多重耐藥銅綠假單胞菌

多重耐藥銅綠假單胞菌近年來銅綠假單胞菌對多種藥物的敏感性呈現(xiàn)逐年下降的趨勢,多重耐藥銅綠假單胞菌感染日益增多。流行病學(xué)研究表明MDR2PA對臨床常用藥物的敏感隆在世界范圍內(nèi)的下降呈一致化趨勢。MDR2PA的發(fā)生有其危險(xiǎn)因素和耐藥機(jī)制,而抗生素濫用、人與人之間的接觸傳播及患者轉(zhuǎn)院傳播等是導(dǎo)致MDR2PA產(chǎn)生和傳播的主要因素。對于MDR2PA的防治,關(guān)鍵在于消除多種感染危險(xiǎn)因素,合理使用抗生素以減低MDR2PA的選擇壓力,并切斷各種傳播途徑。2021/3/102主要內(nèi)容一、銅綠假單胞菌的概述二、銅綠假單胞菌的流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床意義

三、銅綠假單胞菌的實(shí)驗(yàn)室檢查

四、銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制

五、銅綠假單胞菌感染的治療方案

六、研究進(jìn)展2021/3/103一、概述銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)屬于條件致病菌,廣泛分布于自然界中,少量定植于人體消化道、呼吸道及會(huì)陰等部位。當(dāng)人體正常防御體系受損時(shí)可導(dǎo)致PA感染,臨床多見于長期應(yīng)用激素、機(jī)械通氣、免疫缺陷或使用多種廣譜抗菌藥物等情況,因而PA成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一。2021/3/104二、1、流行病學(xué)本菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界、土壤、水、空氣，在正常人皮膚(如腋下、會(huì)陰部和耳道內(nèi))、呼吸道和腸道均存在。其生存的重要條件是潮濕環(huán)境，對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，濕熱55℃、1h方能殺滅，對紫外線不敏感。兒童帶菌率比成人高,應(yīng)用抗生素治療者帶菌率增高。住院病人，特別是使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的病人，呼吸道內(nèi)該菌的寄植增多。2021/3/105

1、流行病學(xué)

感染途徑:內(nèi)源性:自身上呼吸道、腸道、皮膚、生殖道等。

外源性:其他病人或帶菌的健康工作人員，經(jīng)手、飛沫或污染的醫(yī)療器械而傳播。2021/3/1062、病原學(xué)革蘭氏陰性桿菌，單個(gè)、成對或短鏈狀排列。多數(shù)菌株分泌綠膿菌素和熒光素，呈藍(lán)綠色，故名綠膿桿菌。菌體一端有1~3根鞭毛，故有動(dòng)力，較活潑，無莢膜或芽胞。專性需氧菌，生長要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，最適宜溫度為35℃。有很強(qiáng)的蛋白分解能力，但發(fā)酵糖類能力低。2021/3/1073、臨床意義經(jīng)常引起術(shù)后傷口感染，也可引起褥瘡、膿腫、化膿性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可導(dǎo)致血行散播，而發(fā)生菌血癥和敗血癥。燒傷后感染了銅綠色假單胞菌可造成死亡。2021/3/1083、臨床意義本菌所致感染的臨床表現(xiàn)取決于受累部位。在住院病人中，若口咽部有綠膿桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌共同繁殖，則氣管插管、氣管切開或間歇性正壓呼吸可引起肺部感染。囊性纖維病的后期銅綠假單胞菌性支氣管炎常見，分離得到的菌株有粘液狀菌落的形態(tài)學(xué)特征。燒傷伴有惡性腫瘤的病人常見在其血液中分離出該菌株，臨床表現(xiàn)為革蘭氏陰性敗血癥，有時(shí)出現(xiàn)壞疽性深部膿皰，其特征為直徑約1cm的紫黑色病變，中央?yún)^(qū)潰瘍，四周為紅斑。這種病變最常見于腋下和肛門生殖器部位。2021/3/1093、臨床意義該菌還是尿路感染的常見病原菌，特別常見于有過泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受廣譜抗生素的病人。2021/3/10103、臨床意義熱帶氣候條件下常見的外耳炎流膿是耳部銅綠假單胞菌感染最常見的臨床類型。糖尿病患者可發(fā)生更為嚴(yán)重的惡性外耳炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重耳痛常伴有單側(cè)顱神經(jīng)麻痹，需要腸外給藥治療。銅綠假單胞菌眼部感染一般表現(xiàn)為角膜潰瘍，最多見于外傷之后，但有些病人也可因角膜接觸鏡片或鏡片液體污染而感染。引流的竇道，特別在足部外傷或深部穿刺傷后，可發(fā)現(xiàn)該細(xì)菌，引流物常有汗味和果味。這種穿刺傷有很多可引起銅綠假單胞菌性蜂窩織炎和骨髓炎，為此除抗生素外，還要早期外科擴(kuò)創(chuàng)。2021/3/10113、臨床意義罕見情況下該菌可引起心內(nèi)膜炎，通常發(fā)生于心臟直視手術(shù)所裝的人工瓣膜或靜脈吸毒者的自然瓣膜上。右側(cè)心內(nèi)膜炎用內(nèi)科治療，但為根治累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣或人工瓣膜的感染，通常必須將感染的瓣膜切除。2021/3/1012三、實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集采自不同感染部位的各種標(biāo)本，包括血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等。還包括來自醫(yī)院環(huán)境中的各種標(biāo)本如水、空氣、物體表面采樣等。2021/3/1013三、實(shí)驗(yàn)室檢查染色鏡檢為革蘭陰性桿菌，菌體大?。?.5～5.0)um×寬(0.5～1)um，細(xì)長且長短不一，有時(shí)呈球桿狀或線狀，成對或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，無芽胞，無莢膜。2021/3/1014

三、實(shí)驗(yàn)室檢查分離培養(yǎng)本菌生長對營養(yǎng)要求不高。對有正常菌群存在的臨床標(biāo)本或采自環(huán)境中的標(biāo)本應(yīng)接種選擇性培養(yǎng)基如麥康凱瓊脂培養(yǎng)基（MAC）；對無正常菌群存在的臨床標(biāo)本如血液、腦脊液、穿刺液等可接種普通全營養(yǎng)型培養(yǎng)基（如TSA、PCA、營養(yǎng)瓊脂}或血瓊脂培養(yǎng)基、銅綠假單胞菌培養(yǎng)基。普通瓊脂培養(yǎng)基上生長18~24h可以見到扁平、濕潤的菌落，該菌所產(chǎn)生的帶熒光的水溶性青膿素與綠膿素相結(jié)合將使得培養(yǎng)基呈亮綠色；在血瓊脂平板上生長時(shí)可以見到在菌落的周圍有溶血環(huán)，菌落呈金屬光澤；在銅綠假單胞菌培養(yǎng)基上呈藍(lán)綠色或者紅褐色菌落，365nm紫外燈下顯熒光。如果是在液體培養(yǎng)基中則呈渾濁狀生長，在液體表面形成菌落，而在培養(yǎng)基底部細(xì)菌的生長不良。2021/3/1015三、實(shí)驗(yàn)室檢查生長實(shí)驗(yàn)

該菌在4℃不生長而在42℃可以生長。生化鑒定觸酶實(shí)驗(yàn)陽性；365nm紫外燈下顯熒光。乙酰胺肉湯實(shí)驗(yàn)陽性2021/3/1016三、實(shí)驗(yàn)室檢查分型（1）噬菌體分型：所應(yīng)用的噬菌體現(xiàn)有24株，分型率達(dá)90%。（2）血清學(xué)分型：利用O抗原進(jìn)行分型，可分20個(gè)血清型。（3）質(zhì)粒指紋圖分析：此項(xiàng)技術(shù)是對同種細(xì)菌的不同株進(jìn)行同源性分析的一種方法。根據(jù)細(xì)菌攜帶質(zhì)粒的情況進(jìn)行分析。2021/3/1017四、銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制（銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，總括之，主要與以下因素有關(guān)：①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。③外膜通透性降低。④生物膜形成。⑤主動(dòng)泵出系統(tǒng)；等等。其中主動(dòng)泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用。2021/3/1018

五、治療方案實(shí)驗(yàn)證明，治療銅綠假單胞菌的臨床感染，以復(fù)合青霉素類、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類等藥物為好。但臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)證明，單一抗生素對大多數(shù)G－桿菌尤其是銅綠假單胞菌的治療是不理想的，因其很快就會(huì)出現(xiàn)耐藥株，從而導(dǎo)致治療失敗，故此，【美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)】NCCLS以及許多權(quán)威的專業(yè)人士早已主張聯(lián)合用藥。2021/3/1019

五、治療方案亞胺培南對此菌的敏感性雖然很高，但由于它易致二重感染，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其耐藥菌和霉菌進(jìn)駐發(fā)生率可高達(dá)3.2%和8.0%，同時(shí)它又是誘導(dǎo)酶產(chǎn)生的良好誘導(dǎo)劑，加上異常價(jià)格昂貴，故此，亞胺培南作為治療混合感染的二線用藥可能會(huì)更合理。2021/3/1020

五、治療方案由于廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的廣泛使用，銅綠假單胞菌對多種抗生素快速產(chǎn)生耐藥性在臨床抗感染的一線戰(zhàn)場己是不爭的事實(shí)，對NCCLS推薦的一線用藥，如慶大霉素、頭孢噻甲羧肟、哌拉西林等亦早己產(chǎn)生不同程度的耐藥性，這就使得臨床的抗感染治療顯得越來越困難。故此，臨床上還應(yīng)加強(qiáng)消毒防御，控制感染發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)更為合理地科學(xué)地使用抗生素，并應(yīng)在藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行抗感染治療。2021/3/1021

五、治療方案第三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物，但隨著耐藥菌株的迅速增加，一些對銅綠假單胞菌活性增強(qiáng)或?qū)δ退幘暧行У牡谒拇^孢菌素（如馬斯平）以及第四代喹諾酮（如天坤）均已經(jīng)陸續(xù)涌現(xiàn)，且有相當(dāng)部分品種已用于臨床，這對臨床抗感染治療無疑是個(gè)好消息。而今，含兒茶酚取代基的第四代頭孢菌素是開發(fā)研究的熱點(diǎn)，有被稱為“第五代”之勢。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863對銅綠假單胞菌的抗菌作用更強(qiáng)且對耐藥菌株更有效，體外活性更為出色，遠(yuǎn)強(qiáng)于頭孢他啶。RU-59863對β-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌的體外活性也較強(qiáng)(MIC900.5mg/L)，耐環(huán)丙沙星、氨基糖苷類和頭孢他啶的多重耐藥性的銅綠假單胞菌株也對其高度敏感，有望成為治療難治性銅綠假單胞菌感染的有效藥物。碳青霉烯類以其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)、極強(qiáng)的抗菌活性和超廣的抗菌譜而備受矚目，一直為研究開發(fā)熱點(diǎn)，其經(jīng)典代表亞胺培南己廣泛用于臨床，成為抗銅綠假單胞菌的重要藥物之一。但由于此藥的廣泛使用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷涌現(xiàn)，故新品種的開發(fā)應(yīng)用也已變得日益迫切。單環(huán)類抗生素的代表氨曲南有抗銅綠假單胞菌活性，但較弱，臨床療效有限，僅適用于輕、中度感染。2021/3/1022

五、治療方案細(xì)菌生物膜(biofilm)在銅綠假單胞菌感染中廣泛存在，是導(dǎo)致抗菌治療失敗的重要原因之一。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素自身幾乎沒有抗銅綠假單胞菌的活性，但能抑制生物膜的形成，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制銅綠假單胞菌的一些毒性因子而增強(qiáng)其他抗銅綠假單胞菌藥物的活性，改善療效。研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素能有效抑制生物膜形成，短期聯(lián)合頭孢他啶等抗銅綠假單胞菌藥物后就可明顯改善臨床療效(如克拉霉素5d方案)，其中以阿奇霉素抑制作用最強(qiáng)。2021/3/1023

五、治療方案總之，為了提高抗菌治療效果，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測本地區(qū)及本單位的病原菌對抗菌藥物的敏感性及其耐藥特性，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)有針對性地合理地選用抗菌藥物，且在臨床實(shí)踐與研究中探討抗感染的藥物組合和開發(fā)新的抗感染藥物。與此同時(shí)，改善衛(wèi)生條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，也是一項(xiàng)非常重要的工作。2021/3/1024六、研究進(jìn)展及預(yù)防控制1、實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展及預(yù)防控制措施

PAE細(xì)菌定植對于臨床標(biāo)本中分離出銅綠假單胞菌的意義，必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與標(biāo)本來源進(jìn)行分析。一般來說，以純培養(yǎng)方式從正常無菌標(biāo)本中分離出銅綠假單胞菌，要進(jìn)行細(xì)菌鑒定和抗生素敏感試驗(yàn)，而從非無菌標(biāo)本如無臨床特征或無肺炎癥狀的患者氣管內(nèi)標(biāo)本分離到銅綠假單胞菌，即使是優(yōu)勢生長，也沒有必要鑒定，因?yàn)槭褂枚喾N抗生素治療的患者常出現(xiàn)銅綠假單胞細(xì)菌定植。

2021/3/1025六、研究進(jìn)展及預(yù)防控制PAE耐藥性研究

多藥耐藥細(xì)菌

銅綠假單胞菌常對多種抗菌藥物天然耐藥，并且易于獲得外源性耐藥基因?qū)е聦ζ渌咕幬锬退帯＜?xì)菌對抗菌藥物的大多數(shù)耐藥機(jī)制均可在銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)，并且該菌中往往多種耐藥機(jī)制并存，因而該菌常作為多重耐藥菌的典型代表。

2021/3/1026六、銅綠假單胞菌的研究進(jìn)展及預(yù)防控制成功用于預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的干預(yù)措施包括：改進(jìn)手衛(wèi)生；應(yīng)用接觸隔離；主動(dòng)篩查；員工教育培訓(xùn)；強(qiáng)化的環(huán)境清潔；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間更好的多重耐藥相關(guān)信息的溝通。多藥耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是一項(xiàng)綜合性管理工程，應(yīng)以科學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代管理為手段，以預(yù)防控制為目標(biāo)，建立微生物室、醫(yī)院感染科、臨床科室同時(shí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，教育培訓(xùn)與質(zhì)量控制干預(yù)相結(jié)合，才能達(dá)到醫(yī)院感染預(yù)防與控制的最佳效果。

2021/3/1027六、銅綠假單胞菌的研究進(jìn)展及預(yù)防控制銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染中常見，并存在嚴(yán)重的耐藥性及多藥耐藥性，其主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生各種滅活或修飾酶、菌體蛋白結(jié)構(gòu)和功能改變、膜屏障與主動(dòng)外排、生物膜的形成等。

2021/3/1028六、銅綠假單胞菌的研究進(jìn)展及預(yù)防控制

銅綠假單胞菌感染已經(jīng)成為臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)，控制泛耐藥銅綠假單胞菌的泛濫，具體措施如下：（1）嚴(yán)格控制三、四代頭孢抗菌藥物的用藥指征（每日查抗菌藥物使用病例）。（2）碳青霉烯類抗菌藥物使用需由兩名特殊抗菌藥物專家會(huì)診同意后方可使用。減少傳播：每日LIS系統(tǒng)監(jiān)測全院耐藥菌產(chǎn)生，一旦發(fā)現(xiàn)泛耐藥銅綠假單胞菌，立即通知臨床執(zhí)行接觸隔離：（1）將患者單間隔離。（2）病房貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識。（3）醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工、家屬均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿隔離衣。（4）診療用品單人單用。（5）加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，每日兩次“84”消毒液進(jìn)行物體表面及地面的擦拭。

2021/3/1029六、銅綠假單胞菌的研究進(jìn)展及預(yù)防控制銅綠假單胞菌呈現(xiàn)明顯的固有耐藥性，對多數(shù)抗生素不敏感，對原為敏感的抗生素也可以產(chǎn)生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療3-4天后，測試重復(fù)分離株的抗生素敏感性是必要的。目前，對假單胞菌感染多采用聯(lián)合治療，如選用一種β-內(nèi)酰胺類抗生素與一種氨基糖苷類或一種喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合治療。嚴(yán)重的銅綠假單胞菌感染，如敗血癥、骨髓炎及囊性纖維化患者應(yīng)延長療程。

2021/3/1030六、銅綠假單胞菌的研究進(jìn)展及預(yù)防控制近年來研究表明，>65%的人類細(xì)菌感染與生物膜有關(guān)，銅綠假單胞菌極易形成生物膜。隨著生物膜形成能力的增強(qiáng)，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性隨著生物膜的形成能力增強(qiáng)而增強(qiáng)。銅綠假單胞菌的生物膜形成能力與耐藥性存在正相關(guān)性。

2021/3/1031六、銅綠假單胞菌的研究進(jìn)展及預(yù)防控制PAE與分子流行病學(xué)的關(guān)系

銅綠假單胞菌的耐藥率與分子流