結(jié)核感染T細(xì)胞(TBIGRA)檢測及意義

Υ干擾素釋放試驗（IGRAS）臨床應(yīng)用南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科沈紅contents目錄1.結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀2.TB-IGRA產(chǎn)品介紹3.TB-IGRA的臨床應(yīng)用4.TB-IGRA檢測方法及結(jié)果解釋3結(jié)核病現(xiàn)狀結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌(tuberclebacillus)引起的一種慢性肉芽腫性炎。以肺結(jié)核最常見，死亡人數(shù)僅次于艾滋病。也可見于全身各器官。肺外結(jié)核占整個發(fā)病率的10%-20%，死亡率占結(jié)核病全部死亡率的14.1%-17.6%。全世界約三分之一的人群感染，《2014年全球結(jié)核病報告》顯示：2013年有900萬新發(fā)病例，150萬人死亡。中國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，發(fā)病數(shù)居全球第二，現(xiàn)有600萬活動性肺結(jié)核，且患者人數(shù)逐年增加，始終位居全國甲乙類傳染病的前列。電鏡下的結(jié)核桿菌WorldHealthOrganization.Globaltuberculosiscontrol:epidemiology,strategy,financing:WHOreport2011(WHO/HTM/TB/2011.16).Geneva:WHO,20112010年新發(fā)880萬例結(jié)核患者，59%在亞洲，26%在非洲發(fā)病人群前五位的國家India(2.0million–2.5million)(26%)China(0.9million–1.2million)SouthAfrica(0.40million–0.59million)Indonesia(0.37million–0.54million)Pakistan(0.33million–0.48million).38%結(jié)核病現(xiàn)狀及危害-傳播范圍廣WorldHealthOrganization.Multidrugandextensivelydrug-resistantTB(M/XDR-TB):2010globalreportonsurveillanceandresponse.

WHO/HTM/TB/2010.3.逐年增加全球27個MDR-TB流行嚴(yán)重的國家之一，中國尤其嚴(yán)重

HIV感染和艾滋病破壞了機體的免疫系統(tǒng)，加劇了結(jié)核的發(fā)病，

1/3HIV病人死于結(jié)核多菌耐藥的結(jié)核菌感染率增加貧困、移民等

細(xì)菌學(xué)涂片率低，2/3TB病人菌陰性原因結(jié)核發(fā)病機理LTBI結(jié)核分枝桿菌（MTB）暴露感染自愈90%不發(fā)展為結(jié)核病Latency2-5%疾病進展1%活動性結(jié)核病細(xì)菌全部被清除一直存在活菌需預(yù)防性服藥不需要預(yù)防性服藥Latency潛伏9%復(fù)燃注：感染后發(fā)病與否和機體易感性有關(guān)！5-10%HIV>10%活動性結(jié)核：

發(fā)病狀態(tài)潛伏性結(jié)核感染（LTBI）：是宿主感染結(jié)核桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài)未根治結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫DhedaK,etal.Theimmunologyoftuberculoisis:Frombenchtobeside.Respirogy,2010,15:433-45011耗時長4-8周檢出率低50%涂陰檢出低22%-38%肺外結(jié)核難結(jié)核檢測的方法比較結(jié)核診斷X射線分子診斷涂片鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)特異性差誤診肺炎、肺癌肺外結(jié)核難操作復(fù)雜技術(shù)要求高涂陰檢出低34%肺外結(jié)核難不能區(qū)分NTM檢出率低20%肺外結(jié)核難假陽/假陰多；（涂陰45%/35%）WHO建議禁用抗體檢測TST（結(jié)核菌素皮試）不能區(qū)分卡介苗接種者不能區(qū)分NTM48-72小時復(fù)診取樣操作簡便檢出率高（活動結(jié)核和潛伏結(jié)核）區(qū)分BCG、NTM檢測肺外結(jié)核IGRA方法接觸史臨床癥狀病原/病理12TB-IGRATuberculosis（結(jié)核TB）Interferon（干擾素）Gamma（

γ）Release（釋放）Assay（測定）原理:感染者體內(nèi)被結(jié)核菌（TB）抗原致敏的效應(yīng)T細(xì)胞，在體外受到相同抗原的刺激（在APC輔助下）后，會分泌大量IFN-

γ(細(xì)胞因子)。通過IFN-

γ的檢測，判斷結(jié)核感染情況。contents目錄1.結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀2.TB-IGRA介紹3.TB-IGRA的臨床應(yīng)用4.TB-IGRA檢測方法及結(jié)果解釋APCTcellTB-IGRA方法介紹細(xì)胞因子活化/細(xì)胞因子細(xì)胞因子ELISAELISPOT流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞因子活化標(biāo)志物IGRAsIFN-greleaseassayTNFaIFNgCK體外刺激：RD1抗原原理:機體內(nèi)被結(jié)核菌抗原致敏的效應(yīng)T細(xì)胞，在體外受到相同抗原的刺激（在APC輔助下）后，會分泌大量IFN-γ(細(xì)胞因子)。通過IFN-γ的檢測，判斷結(jié)核感染情況。兩種TB-IGRA比較高孟秋,劉菲,紀(jì)濱英等.兩種γ-干擾素釋放分析在結(jié)核病臨床診斷中的比較研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（10）：762-765TB-IGRA產(chǎn)品特性高靈敏度，檢出率85%以上高特異性RD1區(qū)編碼的ESAT-6和CFP-10兩個特異性抗原該抗原具有較強的Thl細(xì)胞免疫原性，且在所有制備卡介苗的菌株及環(huán)境中絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中均不存在該抗原，不受卡介苗和非分支桿菌影響TNFaIFNgCK國內(nèi)外相關(guān)研究TB-IGRA快速簡便，是一種值得推廣的檢測方法：張華，黃圣文，羅振元.結(jié)核分枝桿菌r-干擾素體外釋放定量試驗診斷結(jié)核感染的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)院感染學(xué)雜志2009年第19卷第14期國內(nèi)外相關(guān)研究國內(nèi)文章sensitivity結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放定量試驗診斷結(jié)核感染的臨床應(yīng)用90.24%（74/82）TB-IGRA與TST檢測菌培陽性肺結(jié)核患者比較80.3%（118/147)γ-干擾素釋放試驗診斷結(jié)核分枝桿菌感染的臨床意義88.64%（39/45）結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ-干擾素體外釋放試驗在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值90.7%（243/268）兩種結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ-干擾素定量檢測試劑盒檢測結(jié)核分枝桿菌感染結(jié)果比較研究90.9%（290/319）體外釋放酶聯(lián)免疫法檢測結(jié)核桿菌γ-干擾素的實驗研究89.11%（90/101）干擾素釋放酶聯(lián)免疫法（TB-IGRA）用于檢測結(jié)核分枝桿菌的優(yōu)越性96.12%(99/103)體外γ-干擾素檢測結(jié)核分枝桿菌不同方法的應(yīng)用價值比較90.1%(308/342干擾素體外釋放酶聯(lián)免疫法在結(jié)核潛伏感染診斷中的價值88.6%(39/44)國外同類試劑優(yōu)勢AThree-WayComparisonofTuberculinSkinTesting,QuantiFERON-TBGoldandT-SPOT.TBinChildrenLatentTB檢出高PositiveTuberculinSkinTestorInterferon-GammaReleaseAssayinPatientswithRadiographicLesionsSuggestingOldHealedTuberculosisLatentTB檢出高Estimatingdiagnosticaccuracyoftestsforlatenttuberculosisinfectionwithoutagoldstandardamonghealthcareworkers特異性93.6%ClinicalUtilityofInterferonGammaAssayintheDiagnosisofTuberculosis靈敏度>90%,特異性>97%contents目錄1.結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀2.TB-IGRA介紹3.TB-IGRA的臨床應(yīng)用4.TB-IGRA檢測方法及結(jié)果解釋臨床應(yīng)用案例肺結(jié)核輔助診斷：某院呼吸科病人，男臨床癥狀：發(fā)熱1周，咳嗽檢測結(jié)果：TB-IgG(-)，TB-IGRA（+）T-N的值是21.5pg/ml結(jié)果分析：TB-IgG靈敏度低，易漏檢。臨床診斷：肺結(jié)核備注：2011年，WHO建議不再使用結(jié)核抗體檢測結(jié)核感染臨床應(yīng)用案例肺外結(jié)核輔助診斷：某院感染科，女，75歲

臨床癥狀：發(fā)熱數(shù)日，胸痛，干咳檢測結(jié)果：X射線胸腔積液影像，積液涂片（-）、積液培養(yǎng)（-）、TB-IGRA

T-N

350pg/ml，積液單核細(xì)胞增多，血沉快結(jié)果分析：對于肺外結(jié)核的診斷，涂片與培養(yǎng)的陽性率極低，TB-IGRA（+），結(jié)合其他非特異輔助指標(biāo)可明確診斷肺外結(jié)核。臨床診斷：結(jié)核性胸膜炎臨床應(yīng)用案例肺炎與肺結(jié)核的鑒別診斷：某醫(yī)院呼吸內(nèi)科，男，59歲臨床癥狀：肺部有胸水，高燒發(fā)熱，初步認(rèn)定肺炎，抗生素治療1周不見效果，高度懷疑結(jié)核。檢測結(jié)果：痰涂片（-），結(jié)核抗體（-），TB-IGRA（-）結(jié)果分析：傳統(tǒng)結(jié)核檢測檢出率在20%-40%，靈敏度低。IGRA檢出率在90％以上，陰性排除意義高于涂片和抗體?；颊呃^續(xù)用藥3周，病情好轉(zhuǎn)。臨床診斷：肺炎23MTB與其他桿菌感染的鑒別診斷：某院呼吸內(nèi)科病人，男臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，乏力，多汗，關(guān)節(jié)疼痛檢測結(jié)果：痰涂片（-），菌培（-），肺部X射線可見肺結(jié)節(jié)，胸腔積液診斷過程：該院診斷為結(jié)核但治療無好轉(zhuǎn)，患者轉(zhuǎn)院檢測IGRAs（-），試管凝集實驗++，布病抗體++，確診布氏桿菌感染，與該院打官司勝訴。結(jié)果分析：由于痰涂片和菌培檢出率低，陰性也未能引起重視，只憑X片和癥狀診斷為結(jié)核并治療。治療無效后，病人轉(zhuǎn)院，檢測IGRAs陰性，考慮排除結(jié)核，且病人為牧民，確診布氏桿菌病。官司敗訴后，該院才開始重視IGRAs檢測。最終確診：布氏桿菌病臨床應(yīng)用案例MTB與NTM的鑒別診斷：某院感染科病人，男臨床癥狀：發(fā)熱1周，咳嗽，少量痰檢測結(jié)果：兩次痰涂片（+），兩次TB-IGRA（-），肺部X射線無異常，后經(jīng)菌培鑒定為菌培（-）結(jié)果分析：痰涂片不能區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，造成假陽性，而TB-IGRA與菌培結(jié)果相符，對結(jié)核分枝桿菌有很好的特異性。臨床診斷：鳥型分枝桿菌感染臨床應(yīng)用案例NTM（非結(jié)核分枝桿菌）比例增高2000年全國流調(diào)分離的抗酸桿菌菌株中，NTM菌株占11.1%

，其中90%為非結(jié)核分枝桿菌肺病。NTM肺病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，

既可有全身中毒癥狀，亦有局部損害表現(xiàn)。但癥狀和體征缺乏特異性，20%-50%的病人無明顯癥狀，除非做菌型鑒定，憑臨床表現(xiàn)難與肺結(jié)核病相鑒別。PPD試驗：弱陽性多見，但不能鑒別MTB和NTM感染。

細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)痰涂片無法鑒別MTB和NTM。培養(yǎng)特性：固體培養(yǎng)基上，NTM菌落常光滑，部分菌落有色素產(chǎn)生，生長迅速，且在含PNB(對硝基苯甲酸)和含TCH(噻吩二羧酸肼)選擇性培養(yǎng)基上均可生長，而結(jié)核分枝桿菌只在TCH選擇性培養(yǎng)基上生長。

使用抗TNF藥物前排查結(jié)核的意義06.16.201126發(fā)病率/100.000患者/年DixonWGetal.AnnRheumDis2010;69:522–528.Tubachetal.Arthritis&Rheum2009;60:1884-1894發(fā)病率/100.000患者/年潛伏性感染監(jiān)控某中學(xué)高三年級小規(guī)模結(jié)核爆發(fā)初始病例1例（7班）6月初第一批疫情5例（7班）8-9月第二批疫情10例（8例7班）9月對師生采血進行IGRA檢測IGRA陽性者進行預(yù)防性服藥疫情控制自行住院全年級師生胸透，胸透陰影預(yù)防性服藥全年級師生PPD試驗疫情發(fā)展階段結(jié)核病例及分布疫情時間疫情初處理√一起小規(guī)模結(jié)核暴發(fā)流行的調(diào)查與控制×潛伏性感染、抗結(jié)核治療監(jiān)控定量檢測γ干擾素釋放強度，可用于持續(xù)監(jiān)控：抗結(jié)核治療效果輔助評估Kobashi等利用IGRA對50例結(jié)核患者的治療進行追蹤檢測：治療開始后，結(jié)核患者中IGRA的敏感性和反應(yīng)強度均有明顯的下降趨勢綜上，TB-IGRA：高特異性，高靈敏性，體外，全血，定量檢測應(yīng)用方向：肺結(jié)核輔助診斷肺外結(jié)核輔助診斷結(jié)核感染排查潛伏性感染監(jiān)控，抗結(jié)核治療追蹤TB-IGRA的臨床應(yīng)用TB-IGRA應(yīng)用匯總肺結(jié)核的輔助診斷，尤其是細(xì)菌學(xué)檢測陰性的肺結(jié)核的輔助診斷：TB-IGRA從細(xì)胞水平上檢測結(jié)核感染，檢出率高，早期感染即可檢出，實現(xiàn)早診斷早治療。肺外結(jié)核的輔助診斷：TB-IGRA取靜脈血進行檢測，克服肺外結(jié)核患者痰樣找不到結(jié)核菌，病灶部位取樣難的問題。呼吸系統(tǒng)疾病與結(jié)核的鑒別診斷：發(fā)熱、咳嗽、咳痰>2周；咯血；胸痛等癥狀疑似結(jié)核，胸片/CT不能明確診斷者；抗炎治療治療效果不佳患者的結(jié)核排查，陰性結(jié)果在很大程度上可以排除結(jié)核。2周以上不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排查：有研究發(fā)現(xiàn)其中20%是結(jié)核引起的，大部分是肺外結(jié)核。高危人群的結(jié)核感染篩查：如使用生物制劑/免疫抑制劑、大劑量激素患者，HIV患者，糖尿病患者，血液病和癌癥放化療之前患者進行結(jié)核篩查，以防陳舊性結(jié)核、潛伏性結(jié)核爆發(fā)以及近期結(jié)核感染?？菇Y(jié)核治療效果跟蹤以及潛伏性結(jié)核定期監(jiān)控：TB-IGRA結(jié)果是一個定量值，活動性結(jié)核患者隨治療進行陽性強度降低甚至轉(zhuǎn)陰；潛伏感染患者若發(fā)生陽性強度明顯升高，有發(fā)展成活動性結(jié)核風(fēng)險。流調(diào)顯示有85%～90%新診斷的活動性肺結(jié)核由潛伏性結(jié)核演變而來。已有25個國家發(fā)布了IGRAs應(yīng)用指南：

美國、加拿大、英國、巴西、法國、西班牙、意大利、德國、澳大利亞、葡萄牙、愛爾蘭、瑞士、丹麥、挪威、芬蘭、捷克、斯洛伐克、波蘭、保加利亞、克羅地亞、沙特、奧地利、南韓、日本、中國

潛伏性感染和活動性結(jié)核的輔助診斷（美國CDC，英國NICE，中國）

疑似結(jié)核的輔助診斷，陰性結(jié)果排除感染（中國）在所有人群中可以完全代替PPD試驗（美國CDC，日本厚生?。?/p>

接受抗TNF-a治療前必須用IGRA進行結(jié)核桿菌感染的篩查，PPD篩查不再使用（瑞士衛(wèi)生署和肺科協(xié)會）

兩個國際組織WHO、ECDC也發(fā)布了應(yīng)用指南。萬泰TB-IGRA試劑是“中華人民共和國出入境檢驗檢疫行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外檢測方法”中唯一提到的結(jié)核檢測試劑。contents目錄1.結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀2.TB-IGRA產(chǎn)品介紹3.TB-IGRA的臨床應(yīng)用4.TB-IGRA檢測方法及結(jié)果解釋萬泰TB-IGRA北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究中心廈門大學(xué)研制歷經(jīng)6年，2012年4月獲得SFDA認(rèn)證國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3400557號TB-IGRA檢測方法陰性對照管N陽性對照管P檢測管T培養(yǎng)液無刺激原培養(yǎng)液刺激抗原培養(yǎng)液PHATB特異性刺激抗原（RD1區(qū)：ESAT-6、CFP-10）無刺激效應(yīng)非特異性刺激抗原（PHA）評估γ-IFN升高水平評估γ-IFN本底水平評估T淋巴細(xì)胞活性ELISA定量分析TB-IGRA結(jié)果判定T：測試培養(yǎng)管（T）含量值N：本底對照培養(yǎng)管（N）含量值P：陽性對照培養(yǎng)管（P）含量值

NP-NT-N結(jié)果判定結(jié)果解釋≤400任何值≥14且≥N/4陽性感染結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核活動期感染、潛伏感染）≥20<14或<N/4陰性未感染結(jié)核分枝桿菌<20<14或<N/4不確定不能確定是否感染結(jié)核分枝桿菌>400任何值任何值不確定TB-IGRA結(jié)果判定全自動酶免平臺系統(tǒng)TB-IGRA注意事項采血管推薦使用BD或GreinerBio-One肝素鋰采血管，內(nèi)毒素最少，對結(jié)果影響最小采血到分裝不超過4小時，避免混血激烈/溶血等病人情