臨床值班常見應急處理專業(yè)課件

值班常見應急處理

內容提要值班原則搶救原則低血壓休克病人升壓藥物輸液反應預防糾紛值班原則夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化能在白天解決的診治關鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜值班原則對重點病人的病情作詳細交班，可能出現重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內鏡、介入、手術）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關人員及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點突出、信息明確值班原則重視病人新出現的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關注和嚴密監(jiān)測的指標診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經系統(tǒng)感染等值班原則盡量不更改長期治療方案，只處理當晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問病情判斷不明時，處理應積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由值班原則帶病人外出檢查必須首先評估轉運途中的風險，做好充分準備，縮短病人脫離監(jiān)護、氧氣支持和搶救設備的時間，轉運途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解搶救原則1.必須明確搶救小組的負責人（通常是站在病人頭側負責氣道的那個人），每次搶救只有一個負責人！只有一個知識（指示）分子！所有人員聽指揮！2.搶救負責人必須：熟悉所有搶救設備熟練掌握心肺復蘇具有溝通能力：家屬，同事，護士，兄弟科室，上級醫(yī)師搶救原則3.一定要保持冷靜，不要慌張！#對搶救小組每位成員明確分工。#在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應該做什么#記錄病歷和醫(yī)囑#立即開展搶救#進行實驗室檢查#護理（取藥用藥，準備設備、物品等）#聯(lián)系其他有關人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等）低血壓1.明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關征象：心動過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應盡快完善相關檢查，迅速處理，千萬不要耽誤9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3低血壓2.從血流動力學角度對休克進行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等）9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3低血壓3.需考慮幾個問題#血壓數值是否準確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外因動脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動脈炎），可更換對側上肢或下肢測量#若高血壓的病人主訴胸背痛，出現無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動脈夾層低血壓#現在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張#平均動脈壓（MAP＝（收縮壓+2×舒張壓）/3）是否<60mmHg？MAP<60mmHg意味著重要器官灌注不足的危險性高#有無發(fā)熱（感染性休克）？有無低氧血癥（張力性氣胸，肺栓塞）？有無皮疹（過敏性休克）？低血壓處理流程低血壓#在血壓下降不明顯時，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極尋找原因，盡快處理，不要心存僥幸#要保持鎮(zhèn)靜，沒有把握時及時呼叫總住院醫(yī)師#如果血壓測不到，則觸摸動脈搏動。如能觸及股動脈搏動，則說明收縮壓>80mmHg；如能觸及頸動脈搏動，則說明收縮壓>60mmHg低血壓#如有心包填塞，須請心內科會診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺#如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣減壓，越快越好，不能因為等待胸片結果而延誤治療低血壓低血壓合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，控制氣道#如有感染性休克，關鍵是快速充分補液和應用抗生素低血壓

如果病人已經有休克的表現，則處理一定要快#治療對象是導致休克的基礎病，但幾乎所有的休克都需要評價病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應該迅速大量補液#大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管低血壓#予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血氣#準確記錄尿量，通常需要留置尿管#考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等休克病人升壓藥物

1.總的原則#牢記最重要的首先是補液而不是用升壓藥！特別是對感染性休克病人更是如此。當然，對心源性休克病人補液需小心，但在充分補液之前就用升壓藥物會造成大多數病人病情惡化休克病人升壓藥物

#休克病人無創(chuàng)血壓測量的誤差很大，如果有條件，盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測2.簡單方法：這僅僅是一個簡單指南，永遠不要忘了自己的臨床判斷！重要公式：平均動脈壓＝心輸出量×外周循環(huán)阻力休克病人升壓藥物

外周循環(huán)阻力低去甲腎上腺素苯腎上腺素外周循環(huán)阻力高多巴酚丁胺休克病人升壓藥物

3.各種升壓藥物#苯腎上腺素：興奮a受體，劑量10-200μg/min，在外周阻力下降（感染性休克）時應用。在此之前一定要進行充分的容量復蘇，在大劑量使用時要注意有無器官灌注不足休克病人升壓藥物

#去甲腎上腺素：興奮a受體，劑量1-30μg/min，在此之前先進行充分的容量復蘇。一項研究表明在多巴胺15μg/kg/min仍不能維持血壓時應用去甲腎上腺素可以降低病死率。該藥物在治療感染性休克時可能優(yōu)于多巴胺，較少造成心律失常，也不會像苯腎上腺素那樣抑制心肌活性。有證據表明去甲腎上腺素可擴張冠狀動脈，提高心肌灌注，可能也有利于改善腸道和腎臟灌注休克病人升壓藥物

#多巴酚丁胺：興奮b受體，1-20μg/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率休克病人升壓藥物

#多巴胺：低劑量時興奮多巴胺受體，中低劑量時興奮b受體，大劑量時興奮a受體。劑量1-20μg/kg/min。很多醫(yī)師選擇多巴胺作為首選升壓藥物，臨床應用最廣泛休克病人升壓藥物

#腎上腺素：興奮a和b受體，劑量0.25-20μg/min，通常用于心跳驟停，心肺復蘇時應避免大劑量應用腎上腺素（不降低病死率）。用于休克時4μg/min以上主要表現為縮血管作用休克病人升壓藥物

#小劑量垂體后葉素：劑量0.01-0.05U/min。有限的資料表明可以降低感染性休克的病人病死率。這些病人存在血管緊張素缺乏，對小劑量的血管緊張素很敏感。當分布性休克（外周血管阻力低）的病人存在頑固性低血壓時都可應用該藥。注意：該藥可引起冠狀動脈收縮休克病人升壓藥物

4.對升壓藥物無反應的頑固性低血壓#腎上腺皮質功能不全。有證據表明相當部分的感染性休克病人存在相對性腎上腺皮質功能不全，有可能從經驗性糖皮質激素替代治療（琥珀酸氫考50mg靜脈注射Q6h×7天）中獲益休克病人升壓藥物

#嚴重酸中毒（糾正酸中毒）#嚴重過敏性休克（應用腎上腺素和糖皮質激素，脫離過敏原）#容量不足（例如難以控制的大量出血）#心臟泵功能衰竭（大面積心梗，心肌頓抑等）#梗阻性休克（縮窄性心包炎，大面積肺栓塞，張力性氣胸等）輸液反應一、定義：指輸液引起的或輸液相關的不良反應的總稱。二、原因及分類⒈輸液反應的原因：有藥物質量、用藥不當、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應可能是一種或多種原因引起。輸液反應⑴藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強、重現性好、改變藥物方案輸液反應就消失的特點。在貯存、搬運、使用中發(fā)生破裂,出現細小裂紋或瓶蓋松動、漏氣等均可導致微生物污染引起輸液反應發(fā)生。添加藥物不合格、劑量過大、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應、添加藥物后的理化變化、藥物性致熱、輸液品種選擇不當、熱原累加。

輸液反應⑵輸液器質量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內毒素檢測不合格,破裂等均可導致輸液反應。⑶輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時,速度過快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過快也可引發(fā)內毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應。⑷其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個體差異等。輸液反應⒉輸液反應分類：按引起反應的原因可分為四類。⑴熱原反應：熱原是細菌內毒素,大多數細菌都能產生,致熱能力最強的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產生熱原。其化學成份是由磷脂、蛋白質和脂多糖所組成的復合物,其中脂多糖致熱性最強。

⑵熱原樣反應：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應的反應。輸液反應⑶過敏藥物添加引起的輸液反應：某些含有蛋白質、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產生。⑷細菌污染引起的輸液反應由多種原因導致輸液被細菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴重的急性細菌性反應。輸液反應三、臨床表現引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應,臨床上還常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應,主要表現為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴重的表現為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細胞下降、出現昏迷甚至導致休克死亡。輸液反應四、輸液反應的處理⒈輸液反應發(fā)生后,應立即停止輸液,根據患者的體征,及時對癥處理。⒉糖皮質激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強的松龍,抑制抗原抗體反應,減少內毒素對機體的損傷,解除血管痙攣,改善微循環(huán),達到抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克的作用。也可肌肉注射異丙嗪。輸液反應⒊使用山莨菪堿（654-2),可解除輸液反應所致的微循環(huán)痙攣,改善微循環(huán)灌注,升高體表溫度,抑制皮膚冷感受器,抑制寒戰(zhàn)反應,中止發(fā)熱過程。⒋其他如安定，安絡血等防范糾紛記錄到位技術到位溝通到位流程到位質量好服務