兒童注意缺陷多動障礙ADHD

兒童注意缺陷多動障礙ADHD概述兒童注意缺陷障礙，亦稱兒童多動綜合征，簡稱多動征，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動，情緒沖動并伴有認知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。該癥于學(xué)前起病，呈慢性過程．它不僅影響兒童的學(xué)校家庭和校外生活，而且容易導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問題和低的自尊心。如不能得到及時治療有相當(dāng)一局部兒童會持續(xù)終生。歷史早在1845年，Hoffmann已把兒童的過度活動作為病態(tài)來描述，Bradley指出這是一種兒童行為障礙的特殊形式,并應(yīng)用苯丙胺治療取得療效。1947年，Strauss等以腦損傷為重要病因,并取名為“腦損傷綜合征〞。1949Clements等認為這種損傷是輕微的，又稱“輕微腦損傷綜合征〔MBD〕。1966年Gessel等指出多動癥是〞輕微腦功能失調(diào)〞。近年來WHO在?國際疾病分類9和10版〔ICD-9和ICD10〕中命名為“兒童多動綜合征〞。美國精神病學(xué)會出版的?精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊?4版〔DSM-4〕改稱為注意缺陷障礙及伴多動或不伴多動的注意缺陷障礙“〔A.D.D和A.D.H.D〕不管是多動癥或注意缺陷障礙均不涉及病因，而是病癥描述性用語。流行病學(xué)兒童多動癥的患病率一般報告為3~5％，男女比例為4~9：1。幾乎在所有國家和文化背景均有多動癥的發(fā)生。但在不同國家和社會經(jīng)濟文化階層,其患病率有差異。英國報告患病率不到1％，一般他們把該類問題歸為兒童行為問題。荷蘭報告為5~20％，70~80年代美國報告為5~10%。日本為4%。我國報告的學(xué)齡兒童多動癥患病率為1.3~13.4%此外研究說明不少多動癥兒童來自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟地位低或為體力勞動者,還有父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見。多動癥兒童的父親和男性親屬物質(zhì)濫用、母親和女性親屬布利凱氏綜合癥等病理心理問題明顯多。兒童多動癥的病癥多在學(xué)前出現(xiàn)但在9歲最為突出。1/12/2023病因及發(fā)病機理生物學(xué)因素環(huán)境因素病理機制神經(jīng)心理與神經(jīng)生物學(xué)假說生物學(xué)因素輕微腦損傷遺傳因素兒茶酚胺的代謝研究神經(jīng)生化的研究神經(jīng)解剖遺傳因素〔1〕多動兒童和正常兒童對照研究這些兒童父母童年期有多動歷史者較多，其兄弟姐妹患病率高于對照組3倍，情感性精神病也多見。此外多動癥兒童父親反社會人格特征或酒依賴、母親有癔病者較多。合并品行障礙的多動癥兒童成人親屬的人格障礙、酒癮及癔病比例更高，也就是說兒童多動癥的親屬精神病理問題較多尤其是多動癥、品行障礙、物質(zhì)濫用和抑郁癥等問題。遺傳問題〔2〕養(yǎng)子的研究Cantwell(1975)Stewart(1973)發(fā)現(xiàn)多動癥兒童的親生父母被診斷為多動癥的比例較高。多動癥的親生父母的反社會人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童父母，親生父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多遺傳問題(3)雙生子的研究單卵雙生子的多動癥同病率高于雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動和注意力障礙的病癥的一致性較雙卵雙胎要高的多遺傳因素〔4〕遺傳度的研究Stevenson用多元回歸的方法分析了91對女性雙胞胎和105對同性別的類雙胞胎，多動的遺傳度是0.75，注意缺陷的遺傳度是0.76，再次說明遺傳對該癥的影響。LevyF對1938有雙胞胎的家庭進展了研究，按DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進展了計算，其結(jié)果是0.75~0.91。遺傳因素〔5〕分子遺傳學(xué)研究目前有幾個課題組分別用幾個大的家系，多動癥兒童和其家族成員進展分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對大的家系進展了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現(xiàn)。而其他學(xué)者認為是多基因遺傳。兒童多動癥最早的分子遺傳研究指出多動癥和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)。開場的焦點集中在D2受體基因，有學(xué)者認為他的增加還與酒依賴、抽動癥、病理性賭博有關(guān)，也有學(xué)者認為這類問題為獎賞缺陷綜合癥。兒茶酚胺的代謝研究

功能性核磁發(fā)現(xiàn)額枕、紋狀體和網(wǎng)狀構(gòu)造是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來調(diào)節(jié)。利他林的研究提示多巴胺是涉及到的主要物質(zhì)，五羥色胺與其也有關(guān)動物實驗提示多動兒童可能有多巴胺代謝障礙動物實驗及對人的研究從不同角度提示多動癥兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。神經(jīng)解剖有學(xué)者對多動兒童及其同胞兄弟進展了檢查，發(fā)現(xiàn)多動兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部皮層血流降低，特別是腦皮層的運動區(qū)，用腦影像技術(shù)也證明有兒童多動癥的青年人有皮層的萎縮，雖然以前CT未發(fā)現(xiàn)多動兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術(shù)較一致的發(fā)現(xiàn)有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮層運動區(qū)的功能對維持注意、控制沖動、調(diào)節(jié)攻擊和運動活動是十分重要的。SeidmanLA〔1999〕總結(jié)13個研究的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，常見的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前〔頂鞘〕、后〔壓部〕或兩者體積減少。功能性MRI結(jié)果不一致，來自成人和有家族聚集性的多動癥兒童尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。環(huán)境因素已有一些研究提示兒童多動癥也可能因各種環(huán)境因素引起。1975年，有學(xué)者提出食物過敏會引起兒童的多動和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會引起兒童過度活動，沖動和學(xué)習(xí)問題。病理機制最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，多巴胺受體的密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動癥兒童一般對刺激表現(xiàn)為覺醒水平的缺乏,以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺醒水平缺乏與反社會行為和品行障礙有關(guān),因為覺醒缺乏,獎懲行為在一般心理水平不能起作用,多動癥兒童難以吸取以前教訓(xùn),其行為問題也難以矯正.心理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)多動癥兒童的社會闋值升高，不管是正性還是負性強化，多動兒童均不宜承受，一般獎懲不宜約束和矯正該類兒童的行為問題。假說ViginiaDouglas(1972)年強調(diào)注意力轉(zhuǎn)移和沖動控制，引出注意力缺陷障礙的概念。JeffreyMatter〔1980〕提出兒童多動的病癥與腦前葉的功能不良有關(guān)。PaulWender〔1971〕提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動減少的假說。SatterandCantwell〔1974〕提出皮層覺醒缺乏的假說。Barkley〔1997〕提出ADHD關(guān)鍵的缺陷是執(zhí)行功能，包括工作記憶、抑制和方案的損害。執(zhí)行功能依賴由前腦皮層調(diào)節(jié)的網(wǎng)狀構(gòu)造。Voller和Heilman〔1991〕提出右側(cè)缺陷涉及到額前皮層和基底神經(jīng)節(jié)。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)，也可能是涉及基因和基因之間、基因和環(huán)境之間相互作用的一種復(fù)雜疾病。臨床表現(xiàn)〔1〕活動過度活動過度大都開場于幼兒早期，進入小學(xué)后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。有局部兒童在嬰兒早期就開場有過度活動，他們表現(xiàn)得格外活潑，會從搖籃或小車里向外爬。當(dāng)他們開場學(xué)步時，往往以跑代走?；純荷源?，看小人書看不了幾頁，就換一本，或干脆把書撕了。有時翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進入小學(xué)后，患兒上課時小動作不停，屁股在椅子上扭動，把書本涂得不像樣子。他們的手閑不住凡能碰到的東西總要碰一下,因喜歡招惹別人，常與同學(xué)發(fā)生爭吵或打架；又因患兒好插嘴和干擾大人的活動，易引起大人的厭煩，其中活動過度最引人注目，ICD-9和ICD-10以多動綜合癥命名臨床表現(xiàn)〔2〕注意集中困難這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中的時間短暫。他們在玩積木或其他游戲時往往也顯得不專心。他們在上課時，專心聽課的時間短暫，教師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時常出現(xiàn)遺漏，倒置和解釋錯誤。他們對來自各方的刺激幾乎都起反響，不能濾過無關(guān)刺激，所以注意力難以集中。由于注意集中短暫和注意力易分散是多動癥最常出現(xiàn)的病癥DSM-3和DSM-3-R對其命名為注意缺陷障礙。臨床表現(xiàn)〔3〕情緒不穩(wěn)，沖動任性多動兒童由于缺乏抑制能力，常對一些不愉快的刺激，做出過份反響，以致在沖動之下傷人或破壞東西。他們要什么,非得立刻滿足。他們的情緒不穩(wěn)，會無故叫喊或哄鬧，又無耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動任性是多動癥的突出而又經(jīng)常出現(xiàn)的病癥。臨床表現(xiàn)〔4〕學(xué)習(xí)困難多動癥的兒童的智力水平大都正?；蚪咏！Ｈ欢捎谝陨喜“Y仍給學(xué)習(xí)帶來一定的困難。一般來講，多動兒童的臨床病癥波動有時與兒童所處場合不同，從事的活動不同有關(guān)。多動癥的兒童在做作業(yè)，從事重復(fù)性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動的病癥可減輕。在指導(dǎo)語進展必要重復(fù)時，兒童多動癥完成任務(wù)，其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴格的標(biāo)準(zhǔn)和嚴格的紀(jì)律要求遵守的地方，多動兒童與正常兒童幾乎無區(qū)別。其病癥隨情境而波動的現(xiàn)象說明多動兒童表現(xiàn)的病癥嚴重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度的相互作用。局部多動癥兒童存在知覺活動障礙，他們還有誦讀，拼音，書寫或語言表達等方面的困難，多動癥的兒童未經(jīng)認真思考就答復(fù)，認識欠完整，也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一。此外約有30~60％伴有對抗障礙，20~30％的患兒伴有品行障礙，20~30％的患兒伴有焦慮障礙，20~60％的患兒伴有學(xué)校技能障礙。診斷與鑒別診斷一、病癥標(biāo)準(zhǔn)與同齡的大多數(shù)人相比以下病癥更常見，需具備以下行為中的或注意障礙6條，或沖動障礙及多動共6條。1、注意〔1〕常常不能仔細的注意細節(jié)，或在做功課、工作或其他活動中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯誤。〔2〕在完成任務(wù)或做游戲時常常無法保持注意。〔3〕別人對他講話時常常顯得沒在聽；〔4〕常常無法始終遵守指令，無法完成功課、日常雜務(wù)或工作中的義務(wù)；〔5〕組織任務(wù)或活動的能力常常受損；〔6〕常?；乇芑騾拹盒枰３志衽Φ娜蝿?wù)；〔7〕常常遺失某種任務(wù)或活動的必需品，如作業(yè)、鉛筆玩具；〔8〕常常易被外界刺激吸引；〔9〕日?；顒映Ｍ?。病癥標(biāo)準(zhǔn)2、多動〔1〕雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時蠕動；〔2〕在課堂或其它要求保持座位的場合離開位子；〔3〕常常在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?；?〕游戲時常不適當(dāng)?shù)男鷩W，難以安靜的參與娛樂活動；〔5〕表現(xiàn)出持久的活動過份，社會環(huán)境或別人的要求無法使患兒顯著改觀；〔6〕常常說話過多。3、沖動性〔1〕常在別人提問未完成時其答案即脫口而出；〔2〕在游戲或有組織的場合常不能排隊或按順序等候；〔3〕經(jīng)常打攪或干預(yù)他人。診斷與鑒別診斷二、病程標(biāo)準(zhǔn)通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上三、排除標(biāo)準(zhǔn)不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質(zhì)性精神障礙，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反響等引起。四、嚴重程度分類1、輕度病癥符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需病癥，僅有微小的或沒有學(xué)校和社會功能的損害。2、中等病癥和損害在輕、重度之間。3、重度超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需病癥很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會功能的損害。鑒別診斷簡單的好動表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯孤獨障礙抑郁癥慢性社會環(huán)境問題引起抽動穢語綜合癥或多種抽動綜合癥其它行為障礙簡單的好動表現(xiàn)與多動癥區(qū)別精神發(fā)育遲滯與多動癥的異同共同點都可能有過度無目的性的活動，判斷能力可能有缺陷，不能完成學(xué)業(yè)，沖動控制亦有缺陷主要區(qū)別前者患兒的智力水平低于正常水平，學(xué)習(xí)成績與其智力能力的水平一般相符而后者患兒的學(xué)習(xí)成績那么明顯低于其智力能力的水平孤獨障礙與多動癥的異同共同點均可見多動、沖動和注意障礙等病癥區(qū)別前者有嚴重的社會和人際交往的障礙及語言障礙情緒障礙的兒童與多動癥兒童異同有些情緒障礙的兒童也有精神運動性興奮和注意缺陷障礙等病癥，這些兒童很難與多動癥兒童鑒別。因他們有長期的不愉快、沮喪及來自對父母、同學(xué)、玩伴和教師關(guān)系的負性反響。他們對表揚、愛等陽性強化也表現(xiàn)得煩躁不安，母親的獎賞也不能使這些兒童的強化闕值發(fā)生改變。情緒障礙的兒童其病情呈發(fā)作性，且情緒障礙的病癥性質(zhì)嚴重，而多動癥兒童的病程呈慢性和連續(xù)性，屬輕或中等程度障礙社會環(huán)境因素引起的表現(xiàn)與多動癥的異同長期混亂的破裂家庭，其生活環(huán)境難以造成一個使兒童集中精力去認真完成作業(yè)的環(huán)境。不管兒童是因父母的典范作用不好，還是因父母教育不一致并相互指責(zé)引起，生活在這樣環(huán)境中的兒童不少有多動癥的病癥，在多動癥的病癥產(chǎn)生前后，社會家庭環(huán)境產(chǎn)生的不利征兆可能有助于與一般兒童多動癥相鑒別。社會混亂的家庭可能會有一個或多個兒童出現(xiàn)嚴重的多動，多動癥的病癥可能和破裂的家庭氣氛共存或是繼發(fā)于成人有酒依賴，反社會人格和有癔病患者的家庭。一旦把患兒放到穩(wěn)定的、一致和完整的家庭和社會環(huán)境中，其病癥完全消失，在這種情況下，不能輕易做出兒童多動癥診斷。多動癥和抽動癥的異同兩者仍有可能有病癥重疊，很多抽動癥兒童有注意力不集中，多動和沖動的歷史。抽動和多動并存有一定的治療意義，用哌咪清治抽動，用右旋苯丙胺治療多動癥。抽動兒童一般是一組一組的肌肉抽動，有的還伴有清嗓子等喉音及罵臟字，單純的抽動與穢語綜合癥與兒童多動癥較易鑒別。其它行為障礙與多動癥的鑒別品行障礙品行障礙的兒童和少年常常不管其他人，并伴有頻發(fā)的反社會和犯罪行為；至于多動癥兒童一般沒有嚴重的反社會活動，多動的兒童并不想有破壞性的行為和舉止，但因自控能力差而能做出不考慮后果的事情。兒童多動癥的治療認知行為治療特殊教育工程社會化的技能軀體的訓(xùn)練工程父母管理班及其培訓(xùn)藥物治療〔目的、西藥、中藥〕其它治療認知行為治療認知行為治療對控制多動行為，沖動控制和侵略行為是有效的。王玉鳳教授描述了治療該類行為是教會每個人停下來問問〔自己問題是什么〕，看一看，想一想〔你的選擇可能有哪些及各種選擇可能有哪些結(jié)果,各個結(jié)果之間的利弊〕，然后去做〔對你而言是正確的選擇并敢于對自己的選擇承擔(dān)責(zé)任〕。該技能通過語言的自我指導(dǎo)，角色扮演，自我獎賞和自我表揚的方法，改善和矯正了患兒行為問題。短期行為治療比長期效果好。兒童的認知心理治療一般限制為10~15次一療程，每次一小時為好。特殊教育工程很多多動癥患兒不喜歡自始至終的參加一種活動，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好完成學(xué)習(xí)任務(wù)并導(dǎo)致學(xué)業(yè)困難。某些國家三分之一的多動癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排承受1~2年的特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動機問題，該種特殊教育不對孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動癥兒童。我們的具體做法是①教學(xué)內(nèi)容要突出重點，抓根本訓(xùn)練，要求不要過高；②布置作業(yè)要明確，減少不必要的內(nèi)容，寫作業(yè)和上課的時間可適當(dāng)縮短，上課的形式可生動多樣，多配合圖片、實物，讓他們有更多動手或演習(xí)以及發(fā)言的時機如課間背誦、朗讀、黑板上演練、模擬考試等。這些特殊訓(xùn)練比較適合多動癥兒童，易引起他們的興趣和注意。社會化的技能兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問題，在家庭內(nèi)外也均有一些人際關(guān)系的問題，指導(dǎo)多動癥兒童社會交往技能是很困難的。然而在有條件的情況下，很有必要讓多動癥兒童和有同情心的伙伴在一起多接觸，如參加某些運動隊的活動，不是僅要求多動癥兒童完成某些運動活動，而是為多動兒童完成社會化的環(huán)境。軀體的訓(xùn)練工程多動兒童可從漸進的軀體訓(xùn)練工程得到益處。因他們在團隊的集體活動中交往有困難，易使體育活動成為他們的負性經(jīng)歷。而軀體的訓(xùn)練工程是個體運動，可指導(dǎo)他們控制沖動和攻擊行為，使他們聽從指導(dǎo)，增強自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括：柔道、舉重、健身、田徑運動、游泳、網(wǎng)球等工程，使軀體的外觀和感覺處于良好的狀態(tài)將改善軀體活動。不采用團隊評定法，多動兒童會更主動地參加多方面的活動。良好的師生關(guān)系促進軀體訓(xùn)練的進展，不是簡單的軀體訓(xùn)練，而是使兒童在學(xué)校全面按指導(dǎo)做事。主要是通過軀體訓(xùn)練工程是多動兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來，有學(xué)者用感覺統(tǒng)合的訓(xùn)練方法治療兒童多動癥，尤其是伴有運動技能障礙者效果很不錯。父母管理班因為在家庭內(nèi)額外的要求會引起額外的行為，所以父母管理班是需要的。父母常責(zé)備兒童的問題行為，父母與多動癥兒童之間缺乏明智而中肯的批評。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母必須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動并負一定的責(zé)任。父母需要學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。父母培訓(xùn)ADHD屬于破壞性行為障礙的一種，其病態(tài)行為也可看作是固定下來的不良行為習(xí)慣或行為模式。培養(yǎng)良好的習(xí)慣或糾正不良習(xí)慣的具體方法不少，但總的理念不外乎在一定的時間內(nèi)通過正確的關(guān)注方式和獎懲措施把某種好習(xí)慣固定下來或把壞習(xí)慣去掉?，F(xiàn)簡要介紹培訓(xùn)方法〔1〕了解孩子產(chǎn)生不良行為的原因如孩子的特點、父母自身的特點、家庭的應(yīng)激事件幾個因素的相互作用;(2)培養(yǎng)對孩子的正確關(guān)注方式如無聲的贊揚、眼神的交流、擁抱等等；(3)增強兒童的服從性防止威脅及禁閉等等；(4)預(yù)見問題如在公共場合監(jiān)管兒童;(5)解決將來的行為問題。臨床藥物治療目的1、促進多動兒童思考，改善對沖動行為的控制2、減少煩躁不安3、改善社會交往的技術(shù)4、改善認知行為5、改善精細運動的共濟，藥物有時改善特殊的學(xué)習(xí)困難，然而不伴多動癥的學(xué)習(xí)困難兒童，用藥幾乎無效。西藥的治療及其副作用中樞神經(jīng)興奮藥：利他林、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林三環(huán)類抗抑郁藥〔TCAs):丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs)哌醋甲酯即利地林〔Ritalin〕，目前是常用藥物，其每次劑量為5～10mg，每日2次，于早、午服用。黃昏不用，防止引起失眠。右旋苯丙胺也是常用藥物，劑量為每次2.5～5mg，每日2次，早、午服用，多數(shù)患兒每日用量在10mg以內(nèi)。應(yīng)注意觀察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈、食欲不振和體重減輕。在星期日及假日停服，以減少其抑制生長的副作用。3歲以下一般不用。中醫(yī)的治療中醫(yī)對食物治病十分重視，飲食治療就是在食物中配一定的中藥進展食用，起到補身治病的作用。中醫(yī)通常稱這種療法為