意志自由與生命價值的對峙Microsoft+Word+文檔

7/7意志自由與生命價值的對峙——知情同意原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域泛化的倫理分析知情同意原則作為生命倫理學(xué)的一個重要規(guī)范日益受到學(xué)術(shù)界與醫(yī)學(xué)臨床實踐的重視.然而,目前該原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用卻遇到了一定的困難,醫(yī)學(xué)家們正在為制定旨在評價精神病患者知情同意執(zhí)行能力的評估工具而傷透腦筋。人們力圖從心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)的實證研究中科學(xué)地描述出精神疾病患者知情同意能力與意識損害之間的關(guān)系。這種方法不能說它已經(jīng)停滯不前，但其進展不大卻是事實。因為“這些評估的效度如何？能力損害程度與知情同意的關(guān)系如何?是５０%還是95％的損害導(dǎo)致不能進行知情同意？可不可以用一個固定的分界點來確定能力對知情同意的影響?……何時與如何動態(tài)評估受試者做決定的能力？這些問題都還沒有實證研究來回答。”[]李凌江.精神病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2003(204)“至于精神疾病患者的知情同意能力到底如何,目前還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn).”[[]李凌江.精神病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2003(204)[]徐曄.陳晉東.張磊晶.精神科實施知情同意的特殊性[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué).2007(1)[]李凌江.精神病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2003(204)一應(yīng)用泛化在技術(shù)理性力量幾乎無所不能的歷史境遇中,人們對醫(yī)學(xué)技術(shù)的依賴空前高漲.因而有人把知情同意原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用陷入困境的原因歸之于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不發(fā)達(dá)。然而，技術(shù)理性固然有無限發(fā)展的可能,但精神疾病也不斷會有新的病種發(fā)現(xiàn),永遠(yuǎn)會有解決不完的難題，永遠(yuǎn)存在挫折。人類不可能單獨依靠技術(shù)理性本身一勞永逸地消除它.因此,對于目前知情同意原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域遭遇困境的原因，我們不能僅僅從醫(yī)學(xué)技術(shù)本身與疾病治療的不同步性去發(fā)掘。經(jīng)驗表明,人類的精神疾病的治療行為決非單純的技術(shù)理性所能涵蓋的,它和醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理原則以及人們對這些原則的解讀與應(yīng)用關(guān)系密切。這就為我們找尋知情同意原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所遇到的困境的原因提供了除反思醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性以外的倫理學(xué)方面的思路。從倫理學(xué)理論方面來說,造成這種困境的重要原因便是人們把精神疾病完全等同于其他非精神性疾病，忽視了前者的特殊性，致使知情同意原則在精神病領(lǐng)域應(yīng)用時的泛化。知情同意原則最初是針對醫(yī)學(xué)人體實驗而制訂的，它有一個前提，就是受試者的知情同意能力，也就是自知力必須是完整的。從理論上來說，、在非精神病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,患者的知情同意能力是完整的，患者對自己的身體處置有自由決定權(quán).因而,在該原則的具體實施過程中不會出現(xiàn)因患者的意識障礙問題所導(dǎo)致的泛化現(xiàn)象。然而，精神疾病患者的知情同意能力與非精神疾病患者相比卻有其特殊性.他們都存在自知力方面或重或輕的損害，即使是病情非常輕微的精神疾病患者也決不可能具有與精神正常的疾病患者一樣的自由決定能力，更不用說那些諸如精神分裂癥等重型患者的自知力損害程度.知情同意原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的泛化就是把一個要求執(zhí)行主體必須具有完全自知力的生命倫理原則強行套用到并不具完全自知力或自知力受損的行為主體之上，也就是把不可普遍化的原則強行予以普遍化。這種泛化的結(jié)果就造成了該原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床應(yīng)用時的種種困境。因此,有研究者認(rèn)為：“在臨床實踐的知情同意實施中，三方（患者、家屬與醫(yī)生)如何‘知情’，如何‘同意’，要把握一個適當(dāng)?shù)亩仁潜容^困難的."[]李衛(wèi)輝.李凌江.陳樹林.李功迎.張靜.張燕.石長杰.精神分裂癥患者及家屬、醫(yī)生對知情同意具體程序態(tài)度的初步分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué).2006（8）[]李衛(wèi)輝.李凌江.陳樹林.李功迎.張靜.張燕.石長杰.精神分裂癥患者及家屬、醫(yī)生對知情同意具體程序態(tài)度的初步分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué).2006（8）二知情同意原則的倫理目的與實質(zhì)探討精神病領(lǐng)域知情同意原則的泛化首先應(yīng)該分析該原則的倫理旨?xì)w。知情同意原則作為倫理學(xué)的一個重要原則，首先在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域誕生,它的倫理旨?xì)w為醫(yī)學(xué)的發(fā)展指明出路，也因醫(yī)學(xué)的基本價值而得以彰顯與強化。與此同時，探討精神病領(lǐng)域知情同意原則的泛化也應(yīng)該分析該原則的倫理實質(zhì)，因為實質(zhì)是現(xiàn)象存在合理性的基礎(chǔ)。實質(zhì)未明之前，對任何表象的強行論證都會因缺乏深層的確定性而失去說服力。知情同意原則的倫理旨?xì)w在生命倫理學(xué)領(lǐng)域里體現(xiàn)為人的生命價值。二戰(zhàn)后在德國紐倫堡對納粹人體實驗醫(yī)生的審判中，人們希望建一套普遍適用的人體實驗道德標(biāo)準(zhǔn)。審判結(jié)束后,人們把審判期間總結(jié)出來的１0條原則加以整理,就產(chǎn)生了生命倫理學(xué)領(lǐng)域的國際性法典-—紐倫堡法典.就其全部內(nèi)容來說，整部法典都與保護受試者的生命價值相關(guān),知情同意原則作為維護受試者生命價值的重要原則而排在首位。因此,該原則是為人的生命價值而存在，離開它，該原則就會喪失其基本的醫(yī)學(xué)價值。醫(yī)學(xué)的基本價值就其本質(zhì)而言，是“通過維護和保證人的一定的生命質(zhì)量和健康水平，從而展現(xiàn)人的生命價值。”[]劉虹.張宗明.林輝主編.醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M].[]劉虹.張宗明.林輝主編.醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006（235）[]劉虹.張宗明.林輝主編.醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006（238）[]劉虹.張宗明.林輝主編.醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006（238）知情同意原則的倫理實質(zhì)是對人類意志自由的尊重。倫理這個哲學(xué)話語是歷史形成的人類共同意志，內(nèi)在地關(guān)聯(lián)著意志自由,就是人類自由意志的體現(xiàn)。倫理作為自由意志的構(gòu)成性框架，就是指歷史的、先在于個體、群體共同的價值背景和生活方式,是我們認(rèn)識自己并進行價值選擇的基礎(chǔ)。[]柳謙.教育與人的倫理本質(zhì)——黑格爾《法哲學(xué)原理》教育思想探析[J].學(xué)術(shù)論壇,2007(7)黑格爾認(rèn)為，“理性的目的乃在于除去自然的質(zhì)樸性，其中一部分是消極的無我性，另一部分是知識和意志的樸素性，即精神所潛在的直接性和單一性，而且首先使精神的這個外在性獲得適合于它的合理性,即普遍性的形式或理智性。只有這樣，精神才會在這種純粹外在性本身中感覺自己安若家居”。[]黑格爾.法哲學(xué)原理[M].北京:商務(wù)印書館[]柳謙.教育與人的倫理本質(zhì)——黑格爾《法哲學(xué)原理》教育思想探析[J].學(xué)術(shù)論壇,2007(7)[]黑格爾.法哲學(xué)原理[M].北京:商務(wù)印書館,1980（202）[]柳謙.教育與人的倫理本質(zhì)——黑格爾《法哲學(xué)原理》.教育思想探析[J].學(xué)術(shù)論壇,2007(7)知情同意原則作為保護患者權(quán)利的一項基本原則,是指患方就醫(yī)時在沒有任何外在脅迫力、醫(yī)方提供足夠信息的前提下自主作出治療選擇的倫理規(guī)范。該原則由決定的自主性、能力的完全性和信息的充足性三個有機部分構(gòu)成.其中,核心是決定的自主性，理解與決定能力以及信息的充分與否是兩個不可或缺的外圍性因素?；颊叩睦斫饽芰Α⑿畔⒌某浞中远际菫榛颊咦灾髯龀鰶Q定服務(wù)的.能力與信息不能控制決定的制訂，只能影響決定的正確性。因為即使在能力有缺陷、信息不充分的前提下,患者仍然可以自主做出放棄醫(yī)療行為的選擇。“決定的自主性是指人對自己的行為包括對自己的身體器官、生死等擁有支配和決定的權(quán)利。它根源于近代自由主義的道德與政治傳統(tǒng),反映的是對個人的理性能力、自律、自我支配和選擇、自由等理念的尊重?！盵]史軍.遭遇公共健康的生命倫理學(xué)[J].倫理學(xué)研究,2008(4)由此可知，對知情同意原則的尊重實質(zhì)上就是對作為主體的人的自主性的尊重。自主性用倫理學(xué)在內(nèi)的哲學(xué)話語來表達(dá)就是意志自由。由于對意志自由的自始至終的祈求與崇敬,與其說生命倫理學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的反叛與超越，倒不如說它自誕生之日起就得到了以多元化價值觀為核心的后現(xiàn)代運動的眷顧.恩格爾哈特決意將“醫(yī)療境遇多元化與自我決定權(quán)得到廣泛認(rèn)可作為倫理學(xué)關(guān)注生命醫(yī)學(xué)的原因”[][]史軍.遭遇公共健康的生命倫理學(xué)[J].倫理學(xué)研究,2008(4)[][美]恩格爾哈特.生命倫理學(xué)基礎(chǔ)[M].范瑞平譯.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1996（23）三意志自由與生命價值的對峙上文論述了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知情同意原則在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的倫理共性，但這種倫理共性的普遍化存在一個理論預(yù)設(shè)，這個預(yù)設(shè)是假定患者的知情同意能力是完整的。然而，在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,由于患者的自知力受損，以上理論預(yù)設(shè)失去了生物學(xué)基礎(chǔ)，強行把該原則的倫理共性予以普遍化必然是不合理的.這種的不合理的普遍化,導(dǎo)致知情同意原則在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的泛化。其倫理根源在于其倫理實質(zhì)與倫理目的之間的劇烈沖突,具體表現(xiàn)為人類意志自由與生命價值在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的尖銳對峙。“一切技術(shù)、一切研究以及一切實踐與選擇都以某種善為目標(biāo).所以人們說得好,萬物都是向善的。"[][古希臘]亞里士多德著.廖申白譯注.尼各馬可倫理學(xué)[M]..北京:商務(wù)印書館2004(1)因此,知情同意原則作為一種實踐或選擇也存在自身的目的,也是向善的。如果該原則僅僅是以自身為目的，那么在我們現(xiàn)在所討論的精神病領(lǐng)域的治療實踐中，人類的意志自由就是知情同意原則的倫理目的。然而,精神病領(lǐng)域患者的意志絕大多數(shù)是不自由的，這就使我們所要面臨的情勢更為復(fù)雜。我們不能把精神病患者客觀上的不自由意志所表現(xiàn)出來的所謂“自由選擇”作為該原則倫理目的,因為這些患者有時做出的決定往往有害于他的健康，有損于他的生命價值.前文已經(jīng)論述過人的生命價值內(nèi)在地包含著生命的健康訴求,這里就不加贅述。這樣就形成了意志自由與生命價值二者之間的地位沖突,即尊重精神病患者的意志自由與尊重他們的生命價值對知情同意原則來說何者更富有善的意蘊.換句話說就是,精神病患者的意志自由與身體健康何者是該原則的倫理旨?xì)w或者說是最終目的?！澳康牡谋憩F(xiàn)各不相同,有時它就是實踐活動本身,有時候它是實踐活動以外的成果，在目的是實踐之外的成果時,其成果自然比活動更高貴。[][古希臘]亞里士多德著.廖申白譯注.尼各馬可倫理學(xué)[M]..北京:商務(wù)印書館2004(1)”[][古希臘]亞里士多德著.廖申白譯注.尼各馬可倫理學(xué)[M]..北京:商務(wù)印書館2004(1)[][古希臘]亞里士多德著.廖申白譯注.尼各馬可倫理學(xué)[M]..北京:商務(wù)印書館2004(1)[][古希臘]亞里士多德著.廖申白譯注.尼各馬可倫理學(xué)[M]..北京:商務(wù)印書館,2004(3)總而言之，作為生命倫理學(xué)有機成分的知情同意原則的倫理旨?xì)w是尊重人類自身健康與生命價值這一命題并不會引起人們的反對。其原因就在于人們所要努力實現(xiàn)的內(nèi)含強制性的倫理原則,本質(zhì)上不是想獲取某種外在壓力,而是把這種原則內(nèi)化為應(yīng)有的價值秩序。這種價值秩序就是，當(dāng)意志自由遭遇到人類健康與生命價值時，后者應(yīng)該成為知情同意原則的最終目的。在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床實踐中，人類的意志自由卻與生命價值的合目的性發(fā)生了沖突這就是精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知情同意原則泛化的倫理根源。四、結(jié)語知情同意原則所內(nèi)涵的意志自由與生命價值在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的尖銳對峙，使得重新審視該原則的傳統(tǒng)應(yīng)用范式--知情同意權(quán)優(yōu)先，生命健康次之——成為當(dāng)務(wù)之急。知情同意原則的傳統(tǒng)應(yīng)用范式在分析該原則的倫理內(nèi)涵時,把它區(qū)分為知情與同意兩個部分，但在臨床應(yīng)用時卻又把二者作為一個整體來對待,既強化患者的生命健康權(quán)，又強化患者的知情權(quán)，同時也強化患者的同意權(quán)。這種處理方式往往導(dǎo)致以犧牲患者的身體健康為代價來實現(xiàn)對知情同意原則的尊重,這正是意志自由與生命價值對峙的造成的后果.但是這兩層意思都不是該原則的最終目的。在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,知情同意原則的倫理實質(zhì)與最終目的難以重疊,由于該領(lǐng)域患者的特殊性，人類的生命價值應(yīng)該成為該原則的最終目的。這一結(jié)論潛在的倫理意義客觀上要求精神疾病患者弱化其同意權(quán).知情同意原則包含兩層意思，第一層是知情,第二層是同意。這兩層意思的理論地位不是并列而是遞進的，患者對相關(guān)信息的了解的直接目的是為了做出準(zhǔn)確的決定或選擇。這種分