新生兒家庭訪視記錄表

新生兒家庭訪視記錄表姓名： 檔案號(hào)□口□ 編號(hào)□□□—□□□□□性另0未知的性別 1男2女 口出生日期□□□皿□□□百公m乒―力士七H口“1中門甘目人示母親姓幺?HzxM職業(yè)耿東電m聯(lián)率由話出土口即出生日期舟生孕周 周母親好娠期患病情汨 1糖尿病2好娠期高血壓3苴他 口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀 口口新生兒窒息 1無(wú)2有 口是否有畸型 1無(wú) 2有 口新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳 口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病 口新生兒出生體重 kg目前僅重 kg出生身長(zhǎng) cm喂養(yǎng)■方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐1無(wú)2有 口*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù) 次/日體溫 C脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他 黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足 口前岡 cmX cm1M常2膨降3凹陷4其他 口眼外如 1未見(jiàn)導(dǎo)常2導(dǎo)常 口四防活動(dòng)度1未見(jiàn)尋常2導(dǎo)常 口耳外皿 1未見(jiàn)異常2異常 口頸部包塊 1無(wú) 2有 口鼻 1未見(jiàn)異常2異常 口皮膚1未見(jiàn)異常2濕疹3糜爛4其他 口口眸1未見(jiàn)尋常2尋常 口打門 1未見(jiàn)尋常2尋常 口心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)異常2異常 口外牛殖器 1未見(jiàn)異常2異常 口山士TroAXA /—1-E1=1, c1=1, i 1?e1=1, c1=1, ?——?力及口P用空以 1JAL升吊 2升用 LJ'目7|土 1/'JAL升吊2升吊 LJ日中羋 彳十日KO日耳戲Q日立立I7右自11r /甘4 11臥土 1小〃兒2嘰洛3月力川M3按山4只他 日轉(zhuǎn)診建議 1無(wú)2有原因： □機(jī)構(gòu)及科室：

指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo) 口口口口口本次訪視日期 年月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年月 日隨訪醫(yī)生簽名

1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄卡姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□—□□□□□月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（cm） 上中下 上中下 上中下 上中下頭圍（cm）體格檢查面色1紅北12黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常 2異常前因1閉合2未閉cm x1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cm x1閉合2未閉cm x頸部包塊cm_1有2無(wú)1有2無(wú)cm_1有2無(wú)cm眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常:聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見(jiàn)異常2異常11未見(jiàn)異常2異常］1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常，腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其1未見(jiàn)異常2異常四肢他未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病癥狀1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗4煩躁1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1電紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L戶外活動(dòng)_ _小時(shí)/日一 —小時(shí)/日_ _小時(shí)/日_ _小時(shí)/日:服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

1?2歲兒童健康檢查記錄卡姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□—□□□□□月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下身長(zhǎng)(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下面色1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異前因1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉cmxcmcmxcmx眼外觀1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)卓m 2異1未見(jiàn)州2異1未見(jiàn)異常2異耳外觀1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)體出牙/胡齒數(shù)(顆)////格 心肺1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異檢 腹部1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異查 四肢一1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異步態(tài)1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常2異1“O”型腿1“O”型腿1“O”型腿可疑佝僂病體征2“X”型腿2“X”型腿2“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1無(wú) 2有1無(wú) 2有1無(wú) 2有1無(wú)2有原因：原因：原因：原因：轉(zhuǎn)診律以機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

3?6歲兒童健康檢查記錄卡姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□—□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下身長(zhǎng)(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體格檢查視力聽(tīng)力1通過(guò)2未過(guò)牙數(shù)(顆)/胡齒數(shù)/1 /1 1/ 1/心肺1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值,常 g/L,常 g/L g/L g/L其他兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎 次1無(wú)2肺炎 次1無(wú)2肺炎 次1無(wú)2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次3腹瀉 次4外傷 次3腹瀉 次4外傷 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 5其他 5其他 5其他 轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

姓名：第1即憚訪服書(shū)!！.□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產(chǎn)次陰道分娩 次剖宮產(chǎn) 次末次月經(jīng)「年月日或不詳預(yù)產(chǎn)期年月日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 口口口口口口口家族史1遺傳性疾病史 2精神疾病史3其他 _口口口個(gè)人史1吸煙 2飲酒 3服用藥物4接觸有毒有害物質(zhì) 5接觸放射線6其他口口口口口婦科手術(shù)史1無(wú)2有 □孕產(chǎn)史1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 5出生缺陷兒身高「cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/ mmHg聽(tīng)診心臟：1未見(jiàn)異常2異常 口肺部：1未見(jiàn)異常2異常 口婦科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異常 口陰道：1未見(jiàn)異常2異常 口宮頸：1未見(jiàn)異常2異常 口子宮：1未見(jiàn)異常2異常 口附件:1未見(jiàn)異常2異常 口輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L血小板計(jì)數(shù)值 /L其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 gmol/L結(jié)合膽紅素 gmol/L腎功能血清肌酊 gmol/L 血尿素氮 mmol/L陰道分泌物*1未見(jiàn)異常2滴蟲(chóng)3假絲酵母菌4其他 □□□陰道清潔度：1I度2口度3HI度41V度 口乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性2陽(yáng)性 口HIV抗體檢測(cè)*1陰性2陽(yáng)性 口B超*總體評(píng)估1未見(jiàn)異常2異常 □保健指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生 2心理 3營(yíng)養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩杳宣傳告知 6其他 口口口口口轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名姓名：第215雷1隨訪嚶小卡?口項(xiàng) 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周（周）主訴(kg)廣科檢查'呂底局度（cm）腹圍(cm)胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*

1未見(jiàn)異?？?未見(jiàn)異常口1未見(jiàn)異常 口1未見(jiàn)異?？诜诸?異常2異常2異常2異常1.個(gè)人衛(wèi)生1.個(gè)人衛(wèi)生1.個(gè)人衛(wèi)生1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食2.膳食2.膳食2.膳食3.心理3.心理3.心理3.心理4.運(yùn)動(dòng)4.運(yùn)動(dòng)4.運(yùn)動(dòng)4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)5其他5.自我監(jiān)護(hù)5.自我監(jiān)測(cè)5.自我監(jiān)測(cè)6.母乳喂養(yǎng)6.分娩準(zhǔn)備6.分娩準(zhǔn)備7其他 7.母乳喂養(yǎng)7.母乳喂養(yǎng)8其他 8其他 1無(wú)2有 口1無(wú)2有 口1無(wú)2有 口1無(wú)2有 口原因：原因：原因：原因：轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□—□□□□□隨訪日期年 月 日體溫C一般健康情況一般心理狀況血壓/ mmHg孚L房1未見(jiàn)異常 2異常 □惡露1未見(jiàn)異常 2異常 □子宮1未見(jiàn)異常 2異常 □傷口1未見(jiàn)異常 2異常 □其他分類1未見(jiàn)異常 2異常 □指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他 口口口口口轉(zhuǎn)診1無(wú)2有 口原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明.本表為產(chǎn)婦出院后3?7天內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表” 。.一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。.血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。.乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。.分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。.指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。.轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名。產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名:檔案號(hào)□□□姓名:隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/ mmHg孚L房1未見(jiàn)異常2異常 口惡露1未見(jiàn)異常2異常 口子宮1未見(jiàn)異常2異常 口傷口1未見(jiàn)異常2異常 口其他分類1已恢復(fù) 2未恢復(fù) 口1性保健口口口口口2避孕指導(dǎo)3嬰兒喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)4其他 1廿□處理2轉(zhuǎn)診原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明.一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。.血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。.乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。.分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況。.指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。.處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。.隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無(wú)誤后檢查醫(yī)生簽名。

姓名:重性精姓名:重性精m?個(gè)人號(hào)赳管?監(jiān)護(hù)人姓名與患日關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0小同總參加管理簽字： 口簽字時(shí)間 年 月 日初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世 9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他—口口口口口口口口口口口口既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 口首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 取近次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化4加重 口患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次4自傷 次5自殺未遂 次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 口經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困3不詳 口?？漆t(yī)生的意見(jiàn)（如果有請(qǐng)記錄）填表日期年月 日醫(yī)生簽字

重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□—□□□□□隨訪日期年 月 日危險(xiǎn)性0（