀DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等同于普通肝素較普通肝素?zé)o癥狀DVT風(fēng)險(xiǎn)的降低N=29175個(gè)研究N=292111個(gè)研究N=276410個(gè)研究N=49197個(gè)研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02與普通肝素相比低分子肝素預(yù)防術(shù)后無癥狀DVT的療效：僅速碧林?顯著優(yōu)于普通肝素MismettiPetal.BrJSurg2001;88:913-930.*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值小于1（并且P值小于0.05），提示速碧林?較普通肝素更有效39%一項(xiàng)對(duì)普外科手術(shù)抗栓治療研究進(jìn)行的薈萃分析，分析進(jìn)行了詳盡的文獻(xiàn)檢索，包括手工和計(jì)算機(jī)輔助（Medline?和CurrentContents?），納入標(biāo)準(zhǔn)為開放性，單盲或雙盲隨機(jī)，評(píng)估LMWH抗栓療效的研究。1984年到1999年發(fā)表了82個(gè)相關(guān)研究，其中59個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的被納入：8個(gè)對(duì)比了LMWH與安慰劑或無治療，51個(gè)對(duì)比了LMWH和UFH。普外科手術(shù)定義為胸腹部手術(shù)（除外血管外科），泌尿外科，婦科手術(shù)，以及惡性腫瘤手術(shù)。主要終點(diǎn)為DVT發(fā)生率，次要終點(diǎn)為癥狀性PE（致死和非致死），癥狀性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，其他出血（除外注射部位出血），需要術(shù)后輸血的患者比例（如果無法獲得，則使用任意時(shí)間的輸血患者百分比）。17婦科VTE預(yù)防速碧林?較普通肝素

顯著降低術(shù)后無癥狀DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等同于SimonneauG,etal.JThrombHaemost2006;4(8):1693-1700一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，比較速碧林?2850IU(0.3ml)和依諾肝素4000IU(40mg)預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性。研究需納入至少500名患者/組以體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行ITT分析，檢驗(yàn)效能90%，α值0.05。入選1288例擇期接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，分別接受速碧林?2850IU(0.3ml)，qd，皮下注射（n=653），或依諾肝素4000IU(40mg)，qd，皮下注射（n=635）。首劑術(shù)前2-4h給藥，之后每日早晨給藥，療程為9±2天。d1-12評(píng)估主要有效性終點(diǎn)，治療結(jié)束后有癥狀性VTE或出血或任何臨床事件發(fā)生的患者在d42-60進(jìn)行一次隨訪。VTE事件發(fā)生后停止用藥，由研究者判斷下一步治療。研究主要有效終點(diǎn)是第12天靜脈造影證實(shí)的DVT、有癥狀DVT或PE的復(fù)合事件的發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)為12天內(nèi)大出血，包括致死性。p<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義FX140研究：預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者VTE，速碧林?在癥狀性VTE發(fā)生率更低的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)低于依諾肝素。FX140研究：

速碧林?降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者癥狀性VTE發(fā)生率速碧林?組12天時(shí)癥狀性VTE發(fā)生率顯著低于依諾肝素組速碧林?組12天時(shí)大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素組p=0.012，NNH=247.3%11.5%024681012速碧林?組n=643依諾肝素組n=628發(fā)生率（％）36%18婦科VTE預(yù)防SimonneauG,etal.JThrombH速碧林?降低婦科術(shù)后VTE的發(fā)生事件發(fā)生率（%）1.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology2002;100:223–226.2.*SempozyumDizisi2003;36:s.159-174.降低58%降低78%降低100%Cyrkowicz研究結(jié)果顯示，接受速碧林?治療的患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（p<0.05），且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)（除皮下出血外）。回顧性研究，納入1988-1999年間婦科手術(shù)的患者，n=3656接受速碧林?素治療的患者，7500ICU（0.3ml速碧林?

）*s.c.術(shù)前2小時(shí)，之后每天重復(fù)持續(xù)5-7天直至患者可完全活動(dòng)；對(duì)照組不接受任何低分子肝素治療19婦科VTE預(yù)防速碧林?降低婦科術(shù)后VTE的發(fā)生事件發(fā)生率（%）1.Eur速碧林?在注射部位的局部耐受性更佳Currenttherapeuticresearch1992;51(3):469-475一項(xiàng)隨機(jī)，單盲，交叉對(duì)照試驗(yàn)，從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE預(yù)防抗栓治療?；颊唠S機(jī)順序接受3種注射：速碧林?

0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。速碧林?在注射部位出現(xiàn)血腫、腫脹、水腫、疼痛、灼熱和騷癢的頻率均顯著低于依諾肝素，局部耐受性更佳。6050403020100癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%）血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢速碧林?

0.3ml依諾肝素20mg依諾肝素40mgp<0.05p<0.0120婦科VTE預(yù)防速碧林?在注射部位的局部耐受性更佳Currentthera婦科腫瘤手術(shù)說明書1劑量Qd，sc0.3ml持續(xù)時(shí)間依據(jù)血栓形成危險(xiǎn)度來選擇抗凝治療時(shí)間，可以輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢彈力襪,一般直至患者能完全走路為止。NCCN指南2ACCP9指南3盆腹腔腫瘤手術(shù)患者建議VTE預(yù)防時(shí)程直至術(shù)后4周推薦婦科腫瘤術(shù)后

VTE預(yù)防用藥方案（速碧林?）1.速碧林?中文說明書2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.3.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.21婦科VTE預(yù)防婦科腫瘤手術(shù)說明書1劑量0.3ml持續(xù)時(shí)間依據(jù)血栓形成危速碧林獨(dú)特的安全套裝注射器

有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員咔噠聲妥善保護(hù)22婦科VTE預(yù)防速碧林獨(dú)特的安全套裝注射器

有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員咔噠聲妥善保護(hù)速碧林（那屈肝素）

：中國(guó)安全應(yīng)用20年1963

JeanChoay發(fā)明肝素鈣?1978取得第一個(gè)制造作為抗栓藥物的LMWH的專利1986全球上市1987開始應(yīng)用于預(yù)防普外科手術(shù)的血栓栓塞癥開始應(yīng)用于預(yù)防骨科手術(shù)的血栓栓塞癥1992在中國(guó)上市199520年臨床信賴超過200萬患者應(yīng)用201423婦科VTE預(yù)防速碧林（那屈肝素）：中國(guó)安全應(yīng)用20年1963Jean速碧林?豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心內(nèi)科Gurfinkel研究（比較那屈肝素與普通肝素及血小板治療不穩(wěn)定心絞痛及無癥狀心肌缺血的研究），1995FRAX.I.S研究（對(duì)比6天，14天那屈肝素及6天普通肝素一線治療不穩(wěn)定心絞痛及非Q波心梗的研究），1999Angiofrax研究（接受那屈肝素治療的不穩(wěn)定心絞痛及非Q波心梗進(jìn)行介入治療的耐受性），2003骨科Blanchard研究（全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防研究），1999

Yoo研究（韓國(guó)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用那屈肝素預(yù)防血栓的前瞻性隨機(jī)研究），1997

KANT研究（對(duì)比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后使用LMWH及彈力襪預(yù)防血栓的研究），2008關(guān)于下肢創(chuàng)傷后石膏繃帶固定患者的研究，1993腎內(nèi)科P.LEBON研究（慢性血透病人應(yīng)用速碧林?療效與安全性觀察），1995Stefoni研究（普通肝素與LMWH在血透中的應(yīng)用對(duì)比），2002婦科Cyrkowicz研究（圍手術(shù)期使用那屈肝素降低致死性PE及血栓事件發(fā)生率的回顧性分析），2002血管外科Prandoni研究（對(duì)比皮下注射普通肝素或LMWH初始治療VTE的研究），2004Lopez-Beret研究（對(duì)比LMWH和口服抗凝藥長(zhǎng)期治療DVT的研究），2001腫瘤科Marassi研究（癌癥患者的術(shù)后DVT預(yù)防，一個(gè)使用LMWH的隨機(jī)研究），1993FX140研究（對(duì)比結(jié)直腸癌術(shù)后使用那屈肝素或依諾肝素預(yù)防VTE的療效安全性的隨機(jī)對(duì)照研究），2006呼吸科GALILEI研究（對(duì)比皮下調(diào)整劑量肝素與固定劑量低分子量肝素在初始治療靜脈血栓栓塞），200424婦科VTE預(yù)防速碧林?豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心內(nèi)科骨科腎內(nèi)科婦科血管外科腫瘤科速碧林（那屈肝素）

：經(jīng)典承載信賴20年用心陪伴22年骨科應(yīng)用27年VTE預(yù)防經(jīng)驗(yàn)超過50個(gè)國(guó)家的應(yīng)用中國(guó)超過200萬患者應(yīng)用全球超過4500萬患者應(yīng)用國(guó)內(nèi)首個(gè)進(jìn)口LMWH忠于品牌承諾重品質(zhì)，重細(xì)節(jié)醫(yī)生的忠實(shí)伙伴走在領(lǐng)域前沿探索從未止步全球首創(chuàng)的LMWH28年！經(jīng)典承載信賴！25婦科VTE預(yù)防速碧林（那屈肝素）：經(jīng)典承載信賴20年用心陪伴22年骨科小結(jié)婦科腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，危害大權(quán)威指南一致推薦低分子肝素為腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防的優(yōu)選速碧林?歷史悠久，循證證據(jù)充分，兼顧VTE預(yù)防有效性及安全性26婦科VTE預(yù)防小結(jié)婦科腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，危害大26婦科VTE預(yù)防Backup27婦科VTE預(yù)防Backup27婦科VTE預(yù)防目錄婦科腫瘤與VTE關(guān)系密切，VTE對(duì)婦科腫瘤患者危害大婦科腫瘤與VTE關(guān)系密切的病理學(xué)作用機(jī)制國(guó)內(nèi)外指南推薦低分子肝素用于腫瘤患者VTE的防治速碧林?

，腫瘤患者VTE防治的優(yōu)選VTE：靜脈血栓栓塞癥28婦科VTE預(yù)防目錄婦科腫瘤與VTE關(guān)系密切，VTE對(duì)婦科腫瘤患者危害大VT2012年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒顯示

惡性腫瘤是我國(guó)居民的首要死因2012年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒29婦科VTE預(yù)防2012年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒顯示

惡性腫瘤是我國(guó)居民的首要死因2為什么腫瘤患者是VTE的高危人群，需要規(guī)范防治？Why?CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月30婦科VTE預(yù)防為什么腫瘤患者是VTE的高危人群，需要規(guī)范防治？Why?CN速碧林?在腫瘤患者術(shù)后VTE防治領(lǐng)域的臨床研究CNRX/NAD/0009/13有效期至2015年10月31婦科VTE預(yù)防速碧林?在腫瘤患者術(shù)后VTE防治領(lǐng)域的臨床研究CNRX/NA婦科腫瘤與靜脈血栓栓塞癥CNRX/NAD/0009/132016年1月32婦科VTE預(yù)防婦科腫瘤與靜脈血栓栓塞癥CNRX/NAD/0009/1320VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一NCCN20133VTE的發(fā)生使腫瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。VTE是腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因。ASCO20071腫瘤手術(shù)患者發(fā)生致死性PE(肺栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)是相同手術(shù)非腫瘤患者的3倍。ESMO20112VTE是癌癥患者最主要的致死致殘?jiān)蛑?，研究顯示2年累積發(fā)病率達(dá)0.8%-8%。LymanGH,etal.JClinOncol.2007;25(34):5490-505.M.Mandala,etal.AnnalsofOncology2011;22(Supplement6):vi85–vi92.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.33婦科VTE預(yù)防VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一NCCN20133A腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因是VTEThe@RISTOSProject腫瘤患者術(shù)后死亡原因前瞻觀察性研究.共納入2373例腫瘤手術(shù)后患者,30天死亡率為1.72%AnnSurg2006;243:89-9534婦科VTE預(yù)防腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因是VTEThe@RIS我國(guó)婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率超過30%下肢DVT發(fā)生率(%)n=141，其中惡性腫瘤n=26VTE通過B超診斷劉玉珍等.中華婦產(chǎn)科雜志2006;41(2):107-110.許濤等.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志2009;25(12):1143-1146.n=395，其中惡性腫瘤n=70VTE通過彩超診斷，僅8例出現(xiàn)癥狀35婦科VTE預(yù)防我國(guó)婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率超過30%下肢DVT發(fā)生率(VTE同時(shí)也是腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)因子VTE患者的腫瘤發(fā)生率

特發(fā)性VTE與腫瘤發(fā)生在抗凝藥物的臨床研究中觀察到VTE患者中20%為腫瘤患者1雙側(cè)特發(fā)性DVT患者中30%為腫瘤患者2特發(fā)性VTE患者的隱匿性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2-3倍3

10%的特發(fā)性VTE患者在1-2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤41.Circulation2003;107:I17-21.2.JournalofThrombosisandHaemostasis2004;2:441-444.3.JThrombHaemost2008;6:781-7884.HematologyAmSocHematolEducProgram.2010;2010:150-152.36婦科VTE預(yù)防VTE同時(shí)也是腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)因子VTE患者的腫瘤發(fā)生率特發(fā)腫瘤與VTE關(guān)系密切1865年,法國(guó)醫(yī)師ArmandTrousseau首次報(bào)道腫瘤患者合并VTE經(jīng)歷150年的探索發(fā)現(xiàn)：腫瘤與VTE密切相關(guān)腫瘤VTETumor2011;31(10):911-917.37婦科VTE預(yù)防腫瘤與VTE關(guān)系密切1865年,法國(guó)醫(yī)師ArmandT腫瘤與VTE關(guān)系密切

是多方面共同作用的結(jié)果血液淤滯血管壁損傷腫瘤與凝血系統(tǒng)的相互作用促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)直接侵蝕手術(shù)中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮（化療／放療）細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮臥床體弱腫瘤壓迫Virchow三要素高凝狀態(tài)38婦科VTE預(yù)防腫瘤與VTE關(guān)系密切

是多方面共同作用的結(jié)果血液血管壁損傷腫腫瘤導(dǎo)致慢性高凝狀態(tài)信息來源于NicoleM,etal.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911.激活血小板激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或免疫復(fù)合物CytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞39婦科VTE預(yù)防腫瘤導(dǎo)致慢性高凝狀態(tài)信息來源于NicoleM,etal腫瘤和凝血系統(tǒng)存在相互反饋腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)促凝纖溶生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子生長(zhǎng)侵蝕轉(zhuǎn)移新生血管NicoleM,etal.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911.40婦科VTE預(yù)防腫瘤和凝血系統(tǒng)存在相互反饋腫瘤細(xì)胞凝血系統(tǒng)促凝生長(zhǎng)Nicol腫瘤患者本身及腫瘤治療導(dǎo)致VTE的高危因素NCCN2013&ACOG老齡長(zhǎng)期臥床體弱腫瘤壓迫既往VTE病史肥胖外源性激素治療中心靜脈置管外科手術(shù)化療41婦科VTE預(yù)防腫瘤患者本身及腫瘤治療導(dǎo)致VTE的高危因素NCCN2013VTE的危險(xiǎn)因素——NCCN2013癌癥進(jìn)展期晚期癌癥危險(xiǎn)較高的癌癥類型：腦瘤胰腺癌胃癌膀胱癌婦科惡性腫瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性腫瘤腎癌轉(zhuǎn)移性癌癥局部大范圍淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)（包括妊娠）內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞體力狀態(tài)差高齡如果聯(lián)合以下危險(xiǎn)因素，門診化療患者高危活動(dòng)性癌癥伴VTE高發(fā)：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、婦科惡性腫瘤、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計(jì)數(shù)＞300×109/L化療前WBC＞11×109/L血紅蛋白＜10g/dl使用促紅細(xì)胞生成素體重指數(shù)35kg/m2或更高既往VTE病史大型手術(shù)中心靜脈插管/IV插管化療，特別是使用：沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松外源性激素治療

激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷諾昔芬己烯雌酚吸煙、煙草肥胖活動(dòng)水平/運(yùn)動(dòng)量一般性危險(xiǎn)因素治療相關(guān)性危險(xiǎn)因素化療相關(guān)性危險(xiǎn)因素可調(diào)整的危險(xiǎn)因素NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.42婦科VTE預(yù)防VTE的危險(xiǎn)因素——NCCN2013癌癥進(jìn)展期如果聯(lián)合以下權(quán)威指南一致指出：應(yīng)重視腫瘤患者VTE的防治NCCN2013（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）ASCO2013（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）中國(guó)2010年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)ACCP9（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系）ESMO（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)）ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）43婦科VTE預(yù)防權(quán)威指南一致指出：應(yīng)重視腫瘤患者VTE的防治NCCN2013NCCN&ACCP的共同之處高危婦科腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防時(shí)程建議直至術(shù)后4周（28天）均推薦低分子肝素作為婦科腫瘤患者的VTE預(yù)防用藥44婦科VTE預(yù)防NCCN&ACCP的共同之處高危婦科腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)關(guān)于住院患者的建議NCCN2013——所有住院的腫瘤患者或臨床疑似腫瘤患者若無抗凝治療禁忌癥，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝藥物治療（1級(jí)）；可配合IPC（間歇充氣壓縮泵）或GCS（分級(jí)加壓襪）治療抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間若有禁忌癥，選擇性進(jìn)行器械預(yù)防IPC±GCSNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.45婦科VTE預(yù)防關(guān)于住院患者的建議NCCN2013——所有住院的腫瘤患者或已出院或非臥床腫瘤患者的建議-1NCCN2013——腫瘤手術(shù)患者建議施行直至術(shù)后4周的院外VTE一級(jí)預(yù)防措施特別是VTE高危*的腹部或骨盆癌癥手術(shù)患者

*VTE高危的腹部或骨盆癌癥手術(shù)的患者包括：胃腸惡性腫瘤手術(shù)既往VTE病史麻醉時(shí)間超過2h晚期癌癥圍手術(shù)期臥床休息>4d患者年齡在60歲或以上NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.46婦科VTE預(yù)防已出院或非臥床腫瘤患者的建議-1NCCN2013——腫瘤手NCCN2013推薦低分子肝素用于

腫瘤患者VTE預(yù)防抗凝藥物相關(guān)禁忌請(qǐng)參考經(jīng)審批的藥物說明書近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)/脊柱病灶活動(dòng)性出血：24小時(shí)內(nèi)輸血超過2U椎管內(nèi)麻醉和腰麻穿刺抗凝治療相對(duì)禁忌：慢性，臨床顯性出血>48h血小板減少癥（<50×109/L）嚴(yán)重血小板功能障礙（藥物，尿毒癥，造血異常）近期接受高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)潛在凝血障礙高跌倒風(fēng)險(xiǎn)（頭顱外傷）抗凝治療絕對(duì)禁忌：低分子肝素普通肝素阿司匹林（僅用于低風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性骨髓瘤門診患者）華法林（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2-3）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.47婦科VTE預(yù)防NCCN2013推薦低分子肝素用于

腫瘤患者VTE預(yù)防抗凝藥速碧林?較普通肝素

顯著降低術(shù)后無癥狀DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等同于普通肝素較普通肝素?zé)o癥狀DVT風(fēng)險(xiǎn)的降低N=29175個(gè)研究N=292111個(gè)研究N=276410個(gè)研究N=49197個(gè)研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02與普通肝素相比低分子肝素預(yù)防術(shù)后無癥狀DVT的療效：僅速碧林?顯著優(yōu)于普通肝素MismettiPetal.BrJSurg2001;88:913-930.*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值小于1（并且P值小于0.05），提示速碧林?較普通肝素更有效39%一項(xiàng)對(duì)普外科手術(shù)抗栓治療研究進(jìn)行的薈萃分析，分析進(jìn)行了詳盡的文獻(xiàn)檢索，包括手工和計(jì)算機(jī)輔助（Medline?和CurrentContents?），納入標(biāo)準(zhǔn)為開放性，單盲或雙盲隨機(jī)，評(píng)估LMWH抗栓療效的研究。1984年到1999年發(fā)表了82個(gè)相關(guān)研究，其中59個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的被納入：8個(gè)對(duì)比了LMWH與安慰劑或無治療，51個(gè)對(duì)比了LMWH和UFH。普外科手術(shù)定義為胸腹部手術(shù)（除外血管外科），泌尿外科，婦科手術(shù)，以及惡性腫瘤手術(shù)。主要終點(diǎn)為DVT發(fā)生率，次要終點(diǎn)為癥狀性PE（致死和非致死），癥狀性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，其他出血（除外注射部位出血），需要術(shù)后輸血的患者比例（如果無法獲得，則使用任意時(shí)間的輸血患者百分比）。48婦科VTE預(yù)防速碧林?較普通肝素

顯著降低術(shù)后無癥狀DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等同于SimonneauG,etal.JThrombHaemost2006;4(8):1693-1700一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，比較速碧林?2850IU(0.3ml)和依諾肝素4000IU(40mg)預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性。研究需納入至少500名患者/組以體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行ITT分析，檢驗(yàn)效能90%，α值0.05。入選1288例擇期接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，分別接受速碧林?2850IU(0.3ml)，qd，皮下注射（n=653），或依諾肝素4000IU(40mg)，qd，皮下注射（n=635）。首劑術(shù)前2-4h給藥，之后每日早晨給藥，療程為9±2天。d1-12評(píng)估主要有效性終點(diǎn)，治療結(jié)束后有癥狀性VTE或出血或任何臨床事件發(fā)生的患者在d42-60進(jìn)行一次隨訪。VTE事件發(fā)生后停止用藥，由研究者判斷下一步治療。研究主要有效終點(diǎn)是第12天靜脈造影證實(shí)的DVT、有癥狀DVT或PE的復(fù)合事件的發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)為12天內(nèi)大出血，包括致死性。p<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義FX140研究：預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者VTE，速碧林?在癥狀性VTE發(fā)生率更低的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)低于依諾肝素。FX140研究：

速碧林?降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者癥狀性VTE發(fā)生率速碧林?組12天時(shí)癥狀性VTE發(fā)生率顯著低于依諾肝素組速碧林?組12天時(shí)大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素組p=0.012，NNH=247.3%11.5%024681012速碧林?組n=643依諾肝素組n=628發(fā)生率（％）36%49婦科VTE預(yù)防SimonneauG,etal.JThrombH速碧林?降低婦科術(shù)后VTE的發(fā)生事件發(fā)生率（%）1.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology2002;100:223–226.2.*SempozyumDizisi2003;36:s.159-174.降低58%降低78%降低100%Cyrkowicz研究結(jié)果顯示，接受速碧林?治療的患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（p<0.05），且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)（除皮下出血外）?；仡櫺匝芯浚{入1988-1999年間婦科手術(shù)的患者，n=3656接受速碧林?素治療的患者，7500ICU（0.3ml速碧林?

）*s.c.術(shù)前2小時(shí)，之后每天重復(fù)持續(xù)5-7天直至患者可完全活動(dòng)；對(duì)照組不接受任何低分子肝素治療50婦科VTE預(yù)防速碧林?降低婦科術(shù)后VTE的發(fā)生事件發(fā)生率（%）1.Eur速碧林?在注射部位的局部耐受性更佳Currenttherapeuticresearch1992;51(3):469-475一項(xiàng)隨機(jī)，單盲，交叉對(duì)照試驗(yàn)，從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE預(yù)防抗栓治療?；颊唠S機(jī)順序接受3種注射：速碧林?

0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。速碧林?在注射部位出現(xiàn)血腫、腫脹、水腫、疼痛、灼熱和騷癢的頻率均顯著低于依諾肝素，局部耐受性更佳。6050403020100癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%）血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢速碧林?

0.3ml依諾肝素20mg依諾肝素40mgp<0.05p<0.0151婦科VTE預(yù)防速碧林?在注射部位的局部耐受性更佳Currentthera婦科腫瘤手術(shù)說明書1劑量Qd，sc0.3ml持續(xù)時(shí)間依據(jù)血栓形成危險(xiǎn)度來選擇抗凝治療時(shí)間，可以輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢彈力襪,一般直至患者能完全走路為止。NCCN指南2ACCP9指南3盆腹腔腫瘤手術(shù)患者建議VTE預(yù)防時(shí)程直至術(shù)后4周推薦婦科腫瘤術(shù)后

VTE預(yù)防用藥方案（速碧林?）1.速碧林?中文說明書2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:VenousThromboembolicDisease2013V2.3.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.52婦科VTE預(yù)防婦科腫瘤手術(shù)說明書1劑量0.3ml持續(xù)時(shí)間依據(jù)血栓形成危速碧林獨(dú)特的安全套裝注射器

有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員咔噠聲妥善保護(hù)53婦科VTE預(yù)防速碧林獨(dú)特的安全套裝注射器

有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員咔噠聲妥善保護(hù)速碧林（那屈肝素）

：中國(guó)安全應(yīng)用20年1963

JeanChoay發(fā)明肝素鈣?1978取得第一個(gè)制造作為抗栓藥物的LMWH的專利1986全球上市1987開始應(yīng)用于預(yù)防普外科