內(nèi)科高血壓第三篇第五章

內(nèi)科高血壓第三篇第五章第一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日1.掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.熟悉較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療講授目的和要求第二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容第三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日概述高血壓分類：原發(fā)性：即高血壓病，病因不明，占95%

繼發(fā)性：由某些疾病引起，占5%第四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

第一節(jié)原發(fā)性高血壓

定義：

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)，是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。是心血管疾病死亡的主要病因之一。第五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓水平的定義和分類人群中血壓呈連續(xù)性正態(tài)分布第六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日人群血壓分布流行病學(xué)

第七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未應(yīng)用降壓藥物的情況下診室收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和（或）舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步分為1~3級(jí)

血壓水平的定義和分類（見(jiàn)下表）第八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140≥901級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。適用于任何年齡的成年男性和女性。中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和第九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130

<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓

140-15990-99亞型:臨床高血壓140-14990-992級(jí)高血壓(中度)160-179102-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞型:臨界收縮期高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)時(shí),以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)。第十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日類別JNC7（美國(guó)）

歐洲

中國(guó)理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類第十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)全球高血壓患病率和發(fā)病率情況不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同。國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人（2倍）

年齡差異：年長(zhǎng)＞年輕第十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

流行病學(xué)我國(guó)高血壓患病率和發(fā)病率情況地區(qū)差異：北方＞南方，沿海＞內(nèi)地城鄉(xiāng)差異：城市＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高年齡差異：老年人較為常見(jiàn)性別差異：青春期男性略高于女性中年后女性稍高于男性第十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計(jì)中國(guó)人群不同年齡高血壓患病率衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告20072002年第十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

我國(guó)高血壓流行和治療現(xiàn)狀

三高

三低

發(fā)病率高

知曉率低

死亡率高

治療率低

致殘率高

控制率低

第十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓狀況全國(guó)2億多高血壓患者(全球10億)全國(guó)1.6億需要立即干預(yù)(全球8億)全國(guó)150萬(wàn)人由于血壓升高而過(guò)早死亡（全球710萬(wàn)人）

第十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓人群流行情況我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年新增高血壓1000萬(wàn)，目前全國(guó)高血壓患者至少2億，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓。我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50％、40％和10％。中國(guó)高血壓防治指南2010第十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)人群高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的特點(diǎn)我國(guó)心腦血管死亡占總死亡人數(shù)40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓人群腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值約5~8:1（西方高血壓人群約1:1），腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。中國(guó)高血壓防治指南2010第十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)中國(guó)人群收縮壓與卒中關(guān)系更密切APCSCCHDStroke第十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日strokeIHDOthervasculardiseases568.30200400600RuralmenRuralwomenUrbanmenUrbanwomenAgestandardizedmortality(1/100,000/year)58.3%15.1%26.6%53.1%29.3%17.6%54.2%15.6%30.2%51.3%28.9%19.8%549.8410.6397.8StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover卒中是中國(guó)高血壓人群最主要的死亡原因第二十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)卒中死亡率高于西方人群

WHO2006Redonetal,Stroke2010Yearlyadjustedmortalityrateby100,000inhabitantsUSACanadaChinaAfricaEurope180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.000.0第二十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日病因遺傳因素：占40%環(huán)境因素：占60%第二十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日病因遺傳因素：占40%

高血壓病有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率為46%，約60%高血壓病患者有家族史?？赡艽嬖谥饕蝻@性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方第二十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日病因環(huán)境因素：1、飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入葉酸缺乏：引起血同型半胱氨酸升高2、精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲3、吸煙其他因素：體重藥物：避孕藥等睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（SAHS）第二十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國(guó)居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南2010第二十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日每日平均鈉和鉀離子攝入量

中國(guó)與日本或美國(guó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó)K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國(guó)K/Na=0.45鹽攝入量:中國(guó)高于日本和美國(guó)第二十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日鹽攝入量:中國(guó)高于歐美

北方高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中國(guó)北方男性中國(guó)北方女性中國(guó)南方男性中國(guó)南方女性英國(guó)男性英國(guó)女性美國(guó)男性美國(guó)女性巴西女性澳大利亞女性巴西男性澳大利亞男性加拿大1998年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)第二十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

北方:

每人每天約12-18g

南方:

每人每天約7-8g[1]我國(guó)高血壓發(fā)病率分布表現(xiàn)出北高南低的特點(diǎn)WHO建議每人每日食鹽攝入量<5g中國(guó)高血壓防治指南2010第二十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制

高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。第二十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓的病因不清，認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由多種后天環(huán)境因素作用使血壓正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。（一）神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、血漿兒茶酚胺濃度升高引起阻力小血管收縮（二）腎臟機(jī)制：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮（三）激素機(jī)制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌（四）血管機(jī)制：大小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異?！?xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（五）胰島素抵抗（insulinresistance，IR）：IR造成繼發(fā)性高胰島素血癥，從而引起腎性水鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)第三十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因第三十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓第三十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)第三十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓第三十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓第三十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日單純收縮期高血壓的主要機(jī)制是大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前。

第三十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

病理生理

高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征是外周總血管阻力增高血壓的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈血壓（BP）＝心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）心排血量（CO）：與體液量、心率及心肌收縮有關(guān)總外周阻力（PR）：與血管順應(yīng)性，阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，與血管的舒縮狀態(tài)有關(guān)血壓的急性調(diào)節(jié)——通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)血壓的慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)第三十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓=心排血量x周?chē)茏枇Ω哐獕?心排血量增加和（或）周?chē)茏枇υ黾忧柏?fù)荷體液容量腎：鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血壓的形成機(jī)制第三十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

病理生理

年輕男性患者：交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，心排血量增加，引起血壓升高中年患者：外周血管阻力增加，而心排血量并不增加，表現(xiàn)為舒張壓升高，伴或不伴收縮壓升高。單純舒張壓升高常見(jiàn)于男性，伴體重增加老年患者：大動(dòng)脈硬化、外周動(dòng)脈順應(yīng)性減退，血管阻力增加，表現(xiàn)為收縮壓升高。收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而增高，而舒張壓在55歲后逐漸降低。單純收縮期高血壓常見(jiàn)于老年和女性第三十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

病理長(zhǎng)期控制不良的高血壓對(duì)心、腦、腎等靶器官可產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。

第四十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

病理病理特點(diǎn)：細(xì)小動(dòng)脈從痙攣發(fā)展到硬化及靶器官心、腦、腎、眼受累的基本病理和生理變化。第四十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日病理血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化

，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

第四十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素階段

靶器官損害階段臨床疾病階段疾病終末階段

高血壓其它危險(xiǎn)因素頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚心絞痛心肌梗塞腦卒中腎臟損害心力衰竭腎功能衰竭卒中后功能障礙死亡第四十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日病理（一）心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大（高血壓性心臟病）；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變；心力衰竭第四十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日病理（二）腦：

高血壓→小動(dòng)脈硬化及血栓形成→腦小動(dòng)脈閉塞性病變——腦腔隙性梗死腦血管缺血和變性→形成腦微動(dòng)脈瘤——腦出血大腦中動(dòng)脈粥樣硬化——腦血栓急性血壓升高→腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出——高血壓腦病第四十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）腎高血壓—腎入球小動(dòng)脈硬化——腎實(shí)質(zhì)缺血高血壓—腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球纖維化、萎縮——腎衰竭第四十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣到硬化——視網(wǎng)膜出血、滲出第四十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。第五十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

根據(jù)起病緩急和病情進(jìn)展，分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型:緩進(jìn)型（良性）：起病緩，癥狀輕。癥狀與血壓水平未必一致急進(jìn)型（惡性）：可由緩進(jìn)型轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可起病即為急進(jìn)型第五十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、眩暈、頭痛、耳鳴、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)第五十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀

大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、眩暈、頭痛

耳鳴疲勞心悸視力模糊鼻出血第五十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)體征：血壓升高：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（A2亢進(jìn)）主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音第五十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)；

主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音

第五十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日1、腦：腦血管病2、心：心力衰竭和冠心病3、腎：慢性腎衰竭4、動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層5、眼：視網(wǎng)膜病變

并發(fā)癥第五十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

并發(fā)癥靶器官損害及合并的臨床情況：腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中（腦血栓形成、腔隙性腦梗死）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心肌疾病：左室肥大、心力衰竭、心絞痛、心梗、猝死腎臟疾?。旱鞍啄颉⒀◆撸ǎ?77μmol/L）血管疾病主動(dòng)脈夾層、周?chē)鷦?dòng)脈疾病

高血壓眼底（≧III級(jí)）第五十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日附：眼底檢查：眼底分級(jí)（Keith-Wagener法）：Ⅰ.視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；Ⅱ.視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、A、V交叉；Ⅲ.視網(wǎng)膜出血、滲出Ⅳ.視神經(jīng)乳頭水腫。第五十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查項(xiàng)目：血電解質(zhì)（鉀）、血糖（空腹）、血脂、腎功能、血尿酸、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖推薦檢查項(xiàng)目

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲（內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定）餐后2小時(shí)血糖、血同型半胱氨酸、尿微量白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底檢查、胸部X線檢查（胸片）、踝/臂血壓指數(shù)等選擇檢查項(xiàng)目：鑒別繼發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測(cè)包括血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮，血漿去甲腎上腺素，血和尿兒茶酚胺，血和尿皮質(zhì)醇，腎、腎動(dòng)脈和腎上腺超聲，腎和腎上腺CT、磁共振（MRI），動(dòng)脈造影，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等第六十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

診斷

診所測(cè)量血壓是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法第六十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日正確的血壓測(cè)量第六十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷診斷依據(jù)：1、主要依據(jù)在診室用水銀柱或電子血壓計(jì)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈血壓（右>左10~20mmHg）患者需安靜、休息、坐位、未服用降壓藥物狀態(tài)下非同日3次或3次以上測(cè)量的血壓值2、參考依據(jù)：家庭自測(cè)血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層分層依據(jù)：血壓升高水平其他心血管病危險(xiǎn)因素及影響靶器官損害情況并發(fā)癥第六十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓水平評(píng)估找出高血壓的原因確定現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并癥詢問(wèn)病史，體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

高血壓診斷步驟第六十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日主要為查找高血壓的病因鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓排除或診斷繼發(fā)性病因鑒別診斷第六十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后第六十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓的危險(xiǎn)分層

流行性病學(xué)研究表明，高血壓對(duì)人體所造成的危害除取決于血壓水平外，還取決于是否存在其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度。這就意味著只有全面考慮到上述各方面情況，才能較準(zhǔn)確的評(píng)估高血壓患者的危險(xiǎn)等級(jí)。為了便于危險(xiǎn)分層，將影響高血壓預(yù)后的危險(xiǎn)因素概括如下：第六十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

影響預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴隨臨床疾患血壓水平（1~3級(jí)）

年齡：男性>55歲女性>65歲

吸煙左心室肥厚（ECG、超聲心動(dòng)圖或X線LVMI）腦血管疾病腦出血缺血性腦卒中TIA糖耐量減退和（或）空腹血糖調(diào)節(jié)受損動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建心力衰竭血脂異常TC≥5.72mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L腹型血清肌酐輕度升高男性115-133umol/L女性107-124umol/L腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性>133umol/L女性>124umol/L蛋白尿（>300mg/24h）第六十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

影響預(yù)后的因素（續(xù)表）心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴隨臨床疾患早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）微量白蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g女性≥31mg/g主動(dòng)脈夾層外周血管疾病肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥90cm女性≥85cm肥胖BMI≥28kg/m2視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫血同型半胱氨酸升高糖尿病缺乏體力活動(dòng)

高敏CRP≥1mg/dL或CRP≥10mg/L

第六十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層按血壓水平結(jié)合是否并存心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及其他心血管臨床情況將高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危組四檔。這對(duì)患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。第七十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)低危中危高危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)及3個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危有并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變第七十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%第七十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療治療目標(biāo):1.降低血壓，使血壓達(dá)標(biāo)；

2.防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；

3.降低病死率和病殘率。

首要目標(biāo)是有效降壓，血壓達(dá)標(biāo)；最終目的是最大程度地降低心血管疾病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)。第七十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

大量臨床研究表明，降壓治療的益處主要來(lái)自血壓降低本身長(zhǎng)期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率益處大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響治療第七十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日治療

國(guó)外大量的隨機(jī)化試驗(yàn)結(jié)果表明SBP每下降10～20mmHg或DBP每下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的心腦血管死亡減少1/3。我國(guó)也有類似資料，分別為38%、16%、20%。第七十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓人群降壓治療的益處

中國(guó)4項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHg腦卒中

36%冠心病3%總血管事件34%中國(guó)高血壓防治指南2010第七十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日基本原則

應(yīng)緊密結(jié)合分級(jí)及危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓水平，并存的危險(xiǎn)因素，臨床情況，靶器官損害，確定合理的治療方案。

治療第七十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療降壓治療的實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)估后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危，中危，高危，很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值

第七十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療很高危、高危患者：開(kāi)始藥物治療。中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓，仍然升高開(kāi)始藥物治療。低危：隨訪監(jiān)測(cè)6-12個(gè)月，如果血壓，仍然升高，開(kāi)始藥物治療隨訪，調(diào)整治療方案。第七十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療（一）非藥物治療改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重BMI＜25

減少鈉鹽攝入６克/日（WHO5克/日）補(bǔ)充鉀鹽減少脂肪攝入戒煙限酒增加運(yùn)動(dòng)精神放松第八十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日防治高血壓的非藥物措施

措施

目標(biāo)

減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20－24。膳食限鹽

北方人首先將每人每日食鹽量降至8g，以后再降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪

總脂肪＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%，增加新鮮蔬菜400－500g/日，水果100g/日，肉類50－100g/日，魚(yú)蝦類50g，蛋類每周3－4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20－25g，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)如運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。保持樂(lè)觀心態(tài)、提高應(yīng)激能力通過(guò)宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒

不吸煙，男性每日飲酒精＜20-30g，女性15-20g，孕婦不飲酒第八十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療（二）藥物治療

第八十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療降壓藥種類前5類為一線藥物

1、利尿劑：

2、?-受體阻滯劑：

3、鈣拮抗劑(CCB)：長(zhǎng)效雙氫吡啶類

4、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)：

5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB):6、受體阻制劑選擇性：酚妥拉明—嗜鉻細(xì)胞瘤非選擇性：優(yōu)匹敵固定小劑量復(fù)方制劑其他如外周交感抑制劑(利血平、胍乙啶)血管擴(kuò)張劑(肼苯噠嗪)不作為首選藥物，只作第二、三甚至第四線用藥第八十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日利尿劑（氫氯噻嗪）排尿利鈉擴(kuò)張外周血管常用降壓藥物

ARB

阻斷AT1受體擴(kuò)張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀-受體阻斷劑阻斷受體，減緩心率抑制心肌收縮力減少心排出量ACEI抑制ACE減少醛固酮分泌排鈉保鉀CCB與鈣離子通道受體結(jié)合舒張血管第八十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日1、利尿劑

機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑三類

代表藥物：氫氯噻嗪、呋塞米（速尿）、螺內(nèi)酯

另有吲達(dá)帕胺，同時(shí)有利尿和降壓作用，較少引起低血鉀。

第八十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

1、利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人高血壓、收縮期高血壓、伴心衰。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。利尿劑能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效。

禁忌證：噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用，血脂異常，糖尿病，妊娠慎用。

保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用、高血鉀、腎功不全者禁用。第八十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS，從而使血壓降低；減慢心率，降低心肌收縮力，使心排血量降低。分類：β1受體阻滯劑非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑

代表藥物：倍他樂(lè)克、比索洛爾、卡維地洛

第八十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

2、β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、心力衰竭患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：嚴(yán)重慢性心衰、急性心力衰竭、支氣管哮喘、COPD、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。高脂血癥、１型糖尿病患者慎用。第八十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

常用β受體阻滯劑的作用

藥物β1選擇性內(nèi)在擬交感性兼有α阻滯作用普萘洛爾(心得安)---美托洛爾(倍他樂(lè)克)+--阿替洛爾(氨酰心安)+--倍他洛爾(倍他心安)++--比索洛爾++--卡維地洛--+拉貝洛爾(柳胺芐心安)-+++第八十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

3、鈣通道阻滯劑（CCB）機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，減弱興奮收縮耦聯(lián)，從而使血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低，使血壓下降。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、尼莫地平、維拉帕米和地爾硫卓。

第九十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

3、鈣通道阻滯劑

適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓、單純收縮期高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、穩(wěn)定型心絞痛，外周血管病。起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。禁忌證：禁用：妊娠非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯；短效二氫吡啶類不適用于不穩(wěn)定心絞痛；長(zhǎng)效二氫吡啶類不適用于AMI。副作用：開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。

第九十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日三類CCB的作用

+++—±3.二氫吡啶類：硝苯地平+++2.硫苯卓類：地爾硫卓++++++1.苯烷胺類：維拉帕米

血管擴(kuò)張作用

減慢房室傳導(dǎo)

對(duì)心臟收縮力的抑制

類型

注：+++明顯作用；++中度作用；+輕度作用；±作用不定；—無(wú)作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。第九十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴(kuò)張，減少醛固酮，使血壓下降。起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。分類：巰基、羧基、磷?；?/p>

代表藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利（蒙諾）。第九十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病（糖尿病微量白蛋白尿）、LVH的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。

不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。第九十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。

代表藥物：纈沙坦（valsartan代文）、氯沙坦(losartan科素亞)、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

第九十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日6、a－阻滯劑

適應(yīng)癥：各種程度的高血壓

前列腺肥，限制：體位性低血壓，耐藥性優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血脂、血糖代謝無(wú)副作用第九十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療降壓藥物治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上患者高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為6月以上，血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊叩诰攀唔?yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日治療降壓治療的目標(biāo)在患者能耐受的情況下逐漸降壓達(dá)標(biāo)一般

主張控制血壓＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg第九十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥物應(yīng)用原則

(1)從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量(2～3W)。

(2)個(gè)體化。

(3)療效不明顯，且有副反應(yīng)，改用另一類。（4）聯(lián)合用藥，有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥。并減少副作用。第九十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥物應(yīng)用原則

(5)長(zhǎng)效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓波動(dòng)，改善治療依從性。（谷/峰比值：血壓下降的最小值占血壓下降的最大值的百分比，反映降壓藥的穩(wěn)定性，50%以上為好）（6）長(zhǎng)期治療一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會(huì)恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。

第一百頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

降壓治療方案及原則

無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物

2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用

第一百零一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；CCB＋ACEI/ARB

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓第一百零二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

第一百零三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓聯(lián)合治療方案推薦CCB+ARB

利尿劑

+

β受體阻滯劑

ACEI

+β受體阻滯劑CCB+ACEI

a受體阻滯劑+

β受體阻滯劑

ARB

+β受體阻滯劑ARB

+噻嗪類利尿劑

CCB+保鉀利尿劑

ACEI

+

ARBACEI

+噻嗪類利尿劑

噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β受體阻滯劑CCB+噻嗪類利尿劑CCB+

β受體阻滯劑

CCB：二氫吡啶類CCB

中國(guó)高血壓防治指南2010

優(yōu)先推薦

一般推薦

不常規(guī)推薦

第一百零四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥小劑量聯(lián)合治療單藥治療中國(guó)高血壓防治指南2010第一百零五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療的選擇指南藥物類別絕對(duì)適應(yīng)證可能適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證可能禁忌證利尿劑心衰老年收縮期高血壓糖尿病痛風(fēng)血脂異常性活躍的男性β受體阻滯劑心絞痛AMI后快速心律失常心衰妊娠糖尿病哮喘COPD心臟傳導(dǎo)阻滯血脂異常運(yùn)動(dòng)員體力活動(dòng)的病人外周血管病

ACEI左心功不全AMI后DM腎病妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎A狹窄第一百零六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

藥物類別絕對(duì)適應(yīng)證可能適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證可能禁忌證

CCB心絞痛老年收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭α受體阻滯劑前列腺肥大糖耐量減低血脂異常

直立性低血壓ARBACEI引起的咳嗽心衰妊娠雙側(cè)腎A狹窄高鉀血癥第一百零七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病降壓緩慢、平穩(wěn)，可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。第一百零八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

心力衰竭合并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。第一百零九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制胰島素抵抗ACEI,a１阻滯劑

第一百一十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

其他脂質(zhì)代謝紊亂

a１阻滯劑，ACEI,CCB妊娠 甲基多巴，a１阻滯劑前列腺肥大a１阻滯劑左心室肥厚ACEI,CCB，β-阻滯劑

第一百一十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日不宜用

1 哮喘、抑郁癥、糖尿病β-阻滯劑

2 痛風(fēng) 利尿劑

3 心臟自律↓傳導(dǎo)阻滯β-阻滯劑，非二氫吡啶類

4 腎血管疾病 ACEI,ARB5 周?chē)懿ˇ?阻滯劑

6 肝臟疾病甲基多巴，

柳安芐心定

7 血脂紊亂β-阻滯劑，利尿劑（大劑量）

8 妊娠ACEI,ARB，利尿劑第一百一十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日特殊類型高血壓的處理（一）老年高血壓（二）兒童青少年高血壓?。ㄈ┤焉锔哐獕海ㄋ模╊B固性高血壓（五）高血壓急癥和亞急癥第一百一十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）老年人高血壓：

年齡＞６０歲的高血壓病人臨床特點(diǎn):

１.半數(shù)以上以收縮壓升高為主２.部分老年人高血壓收縮壓和舒張壓均升高３.心、腦、腎器官受累表現(xiàn)４.壓力感受器敏感性下降—對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能下降—易出現(xiàn)體位性低血壓

流行病學(xué)觀察提示SBP升高是心血管病致死的主要危險(xiǎn)因素之一。第一百一十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）兒童青少年高血壓：臨床特點(diǎn):

１.以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，與肥胖密切相關(guān)，絕大多數(shù)通過(guò)非藥物治療效果好２.血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，以腎性高血壓最多第一百一十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）妊娠高血壓：第一百一十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）頑固性高血壓定義：頑固性高血壓，又稱“難治性高血壓，是指高血壓病人經(jīng)過(guò)足夠劑量和合理的三種降壓藥聯(lián)合治療，包括利尿劑，三種藥物均已用到幾乎最大劑量，血壓仍不能降到140/90mmHg以下；對(duì)于單純收縮期高血壓的老年人在類似的處理后，收縮壓不能控制在160mmHg以下。發(fā)病率為3%～29%。第一百一十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓的處理處理原則：尋找原因，根據(jù)病因具體治療。

常見(jiàn)原因：

血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓

另外睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、飲酒、吸煙等第一百一十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓的處理

常見(jiàn)原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加和不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙。第一百一十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓的原因1、血管重塑與靶器官損害2、假頑固性（pseudoresistance）診所高血壓假高血壓3、藥物有關(guān)的因素不足夠的劑量不適當(dāng)?shù)穆?lián)合不適當(dāng)?shù)睦騽┲委煟ɡ珩壤騽┯糜谡ＤI小球?yàn)V過(guò)率者或噻嗪類用于腎功能不全患者）容量負(fù)荷過(guò)重過(guò)量的鈉鹽進(jìn)行性腎功能損害客觀的醫(yī)療不能耐受藥物快速失活（如肼苯達(dá)嗪）第一百二十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓的原因藥物相互作用非甾體類抗炎藥口服避孕藥擬交感神經(jīng)藥皮質(zhì)激素抗抑郁病藥填鼻止血藥可卡因

4、高血壓相關(guān)情況肥胖/高脂血癥酒精濫用睡眠呼吸暫停代謝綜合征第一百二十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓的原因5、與治療無(wú)關(guān)的因素醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題受到的文化教育水平食物攝入的復(fù)雜性不方便的劑量不適當(dāng)?shù)牟∪私逃洃浫笔ВV呆主觀的藥物不能耐受6、繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥甲狀腺疾病嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺隨質(zhì)增生第一百二十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓治療血管重塑與靶器官損害頑固性高血壓病人由于缺乏或不適當(dāng)?shù)闹委?，?jīng)歷一個(gè)從輕度高血壓到中、重度高血壓的進(jìn)展過(guò)程大小動(dòng)脈重塑促進(jìn)高血壓的進(jìn)展和靶器官損傷的發(fā)生第一百二十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓時(shí)血管重塑

高血壓時(shí)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變化有2種形式①向心性發(fā)育重塑（inwardeutrophicremodeling）即血管外層和管腔減小、中層/管腔比值增加、中層的截面積不變②肥厚性重塑（hypertrophicremodeling）即中層厚度侵犯管腔內(nèi)，導(dǎo)致中層截面積和中層/管腔比值的增加第一百二十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓合并靶器官損害頑固性高血壓普通高血壓左心室肥厚增加40%12%頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚65%32%斑塊增加眼底視網(wǎng)膜病變73%和38%5%和0%

Π和Ш級(jí)白蛋白尿增加22±32mg/24h11±13mg/24h第一百二十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓治療假難治性假高血壓（pseudohypertension）袖帶壓力與動(dòng)脈內(nèi)壓相比高的不適當(dāng)，這是由于廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和/或動(dòng)脈中層過(guò)渡增生所致，這種情況稱為假高血壓。第一百二十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日頑固性高血壓治療何種情況懷疑假性高血壓？

①顯著的高血壓而無(wú)靶器官損害②抗高血壓治療在沒(méi)有血壓過(guò)低時(shí)產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈、疲倦）③X線顯示肱動(dòng)脈鈣化征④上肢動(dòng)脈血壓比下肢動(dòng)脈血壓更高⑤嚴(yán)重的和單純收縮期高血壓第一百二十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日(五)高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，自某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（>180/120mmHg）

，伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層、子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓等惡性高血壓高血壓亞急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，自某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高，但不伴有嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。第一百二十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓急癥和亞急癥（1）高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）：

重癥高血壓患者，高血壓引起急性腦血液循環(huán)障礙（過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多）—腦水腫和顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的臨床征象。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者抽搐、昏迷。第一百二十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓急癥和亞急癥（2）高血壓危象（Crisisofhypertension）

因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，周?chē)茏枇ν蝗簧?，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。以收縮壓明顯升高為主，可伴舒張壓升高，頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、心絞痛、肺水腫、或高血壓腦病。一般較短暫，血壓下降后可好轉(zhuǎn)。第一百三十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥診斷：

1）血壓升高+重要靶器官功能不全；

2）可發(fā)生在高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性主動(dòng)脈夾層、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死、子癇和先兆子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎功能衰竭、圍術(shù)期高血壓等疾病過(guò)程中

高血壓急癥和亞急癥第一百三十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日惡性高血壓１～５%的中重度高血壓可發(fā)展成惡性高血壓臨床特點(diǎn)１.發(fā)病較急，多見(jiàn)于中青年。２.血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg。３.III級(jí)以上眼底、頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫。４.腎臟損害較突出，持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿、可伴腎功能不全。５.進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰、腦卒中或心衰。第一百三十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日惡性高血壓臨床特點(diǎn)

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。第一百三十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓急癥的治療治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）?？刂菩越祲海?4小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。第一百三十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療

（1）硝普鈉：對(duì)動(dòng)靜脈有直接擴(kuò)張作用，周?chē)芘c肺血管阻力降低，血壓下降。同時(shí)容量血管床擴(kuò)張，靜脈壓降低，靜脈回流不增多，故不引起心悸。一般用量50~100mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml中避光靜滴，起初以15~25μg/min的滴速，密切觀察血壓，以后根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，每隔5-10分鐘可增加5~10μg/min。一般最大量不超過(guò)300μg/min。硝普鈉降壓作用迅速，可在輸入數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)，停止滴注后作用在3-5分鐘內(nèi)即消失。第一百三十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療

硝普鈉在用藥過(guò)程中應(yīng)注意：（1）該藥溶液對(duì)光敏感，每次應(yīng)用前需臨時(shí)配制，滴注瓶需避光。（2）必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。尤其在改變給藥速度時(shí)。（3）硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝普鈉離子可轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}，后者血中濃度不應(yīng)超過(guò)1mg/dl。長(zhǎng)時(shí)間或大劑量使用硝普鈉可導(dǎo)致精神病或精神錯(cuò)亂等中毒表現(xiàn)。在嚴(yán)密觀察下控制高血壓而又不出現(xiàn)毒性作用時(shí)，一般可應(yīng)用2~3d，但亦有使用21d的報(bào)道。（4）每24h更換新鮮配液。（5）該藥溶液中不得加入任何其他藥物。第一百三十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療

（2）硝酸甘油：以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時(shí)也使動(dòng)脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為5-10μg/min開(kāi)始，然后每5~10分鐘增加5-10μg/min至20-50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用消失。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、嘔吐等。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。第一百三十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療

（3）酚妥拉明：為α受體阻滯劑。最適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象，常用劑量為2.5~5.0mg加入葡萄糖溶液中靜脈推注，每5min1次。血壓控制后可改為10~20mg加入5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜滴。第一百三十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療（4）尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，劑量0.5~6.0μg/kg.min。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、惡心等。第一百三十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療

（5）烏拉地爾：α1受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為10~50mg靜脈注射（通常用25mg），如血壓無(wú)明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50~100mg加入100ml液體中靜脈滴注維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，一般為每分鐘0.4~2.0mg。第一百四十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)

（6）拉貝洛爾：20ml加入25%葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射，必要時(shí)每隔10min注射1次，直到血壓降至滿意水平或總劑量達(dá)200mg為止。

第一百四十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓急癥的治療

（7）硫酸鎂：硫酸鎂更適用于高血壓危象，尤其是妊高征患者，對(duì)合并心律失?；蛐牧λソ哒咝ЧＭǔＳ?5%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖溶液20ml，靜脈緩注，靜注過(guò)快或過(guò)量可引起呼吸麻痹和血壓急降。第一百四十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日

幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。第一百四十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。第一百四十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)，2022年，8月28日2010年中國(guó)高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)1．我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵曉率、治療率和控制率的根本。4．降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決