02號(hào)作業(yè)證模板

《受限空間安全作業(yè)證》（02）申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)A-受限空間所屬單位天山區(qū)公司受限空間位置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人作業(yè)級(jí)別一級(jí)口、二級(jí)口作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止涉及的其他作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員可打印名字作業(yè)申請(qǐng)單位意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位意見簽字：年月日時(shí)分可能產(chǎn)生的危害口爆炸口機(jī)械傷害口有毒有害物質(zhì)口高溫口低溫口觸電口淹沒(méi)、掩埋口空間狹小□火花、靜電門墜落、滑跌口噪音□車輛傷害其他：濃度檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位或位置檢測(cè)人檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)0小于爆炸下限10%大于19.5%檢測(cè)數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1設(shè)置警戒，對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2設(shè)備設(shè)施工藝經(jīng)過(guò)置換、吹掃3所有與受限空間有關(guān)聯(lián)的閥門、管線斷開或盲板隔離4檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物5設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴正壓式空氣呼吸6涉及到用電的受限空間作業(yè)，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)7受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件8現(xiàn)場(chǎng)交通安全風(fēng)險(xiǎn)可控9個(gè)人防護(hù)及應(yīng)急措施到位：警戒帶、警示牌、消防器材、救生繩、安全帶、安全帽等配置.齊10作業(yè)人員熟知現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施和步驟11其他安全措施：現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：作業(yè)前，屬地管理部門現(xiàn)場(chǎng)人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月口時(shí)分說(shuō)明：濃度檢測(cè)周期不大于1小時(shí)。一級(jí)和二級(jí)《受限空間安全作業(yè)證》有效期不應(yīng)超過(guò)24h。

《臨時(shí)用電安全作業(yè)證》（02）作業(yè)申請(qǐng)單位新疆燃?xì)饧瘓F(tuán)有限公司由十，L八-1申請(qǐng)人大山區(qū)公司岳長(zhǎng)勇作業(yè)證編號(hào)B-作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)監(jiān)護(hù)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分電源接入點(diǎn)配電箱工作電壓220V用電設(shè)備及功率電焊機(jī)，磨光機(jī)作業(yè)人張本全電工證號(hào)3249現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別序號(hào)安全措施確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源，元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制4電纜及設(shè)備外觀完好5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6穿越保護(hù)，暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施行漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施：現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：作業(yè)前，屬地管理部門人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明：臨時(shí)用電均為二級(jí)作業(yè)

《動(dòng)火作業(yè)證》(02)作業(yè)申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)C-動(dòng)火作業(yè)級(jí)別一級(jí)口、二級(jí)口動(dòng)火方式口焊接口氣割口切削口打磨口鉆孔其他：動(dòng)火時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火人作業(yè)申請(qǐng)單位意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位意見簽字：年月H時(shí)分檢測(cè)時(shí)間月日時(shí)月日時(shí)月日時(shí)月日時(shí)月日時(shí)檢測(cè)點(diǎn)名稱檢測(cè)儀器檢測(cè)數(shù)據(jù)檢測(cè)人涉及其他作業(yè)可能產(chǎn)生的危害口爆炸口火災(zāi)口灼、燙傷口機(jī)械傷害口中毒口觸電口泄漏門窒息口墜落口落物口掩埋口噪聲其他：序號(hào)安全措施現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)人1斷開與動(dòng)火設(shè)備設(shè)施相連接的所有管線，動(dòng)火點(diǎn)已排空、置換、吹掃2動(dòng)火區(qū)域已設(shè)置圍欄和標(biāo)識(shí)3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物4罐區(qū)、工藝區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)周圍防火間距內(nèi)的設(shè)備設(shè)施應(yīng)運(yùn)行5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶(直立放置)、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9個(gè)人防護(hù)裝備齊全10臨近高壓輸電線路作業(yè)，是否通知電力單位，井按電力單位要求做好防護(hù)措施。11現(xiàn)場(chǎng)消防監(jiān)護(hù)到位，作業(yè)人員熟知現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施和步驟12其他安全措施：作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：動(dòng)火前，屈地管理部門現(xiàn)場(chǎng)人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明：1、一級(jí)動(dòng)火作業(yè)的《動(dòng)火證》有效期不應(yīng)超過(guò)8h：二級(jí)動(dòng)火作業(yè)的《動(dòng)火證》有效期不應(yīng)超過(guò)72h02、氧氣測(cè)試濃度不小于19.5%;其他可燃或布.毒氣體濃度為0

《高處安全作業(yè)證》（02）作業(yè)申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)D-作業(yè)時(shí)間自年月H時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)等級(jí)一級(jí)口、二級(jí)口作業(yè)人監(jiān)護(hù)人涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月H時(shí)分屬地管理單位負(fù)貢人意見簽字：年月日時(shí)分現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)口爆炸口機(jī)械傷害口高溫口低溫口觸電□大風(fēng)天氣口火花、靜電口墜落、滑跌口噪音其他：序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板符合要求9設(shè)置圍欄、警戒線10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具12員工清楚墜落風(fēng)險(xiǎn)13其他安全措施：現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：作業(yè)前，屬地管理部門現(xiàn)場(chǎng)人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明：一級(jí)為高處作業(yè)15m以上：二級(jí)不高于15米。?級(jí)作業(yè)的有效期不應(yīng)超過(guò)24h：二級(jí)作業(yè)的有效期不應(yīng)超過(guò)72h：

《吊裝安全作業(yè)證》（02）作業(yè)申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)E-作業(yè)等級(jí)一級(jí)口、二級(jí)口吊裝地點(diǎn)吊裝人員吊裝工具名稱特殊工種作業(yè)證號(hào)監(jiān)護(hù)人吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位負(fù)貢人意見簽字：年月日時(shí)分序號(hào)安全措施確認(rèn)人1?級(jí)作業(yè)票已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)本單位內(nèi)部審批通過(guò)2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品4已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)5室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)6檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠7吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離8人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員批準(zhǔn)9利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝10懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝11超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝12安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝13用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的14吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件15各類蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)16在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施17作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置；18作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路19人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌：B.指示燈20在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器21現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、：12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈22作業(yè)完成后現(xiàn)場(chǎng)雜物已清理23其他安全措施：現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：作業(yè)前，屬地管理部門現(xiàn)場(chǎng)人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明：W40T的起點(diǎn).吊裝作業(yè)為二級(jí)作業(yè)。

《動(dòng)土安全作業(yè)證》（02）作業(yè)申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)H-監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位作業(yè)人員涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面枳、并附圖）：簽字：年月H時(shí)分現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前己進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處丁?易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)6動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地卜設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)7作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置8已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐9人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子：B.修坡道10公共道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心11備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、氧含量檢測(cè)儀12現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、：12V防爆型燈13作業(yè)人員已佩戴安全防護(hù)器具14動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物15其他安全措施：現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：作業(yè)前，屬地管理部門現(xiàn)場(chǎng)人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月H時(shí)分說(shuō)明：作業(yè)前應(yīng)首先了解地下隱蔽設(shè)施的分布情況，動(dòng)土臨近地下隱蔽設(shè)施時(shí)，應(yīng)使用適當(dāng)工具挖掘，避免損壞地下隱蔽設(shè)施。

《斷路安全作業(yè)證》申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)1-作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人涉及相關(guān)單位（部門）斷路原因斷路時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止斷路地段示意圖及相關(guān)說(shuō)明（附圖紙）：簽字：年月日時(shí)分現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，公共道路施工，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施。3夜間作業(yè)設(shè)置.警示燈。4已經(jīng)排存清楚其它（水、電、暖、排污等）地下管線。5其他安全措施：現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)人參與作業(yè)人員簽字：申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分作業(yè)前，屬地管理部門現(xiàn)場(chǎng)人員驗(yàn)票簽字：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和屬地管理部門人員共同確認(rèn)無(wú)任何隱患，作業(yè)關(guān)閉簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明：作業(yè)各參與人員應(yīng)按《安全作業(yè)管理制度》的要求進(jìn)行填寫。

《盲板抽堵安全作業(yè)證》申請(qǐng)單位市場(chǎng)發(fā)展處申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)F-設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力li.板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)指揮涉及其他特殊作業(yè)作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分屬地管理單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分盲板位置圖及編號(hào)：編制人：年月日序號(hào)安全措施確認(rèn)人1設(shè)備上