醫(yī)考-消化系統(tǒng)肝臟疾病習(xí)題

醫(yī)考-消化系統(tǒng)肝臟疾病習(xí)題1.肝硬化腹腔積液患者，大量利尿后，嗜睡。多語，呼吸14次／分，有時(shí)四肢抽搐，血pH7.5，C02CP34mmol／L，HC03-32mmol／L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+3.0mmol/L，Na+145mmol/L，診斷為A.肝硬化B.肝硬化并肝腎綜合征C.肝硬化并低鉀低氯性代謝性堿中毒(正確答案)D.肝性腦病并呼吸性堿中毒E.肝硬化并酸中毒答案解析：血pH7.5，C02CP34mmol／L，HC03-32mmol／L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+3.0mmol/L，Na+145mmol/L血pH7.5，堿中毒C02CP34mmol／L，HC03-32mmol／L，BE+5.5是代謝性因素，考慮代謝性堿中毒。血K+3.0mmol/L，低鉀?？紤]是C。2.男性40歲。晚飯后上腹不適，繼而惡心，嘔鮮血800ml，排柏油便2次。查體：血壓13／9kPa。脈搏102次／分，肝未觸及，脾大肋下2.0㎝，有HBsAg(+)史，在輸血同時(shí)，下列哪項(xiàng)緊急措施最合適A.食管靜脈硬化治療B.食道靜脈套扎治療C.三腔兩囊管壓迫(正確答案)D.緊急胃鏡檢查E.去甲腎上腺素口服答案解析：本題選C，患者有有HBsAg(+)史，所以考慮為肝硬化出血的可能性最大。患者嘔鮮血800ml，排柏油便2次。查體：血壓13／9kPa，脈搏102次/分，要穩(wěn)定生命體征，必須先止血。而且，此時(shí)最為重要的是借助三腔雙囊管壓迫止血，藥物止血作用較壓迫止血慢。3.男性，35歲，腹脹大半年。體檢：坐位頸靜脈充盈。血壓12／8kPa。心界不大，心音低沉，心率92次／分，律整無雜音，肺清，腹膨隆，肝肋下5.0㎝，脾未觸及，全腹無壓痛，移動(dòng)性濁音(+)，腹腔積液比重1.019，血清蛋白32g／L，細(xì)胞總數(shù)600×106／L。中性粒細(xì)胞50％，最可能的診斷是A.肝炎后肝硬化B.結(jié)核性腹膜炎C.慢性心力衰竭D.縮窄性心包炎(正確答案)E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎答案解析：由題中所示可知患者腹水性質(zhì).心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。常見癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)。體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢奒ussmaul征。患者腹水常較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見者相反。心臟體檢可發(fā)現(xiàn)。心尖波動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音。心律一般為竇性，有時(shí)可有心房顫動(dòng)。脈搏細(xì)弱無力，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓變小。4.女性40歲，9個(gè)月來持續(xù)黃疸，伴皮膚瘙癢。查體：鞏膜皮膚明顯黃染。肝肋下3㎝，質(zhì)硬，光滑，脾大肋下6㎝，血清抗線粒體陽性，血膽紅素134mmol／L，1分鐘膽紅素88mmol／L，5-核苷酸酶升高，gPT30U，γ-GT200U，最可能診斷為A.慢性活動(dòng)性肝炎B.原發(fā)性肝癌C.原發(fā)性膽汁性肝硬化(正確答案)D.肝炎后肝硬化E.繼發(fā)性膽汁性肝硬化答案解析：本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽性，應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80－90％。原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：1.多見于中年女性；2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大；3.血清ALP、r－GT等升高；4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高；5.血清線粒體抗體陽性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子、抗甲狀腺抗體等陽性；6.肝臟活組織病理學(xué)檢查可確診。綜上所述，本題選C。繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長(zhǎng)期梗阻所致，故又稱肝外梗阻性膽汁性肝硬化(extrahepaticobstructivebiliarycirrhosis)。引起肝外膽管長(zhǎng)期梗阻的各種疾病最后均可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。肝外膽道長(zhǎng)期梗阻的原因主要有先天性肝外膽道閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌以及胰腺囊腫等5.肝硬化腹腔積液病人。近日發(fā)熱。腹痛腹腔積液量增加，腹腔積液常規(guī)：利凡他試驗(yàn)(+)，比重1.019，蛋白25g／L。細(xì)胞數(shù)600×106／L，多形核細(xì)胞80％，最可能并發(fā)A.結(jié)核性腹膜炎B.自發(fā)性腹膜炎(正確答案)C.原發(fā)性肝癌D.肝腎綜合征E.癌性腹膜炎答案解析：這道題選B患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，支持A、B2個(gè)選項(xiàng)，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細(xì)胞數(shù)一般大于500×106／L，以中性粒細(xì)胞(多形核細(xì)胞)為主，而結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主.6.男性，68歲。肝右葉巨大腫瘤，腹腔積液征陽性，血清生化檢查：清蛋白20g／L，總膽紅素60μmol／L，血管造影示：門靜脈右支閉塞。最適合的治療方法為A.擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)B.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)C.全身化療D.肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法(正確答案)E.放射療法答案解析：A．?dāng)U大肝右葉切除術(shù)：對(duì)于晚期癌癥，手術(shù)晚矣b肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：?jiǎn)渭兊母蝿?dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果不好，相對(duì)而言，選擇性化療效果相對(duì)好些。C.全身化療：肝癌化學(xué)藥物治療原則上不作為全身化療。D.肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療：巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。E.放射療法：對(duì)未經(jīng)手術(shù)而孤寂不能切除者，也可行放療介入治療。綜合分析，還是D更合適。7.肝硬化腹腔積液患者，近1周發(fā)熱，腹脹，稍有呼吸困難，腹腔積液較前增長(zhǎng)，心率96次／分，最大可能診斷是A.脾周圍炎B.肝功明顯活動(dòng)C.自發(fā)性腹膜炎(正確答案)D.并心力衰竭E.肝癌破裂答案解析：診斷心力衰竭不能單單憑心率。而是需要根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)才能診斷。這道題選C題干顯示患者有發(fā)熱,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自發(fā)性腹膜炎,而且稍有呼吸困難主要是由于腹水增多,引起肺擴(kuò)張受限造成的8.30歲，男性腹腔積液病人，腹壁稍緊張，輕壓痛，肝脾未觸及，無頸靜脈怒張，心界不大，心率90次／分，律齊，無雜音，血壓15／9kPa，呼吸音正常，Hb為100g／L，白細(xì)胞9.8×109／L，中性70％，GPT50U。血總蛋白52g／L，清／球蛋白23／30，腹腔積液常規(guī)：淺黃色比重1.018，Rivalta(+)，細(xì)胞數(shù)為560×106／L，淋巴細(xì)胞74％.診斷最大可能是A.肝硬化并肝癌。B.肝硬化并結(jié)核性腹膜炎(正確答案)C.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎D.原發(fā)性肝臟腹膜轉(zhuǎn)移E.腹膜惡性腫瘤答案解析：1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液(注：此處曾出過題)，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出5×106／L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹腔蛋白積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測(cè)血清-腹腔積液蛋白梯度(SAAG)有助診斷。近年主張對(duì)感染性腹水的判斷應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35時(shí)，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高時(shí)，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機(jī)會(huì)很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽性率可達(dá)50％以上。2.肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液；SAAG>11G/L；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG仍大于11g/L；常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對(duì)利尿劑無反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。3.癌性腹水：為滲出液，可為血性，增長(zhǎng)迅速，腹水中可找到腫瘤細(xì)胞。4.乳糜樣腹水：乳糜樣腹水原因可能為門靜脈壓力高，導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增高，使腹腔淋巴管擴(kuò)張和破裂，或淋巴管通透性異常，淋巴液外滲而形成。9.男性，45歲。右肋痛3個(gè)月，微熱，鞏膜輕度黃染，肝于吸氣時(shí)肋下1.0㎝。質(zhì)中等，右膈外側(cè)抬高。B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，HBsAg(+)，甲胎蛋白為100μg／L，最大可能的診斷是A.乙型肝炎B.肝硬化C.阿米巴肝膿腫D.原發(fā)性肝癌(正確答案)E.淤膽性肝炎答案解析：患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg／L，增高明顯，正常值小于20μg／L。最大可能應(yīng)考慮肝癌的可能性。10.男性，36歲，肝硬化腹腔積液，尿少，四肢浮腫。心率125次／分。呼吸40次／分，端坐，有臍疝。治療中首選A.西地蘭靜注B.雙氫克尿塞口服C.放腹腔積液(正確答案)D.口服甘露醇E.硫酸鎂導(dǎo)瀉答案解析：呼吸40次／分，端坐，有臍疝，腹水量太多，已經(jīng)影響呼吸了，所以對(duì)癥治療緩解一下。選C11.男，47歲。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，1月前出現(xiàn)右上腹隱痛不適。查體：右腹部膨隆?？蓲屑百|(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的腫塊，移動(dòng)性濁音陽性，腹腔積液為血性，最可能的診斷是A.肝包蟲病B.原發(fā)性肝癌(正確答案)C.肝囊腫D.肝膿腫E.肝血管瘤答案解析：肝癌的病人可見血性腹水；但有血性腹水不能說明就是肝癌。此題診斷為原發(fā)性肝癌，是依據(jù)：(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年；(2)1月前出現(xiàn)右上腹隱痛不適；(3)右腹部膨隆。可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的腫塊，腹腔積液為血性；綜合診斷的。并非因?yàn)橛醒愿顾豁?xiàng)。12.男性，42歲，肝硬化病史5年，3天前嘔血500ml。今日出現(xiàn)淡漠少言，腦電正常，最可能的A.亞臨床肝性腦病B.肝性腦?、衿?正確答案)C.肝性腦?、蚱贒.肝性腦病Ⅲ期E.肝性腦病Ⅳ期答案解析：1.I期(前驅(qū)期)輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴擺五角星等)，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。2.Ⅱ期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見?？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開始患者可出現(xiàn)肝臭。3.Ⅲ期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。4.Ⅳ期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。13.男，45歲。因肝硬化(失代償期)入院。1天前出現(xiàn)明顯呼吸困難，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y?？垢腥局委煙o效。最可能發(fā)生的并發(fā)癥是A.肺炎B.肝腎綜合征C.肝肺綜合征(正確答案)D.支氣管哮喘E.急件左心哀答案解析：肝肺綜合征超綱了，大家了解一下即可。肝肺綜合征(HPS)是肝病時(shí)發(fā)生的肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合作用異常和低氧血癥。本綜合征于1956年首由RydellHoffbauer報(bào)告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。肝肺綜合征主見于嚴(yán)重肝硬化(ChildC級(jí))患者，往往伴有大量腹水、杵狀指、門脈高壓與動(dòng)脈供氧不足。PaO2常＜10kPa.病因病理肝肺綜合征的發(fā)生機(jī)理與氧合血紅蛋白親和力下降，前列腺素等血管擴(kuò)張因子致之肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺內(nèi)(動(dòng)靜脈和門-肺靜脈)分流，肺泡和毛細(xì)血管氧彌散受限，通氣/血流比例失調(diào)以及胸、腹水壓擠等有關(guān)。主要病變?yōu)榉窝軘U(kuò)張、肺循環(huán)紊亂，肺內(nèi)周圍血管床及近肺門處大動(dòng)、靜脈有多處吻合支，有混合的靜脈血藉之進(jìn)入肺靜脈。臨床表現(xiàn)主要特征為呼吸困難與紫紺。診斷鑒別診斷上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有嚴(yán)重低氧血癥(PaO2＜6.7kPa＝應(yīng)懷疑本綜合征。PaO2＜10kPa是診斷HPS的必備條件；直立性脫氧是一項(xiàng)診斷HPS的敏感、特異指標(biāo)。治療在治療上應(yīng)首先治療低氧血癥，需給氧，可鼻異管給氧，2～3L/min.糖皮質(zhì)激素，生長(zhǎng)抑素、前列腺素抑制劑的應(yīng)用、療效等均有待進(jìn)一步研究確定。14.男46歲，有腹腔積液，6天前起出現(xiàn)嘔吐黑便，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，近日來嗜睡，定向障礙，病人可能出現(xiàn)下列哪種情況A.貧血B.失血性休克C.氮質(zhì)血癥D.電解質(zhì)紊亂E.肝性腦病(正確答案)答案解析：氮質(zhì)血癥：腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮的含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。而題干顯示近日來嗜睡，定向障礙，以精神異常為主，患者又有肝硬化基礎(chǔ)，所以考慮肝性腦病15.急性昏迷病人，輕度黃疸，雙側(cè)肢體肌張力對(duì)稱性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均陰性。下列哪項(xiàng)最可能A.肝性昏迷(正確答案)B.腦血管意外C.安眠藥中毒D.尿毒癥E.糖尿病昏迷答案解析：提示肝性昏迷A.肝性昏迷(輕度黃疸，雙側(cè)肢體肌張力對(duì)稱性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均陰性,提示可能肝性腦病)B.腦血管意外(多有高血壓病史,活動(dòng)發(fā)病,可單側(cè)肢體異常)C.安眠藥中毒(有服藥物史,一般不會(huì)突然發(fā)病)D.尿毒癥(尿蛋白可陽性)E.糖尿病昏迷(一般有血糖升高,尿糖陽性)16.男性，48歲。肝硬化病史6年，1天前嘔血500ml，出現(xiàn)神志淡漠。吐詞不清且較緩慢，下列治療措施哪種不合適A.用酸性溶液灌腸B.硫酸鎂導(dǎo)瀉C.甘露醇導(dǎo)瀉D.肥皂水導(dǎo)瀉(正確答案)E.支鏈氨基酸靜脈輸注答案解析：本題選D肝性腦病灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血，口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉，灌腸禁用堿性肥皂水，而用生理鹽水或弱酸性溶液，如生理鹽水l00ml加白醋30ml作保留灌腸，保持腸道呈酸性環(huán)境17.女性，48歲，右上腹痛2年，有時(shí)低熱，伴膿血便.體檢：右肝增大，輕度壓痛，X線右膈肌抬高，右胸腔積液較多，B超示：肝右葉巨大液平，放射性核素掃描占位性病變，首先考慮A.肝癌B.阿米巴性肝膿腫(正確答案)C.細(xì)菌性肝膿腫D.急性肝炎E.肝包囊蟲病答案解析：本題選B。女性。48歲。右上腹痛2年，有時(shí)低熱，伴膿血便，體檢：右肝增大，輕度壓痛，X線右膈肌抬高，右胸腔積液較多。B超示：肝右葉巨大液平，同位素掃描占位性病變。細(xì)菌性肝膿腫一般無消化道癥狀。阿米巴肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥。前標(biāo)注內(nèi)容提示有腸道感染，后繼發(fā)有肝膿腫，需要考慮阿米巴病。肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。18.男性60歲，右上腹疼痛伴黃疸3月余。B超檢查肝臟多發(fā)性散在性光團(tuán)，AFP(-)，診斷繼發(fā)性肝癌。其診斷的關(guān)鍵A.肝穿刺(正確答案)B.找出原發(fā)灶C.CTD.MRIE.肝血管造影參考答案:B其他地方的腫瘤轉(zhuǎn)移而來的，因此需要明確原發(fā)病變部位，才能針對(duì)性治療，選BA是可以通過病理發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但是不能診斷原發(fā)部位在那，它還是要找到患者的原發(fā)腫瘤部位，肝臟只是轉(zhuǎn)移而來的19.男性，32歲，右上腹疼痛不適，無畏寒、發(fā)熱、黃疸。血AFP陽性，B超：肝右葉1.5㎝占位病變，最適宜的治療方法A.手術(shù)切除(正確答案)B.化療C.放療D.免疫治療E.肝移植答案解析：手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對(duì)于Ⅰ期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm者，應(yīng)首選手術(shù)切除的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療；對(duì)于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)切除治療，無法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療或肝動(dòng)脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行Ⅱ期手術(shù)治療；對(duì)于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。20.男性，60歲，上腹部隱痛不適3月余，伴納差。乏力。體檢：腹平坦，無壓痛，未及腫塊。移動(dòng)性濁音(一)，B超檢查，肝左葉見一直徑1.5㎝光團(tuán)，胃鏡示胃竇部潰瘍病變，組織學(xué)檢查高分化腺癌，最適宜的治療方案A.化療B.肝動(dòng)脈插管化療C.胃大部切除加肝左葉切除(正確答案)D.免疫治療E.放療答案解析：是胃癌肝轉(zhuǎn)移本例病人根據(jù)臨床表現(xiàn)和B超檢查可診斷為原發(fā)性肝癌，手術(shù)切除是目前首選的、最有效的治療方法。胃鏡顯示，胃竇部受侵犯，在切除原發(fā)病變的同時(shí)，應(yīng)連同受侵臟器一并切除(對(duì)于胃癌，肝臟只是部分受累，可以一起切除)。故選C，21.確認(rèn)原發(fā)性肝細(xì)胞癌最早指標(biāo)是A.肝臟B超C.AFP(正確答案)D.APE.γ-GT答案解析：肝臟B超不能較早發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變，所以，本題不選A甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個(gè)月，所以，確認(rèn)原發(fā)性肝癌最早的指標(biāo)是AFP。22.原發(fā)性肝癌定位診斷下述哪個(gè)方法最敏感A.X線肝血管造影(正確答案)B.CT肝動(dòng)脈碘油造影C.CT肝動(dòng)脈造影D.放射性核素肝顯像E.X線門靜脈造影答案解析：此題答案是：B臨床用于原發(fā)性肝癌定位診斷的方法一般有以下4種：1.B超檢查：獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌；2.放射性核素肝臟顯像：病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結(jié)果；3.CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。CT不易發(fā)現(xiàn)彌漫性肝癌；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描；4.肝動(dòng)脈造影：選擇性肝動(dòng)脈造影與數(shù)字減影造影。選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)比較很靈敏，能夠顯示直徑小于1cm的小型肝癌。23.甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀A(yù).2～3個(gè)月(正確答案)B.4～5個(gè)月C.6～7個(gè)月D.8～11個(gè)月E.12個(gè)月以上答案解析：甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個(gè)月。請(qǐng)牢記相關(guān)知識(shí)點(diǎn)即可。AFP(甲胎蛋白)臨床意義：AFP是診斷HCC或PLC的腫瘤標(biāo)志物，目前國(guó)內(nèi)的大多醫(yī)院采用AFP>400μg/L，持續(xù)8周作為HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AFP的含量與腫瘤的大小、癌細(xì)胞的分化程度有一定的關(guān)系。惡性畸胎瘤病人AFP和HCG同時(shí)增高，血清AFP降低是卵巢腫瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，則是復(fù)發(fā)的標(biāo)志。24.原發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn)不正確的是A.腫塊增長(zhǎng)迅速，肝包膜被牽拉引起疼痛B.門脈內(nèi)癌栓可導(dǎo)致門脈高壓C.門脈外癌栓可以產(chǎn)生血管雜音(正確答案)D.癌塊侵犯肝門膽管引起黃疸E.腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可以無痛答案解析：肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)磨擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。因此這個(gè)血管雜音不是因?yàn)殚T脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯(cuò)誤點(diǎn)。所以此題選C。25.亞臨床肝癌是指A.肝細(xì)胞DNA代謝異常B.AFP檢出而無任何癥狀和體征的肝癌(正確答案)C.B超檢出<2㎝的肝癌D.CT檢出<2㎝的肝癌E.患者僅有肝區(qū)疼痛的肝癌答案解析：亞臨床肝癌是指AFP檢出而無任何癥狀和體征的肝癌我國(guó)1977年分型與分期標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)渭冃团R床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn)。硬化型有明顯肝硬化的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)表現(xiàn)。炎癥型病情發(fā)展快，伴有持續(xù)性癌性高熱或SGPT持續(xù)升高1倍以上。Ⅰ期無明確肝癌癥狀和體癥。Ⅱ超過Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ證據(jù)。Ⅲ有明確惡病質(zhì)、黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。26.關(guān)于肝性腦病的氨代謝，下述哪項(xiàng)不正確A.大多數(shù)門腔分流術(shù)患者血氨及腦脊液中氨含量都增高(正確答案)B.暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)血氨往往明顯增高C.動(dòng)脈血和腦脊液中氨含量明顯相關(guān)D.便秘時(shí)會(huì)引起血氨增高E.結(jié)腸呈堿性環(huán)境時(shí)產(chǎn)氨增多參考答案:B其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。(5)感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。(6)低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。(7)其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。27.關(guān)于肝昏迷，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.血中NH3易入血腦屏障(正確答案)B.低鉀性堿中毒時(shí)NH3易入腦組織C.腸道pH在6以下易使NH4變?yōu)镹H3D.腸道pH在5時(shí)，NH3不易被吸收E.缺氧和高熱增加氨的毒性答案解析：離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對(duì)無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。NH3←→NH4+的相互轉(zhuǎn)化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子型。消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量的氨。28.最主要產(chǎn)氨場(chǎng)所是A.腎臟B.腸道(正確答案)C.肝臟D.大腦E.骨骼肌答案解析：本題選B。腸道中的蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解可產(chǎn)生的氨，因此腸道是主要的產(chǎn)氨場(chǎng)所。相關(guān)內(nèi)容：離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對(duì)無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。NH3←→NH4+的相互轉(zhuǎn)化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子形。消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量的氨。使用肥皂水導(dǎo)瀉，腸道中的氨轉(zhuǎn)化為非離子型的NH3，吸收入血液循環(huán)，可透過血腦屏障，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。29.肝性腦病昏迷期哪項(xiàng)不正確A.昏迷B.可有抽搐C.撲翼樣震顫陽性(正確答案)D.腦電圖異常E.反射可消失答案解析：本題選C?；杳云跁r(shí)不出現(xiàn)撲翼樣震顫，但可有抽搐。肝性腦病的分期1.一期前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且緩慢。可有撲擊樣震顫，亦稱肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。2.二期昏迷前期以意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力動(dòng)作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒?？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。3.三期昏睡期以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時(shí)間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)常有神志不清和錯(cuò)亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。4.四期昏迷期由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。30.緩慢發(fā)生的肝昏迷其最早出現(xiàn)的癥狀為A.意識(shí)模糊B.肝臭C.行為異常，欣快(正確答案)D.定向力障礙E.意識(shí)模糊答案解析：C肝昏迷可出現(xiàn)行為異常，如衣冠不整、隨地便溺等，是最早出現(xiàn)的癥狀。31.肝性腦病前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)有A.可有撲翼樣震顫(正確答案)B.腦電圖異常C.定向力減退D.昏睡E.計(jì)算力未下降答案解析：本題選A。根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼震顫，腦電圖多數(shù)正常。二期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常也較常見。此期患者可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征等陽性體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。四期(昏迷期)：神志完全喪失。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，瞳孔常散大。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。32.肝性腦病的誘因不包括A.消化道出血B.高鉀性酸中毒(正確答案)C.便秘D.低血糖E.缺氧答案解析：本題選B。低鉀性堿中毒：堿中毒則促使氨的形成加快、且容易進(jìn)入大腦。缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。33.預(yù)后最差的肝性腦病患者是A.肝硬化伴腹腔積液者B.暴發(fā)性肝炎所致者(正確答案)C.誘因明確，且易消除者D.肝硬化伴黃疸者E.肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎者答案解析：正確答案是B爆發(fā)性肝炎患者由于肝臟損害巨大，肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重，肝功能極差，所以其預(yù)后最查。34.對(duì)亞臨床肝腦病最有診斷價(jià)值的是A.視覺誘發(fā)電位B.軀體誘發(fā)電位C.腦電圖D.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)(正確答案)E.血氨答案解析：簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)和軀體誘發(fā)電位都用于診斷亞臨床肝性腦病，但簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)方法簡(jiǎn)便，無需特殊器材，適用于肝性腦病的診斷和亞臨床肝性腦病的篩選35.癥狀出現(xiàn)之前肝性腦病的早期檢測(cè)方法是A.血氨B.腦電圖C.誘發(fā)電位(正確答案)D.空腹血糖E.肝功答案解析：肝性腦病的檢查中，腦電誘發(fā)電位檢查對(duì)輕微型肝性腦病價(jià)值較大，但缺乏特異性和敏感性。心理智能檢測(cè)對(duì)于早期診HE最有價(jià)值。故本題中選C。36.肝膿腫的特點(diǎn)正確的是A.細(xì)菌性肝膿腫常為單發(fā)，較大(正確答案)B.阿米巴肝膿腫起病急，伴寒戰(zhàn)、高熱C.阿米巴肝膿腫較少，多為多發(fā)性D.阿米巴肝膿腫膿液為褐色，無臭味E.阿米巴肝膿腫病人糞便中可找到阿米巴原蟲參考答案:D其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后病程。病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥狀明顯起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀較輕血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時(shí)血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性.白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查。無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。大多為棕褐色膿液，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)37.細(xì)菌性肝膿腫最常見的原因A.壞疽性闌尾炎B.潰瘍性結(jié)腸炎C.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎D.胃十二指腸潰瘍穿孔E.膽道感染(正確答案)答案解析：本題選E。細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。在病源菌入肝的途徑中，經(jīng)膽道途徑較多見，占21.6%-51.5%。(參見外科學(xué)肝膿腫章節(jié)38.下列哪些情況適宜作穿刺檢查A.膽管細(xì)胞癌B.繼發(fā)性肝癌C.肝包囊蟲病D.阿米巴肝膿腫(正確答案)E.肝細(xì)胞癌答案解析：肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱；③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。明確診斷腫瘤后，就不要穿刺了，以避免腫瘤擴(kuò)散。39.對(duì)疑有早期原發(fā)性肝癌的患者，應(yīng)首先用哪一種方法檢查較好A.放射性核素肝掃描B.血清甲胎蛋白動(dòng)態(tài)觀察檢查(正確答案)C.肝區(qū)超聲波檢查D.血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶E.選擇性肝動(dòng)脈造影答案解析：本題選B。對(duì)疑有早期原發(fā)性肝癌的患者,也就是說對(duì)懷疑患者篩查,而目前臨床常用,最簡(jiǎn)便,特異性最高的是B,而E主要是用于小肝癌的診斷,ACD在篩查作用上都不如B40.原發(fā)性肝癌早期轉(zhuǎn)移途徑為A.肺外轉(zhuǎn)移(正確答案)B.淋巴轉(zhuǎn)移C.直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移D.肝內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移E.骨轉(zhuǎn)移參考答案:D其他部位，轉(zhuǎn)移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠(yuǎn)離原發(fā)癌，此種方式轉(zhuǎn)移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶；門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。41.Child肝功能分級(jí)依據(jù)，不包括A.血清膽紅素值B.血清白蛋白值C.食管靜脈曲張程度(正確答案)D.是否存腹腔積液及其程度E.肝性腦病答案解析：臨床或生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)1分2分3分肝性腦病(級(jí))無1~23~4腹水無輕度中重度總膽紅素(μmol/L)＜3434~51＞51白蛋白(g/L)≥3528~35≤28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(秒)1~34~6＞6注：PBC或PSC：總膽紅素(μmol/L)＜68，1分；68~170，2分；＞170，3分總分：A級(jí)≤6分；B級(jí)7~9分；C級(jí)≥10分42.小結(jié)節(jié)性肝硬化的特征錯(cuò)誤的是A.起病多隱匿B.進(jìn)展較緩慢C.多由血吸蟲病引起(正確答案)D.癥狀不明顯E.結(jié)節(jié)大小均勻，最大不超過1.0㎝答案解析：道題選C小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見43.男性肝硬化患者性欲減退、睪丸萎縮、肝掌的原因是A.雄激素過多B.腎上腺皮質(zhì)激素過多C.雌激素過多(正確答案)D.甲狀腺激素過多E.醛固酮過多答案解析：C肝功能減退時(shí)對(duì)雌激素的滅能作用減弱，致使雌激素在體內(nèi)蓄積，通過負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體—性腺軸，致使雄激素減少，出現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮。肝掌與雌激素增多有關(guān)。44.對(duì)肝硬化診斷最有價(jià)值的是A.脾腫大B.B超肝內(nèi)回聲粗糙不勻C.肝掌，蜘蛛痣D.肝功能試驗(yàn)異常E.鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損(正確答案)答案解析：肝硬化失代償期時(shí)，門靜脈壓增高，鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損為食管及胃底靜脈曲張的征象。而食管及胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓最可靠的指標(biāo)。(以上內(nèi)容來自本科第六版內(nèi)科學(xué)教材)故本題應(yīng)選擇答案E。B超示：肝內(nèi)回聲粗糙不均，只能提示肝臟有病變，并不能直接完全提示肝硬化的診斷。45.肝硬化患者上消化道出血后，為預(yù)防肝性腦病的重要治療措施為A.加強(qiáng)保肝治療B.應(yīng)用左旋多巴C.弱酸溶液洗腸(正確答案)D.復(fù)方氨基酸靜點(diǎn)E.糾正酸堿平衡答案解析：上消化道出血后大量血液積聚在腸道內(nèi)，被細(xì)菌分解，產(chǎn)氨，再吸收入血，加重肝性腦病，所以選C弱酸溶液洗腸可以減少氨的生成，所以可以預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。46.肝硬化腹腔積液治療。一般不主張采用A.高蛋白飲食B.低鹽飲食C.臥床休息D.強(qiáng)烈利尿(正確答案)E.腹腔積液濃縮回輸答案解析：本題選D.A.高蛋白飲食肝硬化患者以高熱量高蛋白食物為主，而肝性腦病以限制蛋白為主，這是內(nèi)科學(xué)教材原話B.低鹽飲食減少鈉水的潴留,減少腹水C.臥床休息有助于減少腹水D.強(qiáng)烈利尿會(huì)引起電解質(zhì)紊亂,低鉀,有效血量不足,引起誘發(fā)肝性腦病,肝腎綜合癥E.腹腔積液濃縮回輸有助于減少腹水47.肝硬化患者肝功能減退的臨床表現(xiàn)不包括A.齒齦出血B.脾大(正確答案)C.黃疸D.水腫E.肝掌答案解析：此題選擇B.肝功能減退臨床表現(xiàn)：①全身情況較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等；②消化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉，可伴有黃疸；③有出血傾向和貧血。出血傾向的原因可能與毛細(xì)血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和量異常(脾功能亢進(jìn))等因素有關(guān)。④內(nèi)分泌紊亂，因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌；⑤繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫；⑥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。48.肝硬化早期診斷最可靠的方法是A.肝功能檢查B.B型超聲C.腹腔鏡直視下活檢(正確答案)D.CTE.食管鋇餐透視答案解析：本題選C，B超檢查是作為診斷的輔助手段，B超檢查對(duì)確診的可靠性不如腹腔鏡直視下活檢;49.反映肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)的是A.血膽紅素測(cè)定B.血清清蛋白測(cè)定C.吲哚青綠清除試驗(yàn)(正確答案)D.ALT測(cè)定E.免疫球蛋白測(cè)定答案解析：這道題選C肝臟儲(chǔ)備功能的試驗(yàn),除Child分級(jí)外,還有半乳糖清除試驗(yàn)、利多卡因試驗(yàn)、咖啡因清除試驗(yàn)、氨基比林呼吸試驗(yàn)吲哚青綠(ICG)實(shí)驗(yàn)敏感性高，準(zhǔn)確可靠，是目前公認(rèn)的一種測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能比較理想的方法。ICG注入人體后不經(jīng)肝外組織器官排泄，只由肝細(xì)胞選擇性攝取，以游離形式經(jīng)肝細(xì)胞微細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄至膽管，排泄至腸道后，完全隨糞便排泄，不參與腸肝循環(huán)。單位時(shí)間內(nèi)測(cè)定ICG的滯留路率及其消失率，有助于了解肝臟的排泄功能。同時(shí)測(cè)定血中ICG15分鐘潴留率和ICG消失率，較單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果更為可靠，但I(xiàn)CG消失率檢測(cè)需短時(shí)間內(nèi)多次抽血，難以作為常規(guī)應(yīng)用，臨床上仍以ICG15分鐘潴留率常用。50.鑒別肝內(nèi)膽汁淤滯性黃疸與肝外梗阻性黃疸最確切的方法是A.尿三膽測(cè)定及總膽紅素測(cè)定B.十二指腸鏡逆行膽管造影(正確答案)C.堿性磷酸酶測(cè)定D.氨基比林試驗(yàn)E.谷丙轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定答案解析：這道題選B十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無阻塞，而ACE2個(gè)疾病都可以有相同變化氨基比林呼吸試驗(yàn)在口服14C標(biāo)記的氨基比林之后，氨基比林在肝臟代謝，兩小時(shí)后檢測(cè)呼吸中的14CO2。急性肝炎和肝硬化的病人其排泄減少。可以作為酒精性肝炎和肝硬化病人能否經(jīng)受外科手術(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[14C]氨基比林的酶代謝通路對(duì)維生素B12和葉酸、氨基酸缺乏、全身感染、甲狀腺功能異常是敏感的。這一試驗(yàn)的局限性是其對(duì)由于膽汁郁積或肝外阻塞所致的肝功異常缺乏敏感性。尿膽原和膽紅素可以做鑒別，但題干問的是最確切的方法。十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無阻塞。51.肝硬化并發(fā)肝腎綜合征是A.肝硬化失代償期合并腎小管壞死B.肝硬化失代償期發(fā)生氮質(zhì)血癥及少尿等腎功能損害(正確答案)C.肝硬化晚期合并急性腎炎D.肝硬化代償期并慢性腎炎E.肝硬化失代償期并慢性腎炎答案解析：這道題選B肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代償時(shí)，常會(huì)突然或逐漸發(fā)生少尿或無尿、氮質(zhì)血癥等功能性腎功能衰竭的表現(xiàn)，而此時(shí)腎臟并無器質(zhì)性病變，稱此為肝腎綜合征(或肝性腎功能衰竭52.肝硬化門靜脈高壓癥最具診斷價(jià)值的表現(xiàn)是A.腹腔積液B.脾腫大，脾功能亢進(jìn)C.腹壁靜脈曲張D.食管下段、胃底靜脈曲張(正確答案)E.黃疸答案解析：肝硬化門靜脈高壓癥的始動(dòng)因子是門靜脈阻力的增加。在門靜脈高壓的后果中，依次是側(cè)支循環(huán)建立；腹腔積液形成；脾腫大。在肝硬化早期，35%-50%的病人有脾腫大。在門靜脈的側(cè)支循環(huán)中，臨床上特別重要的是胃冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈分支間交通支，也就是食管胃底靜脈叢的曲張。這一交通支離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大，經(jīng)受門靜脈高壓也最早、最大，因而食管下段和胃底粘膜下層發(fā)生靜脈曲張最早、最顯著。53.肝硬化失代償期突出的臨床表現(xiàn)是A.食管、胃底靜脈曲張B.全血細(xì)胞減少C.腹腔內(nèi)出現(xiàn)漏出液(正確答案)D.皮膚色澤變黑E.消瘦貧血營(yíng)養(yǎng)不良答案解析：肝硬化失代償期往往會(huì)出現(xiàn)腹水，俗稱肝腹水。肝腹水是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，一般來說肝腹水量越大，反復(fù)次數(shù)越多，預(yù)后越不好。肝硬化失代償期門靜脈高壓表現(xiàn)為食道靜脈曲張、脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致大出血。其來勢(shì)兇猛，出血量急而多，常涌吐而出。所以選C54.肝硬化失代償期診斷主要依據(jù)是A.乏力，食欲不振B.消瘦C.腹脹、腹瀉D.少量腹腔積液(正確答案)E.肝掌答案解析：失代償期肝硬化，癥狀(1)食欲減退：為最常見癥狀，在進(jìn)展性肝病病人中十分明顯，有時(shí)伴惡心、嘔吐。(2)乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴(yán)重乏力，常與肝病活動(dòng)程度一致。(3)腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。(4)腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關(guān)，有脾周圍炎時(shí)可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。(5)腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。(6)體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。(7)出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫斑或出血點(diǎn)，女性常有月經(jīng)過多。(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗(yàn)異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。55.門脈高壓的特異性表現(xiàn)是A.腹腔積液B.脾腫大C.脾功能亢進(jìn)D.側(cè)支循環(huán)開放(正確答案)E.肝掌，蜘蛛痣答案解析：這道題選D門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制．脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)．尤其側(cè)支循環(huán)開放，對(duì)門靜脈搞壓的診斷有特征性意義。這是記憶考點(diǎn)56.肝硬化脾腫大的主要原因是A.腹腔積液壓迫使脾血回流受阻B.門靜脈高壓(正確答案)C.肝動(dòng)脈壓力增高D.毒物刺激E.肝靜脈壓力增高答案解析：在正常情況下，門靜脈壓的正常值約在13～24cmH2O;門靜脈的主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成；門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持；門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，這些交通支正常情況下都很細(xì)小，血流量都很少；當(dāng)門靜脈壓增高，即門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)的是充血性脾腫大。57.肝硬化門脈高壓患者。出現(xiàn)全血細(xì)胞減少最主要的原因是A.營(yíng)養(yǎng)不良B.脾功能亢進(jìn)(正確答案)C.溶血D.消化道出血E.病毒感染答案解析：AD也可以使全血細(xì)胞減少，但不是最主要的，最主要的原因是脾功能亢進(jìn)。肝硬化門脈高壓患者，脾大,脾功能亢進(jìn),導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。58.對(duì)肝硬化有確診價(jià)值的是A.肝腫大質(zhì)地偏硬B.脾腫大C.丙種蛋白升高D.肝穿刺活檢有假小葉形成(正確答案)E.食管吞鋇X線檢查有蟲蝕樣充盈缺損答案解析：答案是D病理是確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，在病理肝硬化的表現(xiàn)就是假小葉的形成。59.對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后意義不大的指標(biāo)是A.腹腔積液(正確答案)B.清蛋白C.血清電解質(zhì)D.凝血酶原時(shí)間E.肝性腦病參考答案:C解析:答案選擇：C答案解析：肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。本病早期可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。故對(duì)判斷肝硬化患者預(yù)后有意義的是，腹水的檢查、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病等。60.反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)是A.膽固醇B.乳酸脫氫酶(LDH)C.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)D.透明質(zhì)酸(HA)(正確答案)E.膽汁酸答案解析：本題選D透明質(zhì)酸(HA)為細(xì)胞外基質(zhì)主要成分之一，是由蛋白質(zhì)與糖胺多糖共價(jià)結(jié)合形成的一類糖蛋白。肝硬變時(shí)，尤其晚期肝硬變肝內(nèi)可有大量糖胺多糖合成并沉淀，HA在判定肝纖維化或肝硬變病變活動(dòng)中較為敏感。61.關(guān)于肝硬化腹腔積液形成的因素，不正確的是A.門靜脈壓力增高(正確答案)B.原發(fā)性醛固酮增多C.低清蛋白血癥D.肝淋巴液生成過多E.抗利尿激素分泌過多參考答案:B其他選項(xiàng)都是腹水形成原因，而原發(fā)性醛固酮增多是原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病原因62.男性，38歲，肝硬化病史2年。高蛋白飲食后出現(xiàn)睡眠障礙，計(jì)算力障礙。腦電異常，下列治療措施哪種不合適A.限制蛋白飲食(正確答案)B.弱酸性溶液灌腸C.弱堿性溶液灌腸D.乳果糖口服E.精氨酸滴注參考答案:C其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(pH50~6.0，500~600ml)清潔灌腸，口服輕瀉劑如乳果糖、山梨醇、大黃等(以每日排便2~3次為宜。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸應(yīng)作為首選治療，但HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度應(yīng)用不當(dāng)或頻繁使用，可加重腸黏膜損害63.男性38歲，肝硬化病史6年，因上消化道出血不止行TIPS治療后，病人出現(xiàn)睡眠障礙，此時(shí)較沒有意義的檢查方法是A.血氨B.腦電C.誘發(fā)電位D.腦CT(正確答案)E.智力測(cè)驗(yàn)答案解析：此題問的是較沒有意義的檢查方法，腦CT對(duì)肝性腦病不具有診斷意義。所以此題選CT檢查。肝性腦病時(shí)，血氨升高使得患者引發(fā)精神癥狀，但是腦部沒有病變，所以CT不具有診斷意義。64.肝硬化患者血清免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白的IgM顯著增加，血清抗線粒體抗體強(qiáng)陽性(1:128)，最可能的診斷是A.肝炎后肝硬化B.原發(fā)性膽汁性肝硬化(正確答案)C.酒精性肝硬化D.血吸蟲性肝硬化E.血色病所致肝硬化答案解析：原發(fā)性膽汁性肝硬化【輔助檢查】血脂、血清膽酸，結(jié)合膽紅素，AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，轉(zhuǎn)氮酶正?；蜉p、中度增高。血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。尿膽紅素陽性，尿膽元正?；驕p少。所以此題選B65.包在肝臟格利森纖維鞘內(nèi)的管道有A.門靜脈，肝靜脈，肝膽管B.肝動(dòng)脈，門靜脈，膽總管C.肝動(dòng)脈，門靜脈，肝靜脈D.肝動(dòng)脈，肝膽管，門靜脈(正確答案)E.肝動(dòng)脈，肝膽管，肝靜脈答案解析：肝內(nèi)管道包括Glisson(格利森)系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。Glisson系統(tǒng)由互相伴行的門靜脈、肝固有動(dòng)脈，肝管的各級(jí)分支被結(jié)締組織所包繞而構(gòu)成，是肝依據(jù)結(jié)構(gòu)分葉、分段的基礎(chǔ)。其中門靜脈將胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物攜帶入肝，供血量約占70％左右。肝固有動(dòng)脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級(jí)膽管是排出膽汁的導(dǎo)管系統(tǒng)。66.門靜脈高壓癥的主要原因是A.門靜脈主干先天性畸形B.肝靜脈血栓形成、狹窄C.肝段下腔靜脈阻塞D.肝硬化(正確答案)E.各種原因致脾靜脈血流量過大答案解析：在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引起門靜脈高壓癥的主要原因。肝硬化(livercirrhosis)是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡67.Couinaud分段法將肝臟分為8段，其中尾狀葉在A.Ⅰ段(正確答案)B.Ⅱ段C.Ⅲ段D.V段E.Ⅷ段答案解析：以肝裂和門靜脈及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝臟分為8段：相當(dāng)于尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。68.門靜脈高壓癥手術(shù)治療最主要的目的是A.消除脾功能亢進(jìn)B.治療食管、胃底靜脈破裂出血(正確答案)C.降低門靜脈壓力以減少腹腔積液D.增加門靜脈向肝灌注血流以減少肝性腦病的發(fā)生E.治療門靜脈血液淤滯所致的胃粘膜病變答案解析：外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。69.目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主A.放射療法B.化學(xué)療法C.手術(shù)切除(正確答案)D.中醫(yī)中藥E.免疫療法答案解析：此題答案是：C肝癌的治療目前仍首選手術(shù)切除.早期肝癌診斷確立，自更宜積極采取手術(shù)切除之療法.70.原發(fā)性肝癌主要應(yīng)鑒別的疾病是A.肝硬變(正確答案)B.慢性肝炎C.肝內(nèi)膽管結(jié)石D.多囊肝E.肝肉瘤答案解析：題目問：原發(fā)性肝癌主要應(yīng)鑒別的疾病是什么？因?yàn)楦伟┒喟l(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，所以肝癌和肝硬化鑒別困難。所以選A肝肉瘤：成人患者1／3伴發(fā)肝硬化，病理上以纖維肉瘤為多。臨床癥狀有發(fā)熱、腹部腫塊。超聲、AFP可鑒別。71.單發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫中等大小，主要治療措施為A.全身應(yīng)用抗生素B.輸血，應(yīng)用抗生素C.穿刺抽膿，應(yīng)用抗生素D.全身支持療法，應(yīng)用抗生素E.手術(shù)切開引流(正確答案)答案解析：細(xì)菌性肝膿腫治療原則1.全身支持治療營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，對(duì)癥處理2.抗生素治療肝膿腫致病菌往往為厭氧與需氧菌混合感染，需早期大量應(yīng)用廣譜抗生素，療程宜長(zhǎng)。3.經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)對(duì)單個(gè)較大膿腫，可在B超引導(dǎo)下置管引流并沖洗，促進(jìn)膿腫縮小及愈合。4.切開引流對(duì)較大膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性膿腫者。5.病期長(zhǎng)的慢性局限性的厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫，不適于手術(shù)治療。72.肝蒂內(nèi)包含的結(jié)構(gòu)不包括A.肝動(dòng)脈B.肝靜脈(正確答案)C.門靜脈D.淋巴管E.神經(jīng)答案解析：選B。出入肝門的結(jié)構(gòu)，即肝固有動(dòng)脈左、右支、肝門靜脈左、右支、肝左、右管、神經(jīng)和淋巴管等被結(jié)締組織包繞，稱肝蒂。73.肝昏迷前期最突出的表現(xiàn)是A.表情欣快，晝睡夜醒B.精神錯(cuò)亂C.肌張力增高D.行為異常、吐詞不清E.意識(shí)模糊、撲翼震顫(正確答案)答案解析：選E。一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼(擊)樣震顫(flappingtremor或asterixis)，亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者