成人肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療

一篇搞定：成人肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療成人肘關(guān)節(jié)骨折脫位常常會(huì)出現(xiàn)較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上往往比較棘手。一般認(rèn)為肘關(guān)節(jié)的功能性活動(dòng)角度為屈曲100°旋前旋后50°，但是現(xiàn)代3D追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)正常人體所需的功能性活動(dòng)角度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于上述范圍。而肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療目的則是恢復(fù)和重建肘關(guān)節(jié)的功能。美國費(fèi)城Temple大學(xué)醫(yī)院的Jennings教授在近期OCNA雜志上對成人肘關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)行了詳細(xì)論述。分類和分型肘關(guān)節(jié)脫位可分為單純性肘關(guān)節(jié)脫位以及復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位。單純性肘關(guān)節(jié)脫位僅僅是肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠(yuǎn)端脫位。而復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱為肘關(guān)節(jié)骨折脫位。肘關(guān)節(jié)后脫位通常是肘關(guān)節(jié)旋后位受到軸向和外翻應(yīng)力。前脫位則是肘關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)受到向前的暴力或者是肘關(guān)節(jié)過度伸直位受傷。O'Driscoll描述的Horii環(huán)反映了肘關(guān)節(jié)脫位所合并的軟組織損傷是從外向內(nèi)發(fā)生（圖1）。Ring和Jupiter將肘關(guān)節(jié)骨折脫位分為以下4種類型：（1）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折。（2）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折，該類型骨折也被Hotchkiss描述為「肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征」。（3）經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位并骨折。4.近端Monteggia氏骨折后脫位。

圖1

肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)軟組織損傷的過程。外側(cè)副韌帶首先受損，然后才是內(nèi)側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶可以是部分損傷（3a型）也可以是完全損傷（3b型）最常使用的橈骨頭骨折分型是1954年Mason提出的分型，Brobrg和Morrey在1987年對其進(jìn)行了改良，并在1997年有Hotchkiss完成了最終修訂，其具體細(xì)節(jié)詳見表1。通常來說，1型骨折表示的是無移位骨折，2型骨折是指移位＞2mm的骨折，3型骨折則是橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折。表1

橈骨頭骨折的改良Mason分型分型描述1型無移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折；前臂旋轉(zhuǎn)受限僅僅是因?yàn)榧毙蕴弁春湍[脹，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜2mm，關(guān)節(jié)面邊緣骨折2型橈骨頭或橈骨頸骨折移位＞2mm，但骨折塊不是嚴(yán)重粉碎（可以通過切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行修復(fù)），或者骨折部位超過關(guān)節(jié)面邊緣3型橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重粉碎骨折無法修復(fù)重建，通常需要進(jìn)行切除和/或關(guān)節(jié)置換尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey分型，1型骨折是指冠突尖的骨折，2型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突50%的骨折，3型骨折則骨折塊高度超過50%。鷹嘴骨折最常采用Schatzker分型、Mayo分型或者AO分型。Schatzker分型是根據(jù)骨折部位（關(guān)節(jié)內(nèi)/關(guān)節(jié)外）和骨折形態(tài)進(jìn)行分型。Mayo分型則將骨折分為無移位的穩(wěn)定型骨折1型、移位的穩(wěn)定型骨折2型和不穩(wěn)定的3型，3型骨折常常是粉碎性骨折。手術(shù)適應(yīng)證/禁忌證簡單的肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡快通過復(fù)位完成肘關(guān)節(jié)的對位。在復(fù)位之后立即評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是否在伸直位或外翻應(yīng)力時(shí)出現(xiàn)半脫位和脫位。通常，復(fù)位后取得穩(wěn)定就不需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是對于過度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進(jìn)行體檢和X線檢查以防止出現(xiàn)復(fù)位丟失。除了少數(shù)病例，大多數(shù)的復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位，即合并肘關(guān)節(jié)周圍骨折的脫位通常必須采用手術(shù)治療，要根據(jù)具體的骨折類型選擇不同的手術(shù)適應(yīng)證。因此，CT檢查對于術(shù)前計(jì)劃就非常重要（圖2）。

圖2

肘關(guān)節(jié)后脫位。肘關(guān)節(jié)后脫位的側(cè)位（A）和前后位X線（B）。在平片上很難觀察和評估小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，但是在CT上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折（C）和肱骨外上髁骨折（D）1.橈骨頭骨折肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折非常少見，屬于手術(shù)內(nèi)固定的相對適應(yīng)證?？梢圆捎瞄L臂石膏固定保守治療，但是容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。當(dāng)選擇進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，建議進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定或者一期橈骨頭置換手術(shù)。對于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位而言，橈骨頭切除手術(shù)會(huì)造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療（圖3）。只有那些取得關(guān)節(jié)復(fù)位、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受影響、骨折塊較小并且沒有移位的患者才可以選擇保守治療。

圖3

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的側(cè)位（A）和前后位X線（B）。CT顯示合并橈骨頭骨折（C）和尺骨冠突骨折（D）。三維重建顯示肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的橈骨頭骨折（E-1）和尺骨冠突骨折（E-2）。術(shù)后的前后位（F）和側(cè)位（G）X線，進(jìn)行了橈骨頭關(guān)節(jié)置換，將外側(cè)副韌帶用錨釘縫合修復(fù)到止點(diǎn)完成穩(wěn)定的復(fù)位。通過在尺骨基底部鉆2個(gè)孔采用縫合套索的方式固定尺骨冠突骨折2.

尺骨冠突骨折肘關(guān)節(jié)脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見，很多時(shí)候需要根據(jù)骨折塊的大小和部位選擇是否進(jìn)行手術(shù)治療。對于骨折塊高度小于10%的尺骨冠突骨折可以使用長臂石膏固定。但是對于骨折塊大于10%的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療（圖3）。3.

尺骨鷹嘴骨折經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位需要手術(shù)治療。必須解剖復(fù)位尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠(yuǎn)端、橈骨頭都應(yīng)在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。和Monteggia氏骨折不同，在這一類型的損傷中，近端尺橈關(guān)節(jié)通常不會(huì)被破壞（圖4）。

圖4

（A）三維重建顯示經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位；（B）術(shù)后X顯示采用尺骨近端鋼板固定尺骨鷹嘴，采用錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶，螺釘固定撕脫的內(nèi)側(cè)副韌帶骨塊，采用帶墊圈螺釘固定尺骨冠突4.

軟組織損傷O'driscoll及其同事描述了肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)的軟組織損傷是從外向內(nèi)進(jìn)行，首先是外側(cè)副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內(nèi)側(cè)尺側(cè)副韌帶開始受損。當(dāng)完成骨質(zhì)的重建之后就要重點(diǎn)關(guān)注軟組織的修復(fù)。環(huán)扎韌帶及外側(cè)副韌帶都要進(jìn)行修復(fù)，外側(cè)韌帶復(fù)合體的任何損傷都會(huì)造成旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。但是，只有當(dāng)所有的骨折和軟組織結(jié)構(gòu)都修復(fù)后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)才需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤卸恍迯?fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。手術(shù)技巧1.術(shù)前計(jì)劃術(shù)前需要詳細(xì)全面的了解病史，進(jìn)行體格檢查和肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位、斜位的X線檢查。CT檢查有助于了解復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的骨折類型，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。MRI對于新鮮肘關(guān)節(jié)骨折脫位并無太大幫助，但對于晚期肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的檢查比較有用。在術(shù)前需要仔細(xì)檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行復(fù)位和屈肘90°制動(dòng)。患者的手術(shù)流程應(yīng)按照圖5所示進(jìn)行。無論是哪一種類型的骨折，醫(yī)生都要做好突發(fā)意外事情的準(zhǔn)備工作。如果最后的復(fù)位固定效果不穩(wěn)定，則需要使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進(jìn)行一期橈骨頭關(guān)節(jié)置換。

圖5

復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)決策流程圖2.術(shù)前準(zhǔn)備和患者體位通常在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前或者術(shù)后輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節(jié)，但是一般都是根據(jù)術(shù)者偏好選擇不同體位?；颊呖梢匝雠P，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節(jié)（圖6）。在同側(cè)肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。另外，也可以選擇側(cè)臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節(jié)（圖7）。無論選擇哪種體位，我們都會(huì)在患肢上標(biāo)注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)的位置（圖6、7），因?yàn)橛袝r(shí)醫(yī)生在術(shù)中很容易就會(huì)迷失方向。鋪巾之后再使用無菌止血帶。

圖6

患肢仰臥，患肢自由橫跨身體，在前臂與身體中間放置襯墊。標(biāo)注橈側(cè)、尺側(cè)及尺神經(jīng)（虛線）

圖7

側(cè)臥位。使用墊枕維持體位，使用泡沫支持患肢。標(biāo)注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)（虛線）3.手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)手術(shù)通常采用后側(cè)入路，可以取得一個(gè)完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫(yī)生會(huì)選擇切口弧形繞過尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關(guān)節(jié)，后期如果使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軙r(shí)也比較方便，側(cè)臥位也可以采用后方入路。如果需要修復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無法通過后側(cè)入路完成顯露時(shí)也可以單獨(dú)加用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路。無論選擇哪種入路，都可以通過深部間隙顯露外側(cè)柱。后外側(cè)入路（Kocher入路）（圖8）是在尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開關(guān)節(jié)囊，但存在損傷外側(cè)副韌帶的風(fēng)險(xiǎn)。

圖8

Kocher入路。A

深部分離情況；B術(shù)前切口。ECRL：橈側(cè)伸腕長肌；ECRB：橈側(cè)伸腕?。?/p>

EDC：尺側(cè)腕屈??；

ECU：尺側(cè)腕伸??；Anconeus：肘肌此外，直接外側(cè)入路（Kaplan入路）（圖9）是在橈側(cè)腕伸肌和指伸肌之間進(jìn)入關(guān)節(jié)。雖然醫(yī)源性外側(cè)副韌帶的損傷比較少見，但是如果外側(cè)副韌帶被破壞，通過該入路很難暴露和進(jìn)行修復(fù)重建。無論選擇哪種間隙入路，在進(jìn)行分離的時(shí)候都應(yīng)在前臂旋前位進(jìn)行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

圖9

Kaplan入路。ECRL：橈側(cè)伸腕長肌ECRB：橈側(cè)伸腕肌

EDC：尺側(cè)腕屈肌

ECU：尺側(cè)腕伸肌

Anconeus：肘肌在內(nèi)側(cè)，通過旋前圓肌和肱肌之間的前內(nèi)側(cè)肌間隙可以顯露前方關(guān)節(jié)囊。通過劈開尺側(cè)腕屈肌的肌束，后內(nèi)側(cè)（劈開尺側(cè)腕屈?。┤肼酚欣谶M(jìn)行尺神經(jīng)的移位。Hotchkiss過頂入路（圖10）則是劈開屈肌-旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。通常在尺骨皮下剝離尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內(nèi)固定。

圖10

A

Hotchkiss入路的術(shù)前切口；B深部游離示意圖。實(shí)線為術(shù)前內(nèi)側(cè)入路切口，虛線為尺神經(jīng)。FCR：橈側(cè)腕屈肌

PL：掌長肌

PT：旋前圓肌4.手術(shù)過程很大程度上需要根據(jù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷類型進(jìn)行手術(shù)。最常用的方式是從內(nèi)向外處理損傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側(cè)軟組織，最后再處理內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。（1）尺骨冠突骨折根據(jù)骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于1型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功，但是有些醫(yī)生還是建議進(jìn)行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無法進(jìn)行內(nèi)固定的時(shí)候，縫合固定也可用于2型骨折。因?yàn)閮?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)通常被破壞，因此常常選用外側(cè)入路來處理尺骨冠突骨折。如果選擇進(jìn)行縫合固定（圖3F、G和圖11），則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做2個(gè)骨隧道以利于縫合固定骨塊。當(dāng)尺骨冠突骨塊較小無法進(jìn)行鉆孔時(shí)，則常常使用1號編織線縫合與之相連的前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行固定。

圖11

尺骨冠突的縫合固定。在尺骨冠突基底部鉆2個(gè)隧道穿過縫合線，通過骨折塊相連的軟組織將其縫合固定到尺骨冠突基底部2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用內(nèi)側(cè)入路通過常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進(jìn)行固定，然后進(jìn)行縫合加強(qiáng)固定。進(jìn)行螺釘固定時(shí)，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進(jìn)行螺釘固定。螺釘從后向前進(jìn)行置入以取得最大的固定強(qiáng)度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風(fēng)險(xiǎn)。對于較大的骨塊，可以單獨(dú)使用前內(nèi)側(cè)支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進(jìn)行固定（圖12）。有時(shí)，當(dāng)遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時(shí)候，需要使用單獨(dú)的內(nèi)側(cè)和背側(cè)鋼板，然后使用縫線或者螺釘進(jìn)行加強(qiáng)固定。

圖12

尺骨冠突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定

（A）前后位（B）側(cè)位X線顯示肘關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位后尺骨冠突較大骨折塊。在導(dǎo)針指引下對尺骨冠突骨塊使用空心螺釘（C）和內(nèi)側(cè)支撐鋼板（D）進(jìn)行固定。將外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶縫合固定到其止點(diǎn)（2）橈骨頭骨折處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點(diǎn)關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴(kuò)大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷。通常來說，術(shù)中見到的骨折粉碎程度和移位程度要比預(yù)想的還要大，因此，有必要的情況下醫(yī)生必須時(shí)刻準(zhǔn)備進(jìn)行橈骨頭的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位中，禁忌進(jìn)行橈骨頭切除手術(shù)，因?yàn)樗麜?huì)造成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的丟失。如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進(jìn)行穩(wěn)定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過點(diǎn)式復(fù)位鉗將橈骨頭的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并維持。置入導(dǎo)針和埋頭加壓螺釘。如果使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節(jié)內(nèi)安全區(qū)域以避免影響前臂旋前或者旋后（圖13）。對于骨折線延伸進(jìn)入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進(jìn)行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區(qū)域以避免撞擊（圖14）?；謴?fù)橈骨頭的解剖對位和長度對于避免肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非常重要。

圖13

腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位時(shí)橈骨頭固定的安全區(qū)

圖14橈骨頭的固定。女性右側(cè)橈骨頭骨折延伸至橈骨頸的（A）側(cè)位和（B）前后位X線。（C）術(shù)中照片顯示采用近端橈骨鋼板進(jìn)行固定。術(shù)后側(cè)位（D）和前后位（E）X線顯示使用埋頭加壓螺釘和鋼板進(jìn)行固定。和對側(cè)肢體相比，患側(cè)幾乎可以完成正常的旋前（F）和旋后（G）如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內(nèi)固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進(jìn)行橈骨頭關(guān)節(jié)置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關(guān)節(jié)置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會(huì)對肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)造成很大影響，術(shù)中也會(huì)存在影像的誤差。最重要的是，橈骨頭假體一定不能過大形成填塞，如果過大就會(huì)增加肱橈關(guān)節(jié)壓力、造成肘關(guān)節(jié)疼痛、減少運(yùn)動(dòng)范圍，導(dǎo)致假體失敗。（3）外側(cè)軟組織肘關(guān)節(jié)后脫位骨折必然會(huì)造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)一定程度的軟組織損傷，是橈側(cè)副韌帶損傷的常見原因。由于橈側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要輔助結(jié)構(gòu)，在手術(shù)時(shí)必須要修復(fù)外側(cè)軟組織，如果沒有進(jìn)行得到很好的修復(fù)，那么就會(huì)成為肘關(guān)節(jié)習(xí)慣性不穩(wěn)定的重要原因。通常，橈側(cè)副韌帶和肘關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊會(huì)從肱骨外髁上袖套樣撕脫，在肱骨外髁上形成一個(gè)裸露的骨質(zhì)區(qū)域。在這個(gè)區(qū)域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側(cè)副韌帶修復(fù)重建。也可以將其周圍的關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起。有些學(xué)者建議在旋后位修復(fù)橈側(cè)副韌帶以避免韌帶復(fù)合體的張力過大。并發(fā)癥及其處理肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括：異位骨化、習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)病變、習(xí)慣性關(guān)節(jié)僵硬和肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。1.異位骨化異位骨化是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，可以引起肘關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的下降。肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后的患者有37%會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)上異位骨化的表現(xiàn)。嚴(yán)重的異位骨化容易出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位、Monteggia氏骨折脫位中。其他的因素，例如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重的胸部損傷、確定性手術(shù)時(shí)間間隔太長也是造成異位骨化高發(fā)的原因。異位骨化切除手術(shù)是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍的主要方法（圖15）。單次-分割放療以及服用吲哚美辛被用于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的異位骨化預(yù)防。雖然放療可以降低異位骨化的發(fā)生，但是骨不連的發(fā)生率也會(huì)明顯上升。有一項(xiàng)關(guān)于肘關(guān)節(jié)異位骨化預(yù)防放療的系統(tǒng)回顧研究支持使用放療，并建議將它作為一線預(yù)防措施。但是對于放療的有效性還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

圖15

（A）X線和（B）CT顯示異位骨化形成。軸位CT顯示橈骨、尺骨之間形成骨橋。（C）切除異位骨化之后的前后位X線。該患者出現(xiàn)了醫(yī)源性肱二頭肌撕裂并進(jìn)行了修復(fù)，因此必需注意貼骨質(zhì)進(jìn)行操作以避免這種并發(fā)癥2.習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)就是在外傷性脫位之后反復(fù)出現(xiàn)痛苦的肘關(guān)節(jié)脫位或者半脫位。由于原始損傷不同，對于習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療要根據(jù)它自身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，手術(shù)矯正通常是最終的方案。通過韌帶和肌腱的移植來重建肘關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定?？梢允褂猛夤潭軄碇亟ㄖ怅P(guān)節(jié)的同心穩(wěn)定和進(jìn)行早期活動(dòng)（圖16）。S?rensen

和S?jbjerg使用解剖重建和鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軄碇委熈?xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位，他們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的患者可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)和屈伸功能。同時(shí)，他們建議對于急性損傷在6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以取得更好療效。

圖16

習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（A）橈骨頭置換韌帶重建術(shù)后的即刻左肘X線。（B）患者出現(xiàn)習(xí)慣性不穩(wěn)和半脫位。（C）患者重新進(jìn)行手術(shù)和外固定。（D）恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定后去除外固定3.尺神經(jīng)病變尺神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為手部的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)造成復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位的療效不佳。文獻(xiàn)報(bào)道肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后的尺神經(jīng)病變發(fā)生率在11.1%～18.2%之間，具有重要影響。尺神經(jīng)病變可以是繼發(fā)于原始損傷，也有可能是手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷或者是術(shù)后的炎癥反應(yīng)、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此，術(shù)前檢查非常關(guān)鍵。其次，在術(shù)中要對尺神經(jīng)進(jìn)行細(xì)致處理，術(shù)后進(jìn)行密切觀察。雖然并不常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性尺神經(jīng)移位或者減壓，但是由于尺神經(jīng)病變導(dǎo)致的二次手術(shù)并不少見。一些學(xué)者主張?jiān)诔醮问中g(shù)中就要處理尺神經(jīng)。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經(jīng)病變癥狀，推薦早期進(jìn)行處理。4.肘關(guān)節(jié)僵硬/攣縮肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，通常是由于軟組織結(jié)構(gòu)改變、異位骨化、關(guān)節(jié)不匹配造成?；A(chǔ)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肌纖維母細(xì)胞和α平滑肌肌動(dòng)蛋白的異?？赡軙?huì)對攣縮造成影響，但是關(guān)于該理論的治療方法還未出現(xiàn)。動(dòng)態(tài)夾板、連續(xù)石膏、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和正規(guī)的治療等等非手術(shù)方法可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)夾板和靜態(tài)加強(qiáng)夾板在療效方面并未顯著差異，雖然二者都可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。為了恢復(fù)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，有時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。可以使用關(guān)節(jié)鏡或者切開的方式進(jìn)行手術(shù)，但是對于嚴(yán)重?cái)伩s的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)鏡。5.創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎長期隨訪80%的肘關(guān)節(jié)損傷患者都會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)，然而影像學(xué)表現(xiàn)與患者癥狀之間的關(guān)系還未被證實(shí)。接受手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)移位型不穩(wěn)定骨折患者中有10%～80%出現(xiàn)中度到重度的骨性關(guān)節(jié)炎。多項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床檢查相符合，因此，并不建議單純根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)而進(jìn)行治療。非手術(shù)治療和服用非類固醇消炎藥通常可以取得良好療效。雖然有些研究建議使用viscosupplementation（關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物），但其長期療效還未見報(bào)道。根據(jù)關(guān)節(jié)炎破壞的程度和部位、關(guān)節(jié)僵硬的程度、患者的年齡也可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法包括表面置換、肘關(guān)節(jié)鏡下清理，甚至可以進(jìn)行肘關(guān)節(jié)融合手術(shù)。根據(jù)關(guān)節(jié)炎的程度與部位，這些手術(shù)在一定程度上都可以改善肘關(guān)節(jié)的功能。術(shù)后管理術(shù)后最初使用后方夾板屈肘90°前臂旋轉(zhuǎn)中立位制動(dòng)。在術(shù)后1周左右在理療師的監(jiān)督下進(jìn)行主動(dòng)的屈伸練習(xí)以避免肘關(guān)節(jié)僵硬。避免進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)以減少肘關(guān)節(jié)受到外翻應(yīng)力?？梢允褂梅晴摅w消炎藥和放療預(yù)防異位骨化。但是目前并沒有設(shè)計(jì)優(yōu)良的研究來比較肘關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后管理流程的區(qū)別，因此，術(shù)后管理方法多種多樣。術(shù)后6周，功能恢復(fù)停滯或者倒退的患者將使用靜態(tài)伸展夾板以治療早期肘關(guān)節(jié)僵硬。療效幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位骨折都需要手術(shù)治療，但是由于骨折脫位類型的不同和治療方法的差異，其療效并不理想，常常出現(xiàn)并發(fā)癥。慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及僵硬是最常見的并發(fā)癥，很難避免。Egol及其同事報(bào)道了29例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的患者，當(dāng)采用系統(tǒng)性處理方法時(shí)患者療效可以改善。對于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折通常采用內(nèi)固定或者一期置換手術(shù)。Duckworth研究發(fā)現(xiàn)一期橈骨頭置換手術(shù)的患者存在較高比例的翻修發(fā)生率和假體取出率，因此建議對于年輕患者在進(jìn)行假體置換時(shí)需慎重考慮。其他一些學(xué)