綜合醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合專項申報書

綜合醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合專項申報書工程編號：申報類別：廠重點工程0一般工程工程名稱：工程負(fù)責(zé)人：工程牽頭單位：（蓋章）工程起止年月：、基本信息工程名稱申報單位信息單位名稱單位性質(zhì)通訊地址郵政編碼單位內(nèi)主管部門主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電子信箱號碼組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)合單位信息單位名稱單位性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼負(fù)責(zé)人信息姓名性別出生日期職稱最高學(xué)位從事專業(yè)固定移動號碼電子信箱證件類型證件號碼聯(lián)合單位負(fù)責(zé)人信息姓名性別出生日期職稱最高學(xué)位從事專業(yè)固定移動號碼電子信箱證件類型證件號碼經(jīng)費(fèi)來源（萬元）總經(jīng)費(fèi)市級財政投入?yún)^(qū)級財政投入單位自籌其他-2-經(jīng)費(fèi)備注二、工程概要包括：背景、目的、主要內(nèi)容、預(yù)期成效等（300字左右）。三、中西醫(yī)結(jié)合工作基礎(chǔ)包括：醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合工作優(yōu)勢領(lǐng)域、人才隊伍、臨床工作和科研工作等（1000字左右）。四、立項依據(jù)-3-包括：背景、目的、意義；國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域開展現(xiàn)狀分析；擬解決中西醫(yī)結(jié)合關(guān)鍵問題；本工程可行性分析；醫(yī)院臨床研究倫理審查有關(guān)情況（3000字以內(nèi)）。五、專項建設(shè)目標(biāo)六、實施內(nèi)容實施內(nèi)容、方法、技術(shù)路線、設(shè)計方案、預(yù)期實施結(jié)果等。七、評估指標(biāo)-4-

包括：指標(biāo)需量化，列明年度指標(biāo)和終期指標(biāo)。八、進(jìn)度安排（細(xì)化到季度）九、組織管理和利益提供機(jī)制季度工作安排本工程應(yīng)于年月日前完成-5-

工程的組織管理和利益提供機(jī)制（包括組織方式、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合、財政資金和自籌經(jīng)費(fèi)使用機(jī)制，知識產(chǎn)權(quán)提供機(jī)制等）。十、經(jīng)費(fèi)預(yù)算（萬元）一級明細(xì)金額二級明細(xì)金額三級明細(xì)測算依據(jù)明細(xì)內(nèi)容申請金額單價數(shù)量預(yù)算預(yù)算參照《科研計劃專項經(jīng)費(fèi)管理方法》（滬財教［2013167號）有關(guān)要求編制。

十一、申報團(tuán)隊成員情況負(fù)責(zé)人條件（包括專業(yè)基礎(chǔ)、臨床工作情況、研究成果、承當(dāng)工程、獲得獎勵等）。團(tuán)隊成員情況（不夠可附頁）姓名性別專業(yè)單位職稱（職務(wù)）工程分工每年從事本工程工作月數(shù)簽名-7-十二、審核意見申請人所在單位意見法定代表人簽字：單位蓋章：年月聯(lián)合單位意見（如有多個，請