機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)講課課件

機(jī)械通氣參數(shù)的

設(shè)置和調(diào)節(jié)呼吸過程呼氣吸氣三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)呼吸控制原理-基本機(jī)制健康人的呼吸由PaCO2控制為保持PaCO2恒定,病人升高或降低MVMV是潮氣量和呼吸頻率的乘積(MV=Vt×f)病人在疲勞時(shí)傾向于降低Vt,增加頻率支持過多(Vt過大)情況下,病人傾向于降低呼吸頻率三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)5機(jī)械通氣的目的改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣改善氣體交換功能，保障組織氧合減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞維持循環(huán)及心功能穩(wěn)定Why?三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)6生理學(xué)目的維持肺的適當(dāng)?shù)臍怏w交換

適當(dāng)?shù)姆闻萃膺m當(dāng)?shù)难鹾显黾臃稳莘e

吸氣末肺擴(kuò)張適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬繙p輕呼吸肌負(fù)荷三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)7臨床目的改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容量關(guān)系其他三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用VentilatorCO2O2三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)通氣參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的依據(jù)臨床情況基礎(chǔ)疾病病人情況動(dòng)脈血?dú)獾葯z查結(jié)果。個(gè)體狀況初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)常用正壓有創(chuàng)呼吸機(jī)Dr?gerEvitaXLT-BirdPB840GalileoGoldSiemensservoiSiemens300系列BirdVelaDr?gerEvita4三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)呼吸機(jī)設(shè)置的流程了解病情呼吸機(jī)測(cè)試與準(zhǔn)備選擇合適的模式設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)觀察反應(yīng)報(bào)警設(shè)置建立人工氣道調(diào)整三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)14通氣模式的合理選用了解參數(shù)特點(diǎn)：

觸發(fā)，轉(zhuǎn)換，容量，流量，時(shí)間，壓力

（呼吸機(jī)之間的不同）了解病人的病理生理特點(diǎn)密切觀察深入的臨床研究三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)輔助控制通氣（A/C）切換：定容型（VCV）、定壓型（PCV）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）特點(diǎn)：所有呼吸參數(shù)與形式完全由機(jī)器決定，患者僅決定是否觸發(fā)三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)壓力支持通氣（PSV）部分通氣輔助特點(diǎn)：完全自主呼吸，由所設(shè)定的壓力、病人的努力程度、肺順應(yīng)性以及阻力來決定通氣量，人機(jī)同步性好，更接近于自然狀態(tài)缺點(diǎn)：如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)與PSV相關(guān)的新通氣模式容量支持（VSV）、成比例輔助通氣（PAV）、容量保障壓力支持（VAPSV）特點(diǎn)：在PSV的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改以改善其容量不保證的缺點(diǎn)三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)與PEEP相關(guān)的通氣模式PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV特點(diǎn)：均提供呼氣末正壓，目的是改善氧合狀態(tài)，通過不同的壓力水平來改善高水平PEEP所帶來的不利因素三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)通氣參數(shù)的合理設(shè)置三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)1、潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）潮氣量為6～10ml/kg，每分通氣量在6～10L/min靜態(tài)和動(dòng)態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量疾病差異避免肺損傷Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2O三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)2、呼吸頻率不同通氣方式不同病因與VT相匹配對(duì)吸、呼氣時(shí)間的影響三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)4、吸氣壓力定壓型：可調(diào)定容型：取決于VT和流速

設(shè)置最高壓力報(bào)警！三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)5、吸氣流速及其波形

成人36～50L/min，嬰兒約4～10L/min。重視生理效應(yīng)氣體肺內(nèi)分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其他參數(shù)相匹配與肺部病變的力學(xué)特性的改變有關(guān)減速波方波正弦波吸氣流速波形三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)29當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止

“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼氣靈敏度Esens三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)30呼氣靈敏度Esens若泄漏超過機(jī)設(shè)的Esens，呼吸機(jī)無法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送氣，將導(dǎo)致呼吸機(jī)對(duì)抗病人的呼氣作功，使呼吸機(jī)與病人的呼吸不同步如果吸入氣量被過早終止，這會(huì)減少潮氣量，或在呼吸機(jī)停止送氣后患者仍存在自主吸氣時(shí)，增加了吸氣肌肉負(fù)荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)8、深吸氣和PEEP深吸氣（sigh）為VT的1.5～2倍，每小時(shí)6～10次。PEEP：PaO2＞55～80mmHgSpaO2＞88～95%

FiO2PEEPFiO2PEEP0.350.7140.450.8140.480.9160.5100.9180.5100.9180.6101.0200.7121.0220.7141.024ARDSnetworkNEJM2000;342:1301-1308三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)10、濕化器使病人氣道開口處吸入氣溫度達(dá)31-35℃，應(yīng)提供至少30mg/L水蒸氣，濕化量約每日500ml。三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)11、報(bào)警界線的設(shè)置VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上1～1.5kPa為宜。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～20%左右。溫度報(bào)警上限為37℃，下限為30℃。

三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)11、報(bào)警界線的設(shè)置三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)常見疾病的推薦參數(shù)三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)36ARDS推薦參數(shù)模式：VCV/PCV/PSV+PEEPTV：5－8ml/Kg(6ml/kg)f：16－18bpm;flow:48－60lpmPEEP：5－20cmH2OFIO2：0.6－1.0監(jiān)測(cè)：生命體征、SaO2、EtCO2、ABGCdyn、Cst、PIP/MAP/PplatRaw、PEEPi及循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)37ARDS的通氣新策略目標(biāo)：適當(dāng)pH/PCO2/PO2預(yù)防肺損傷模式：壓力限制通氣參數(shù)：TV（6ml/kg)PEEP防止肺泡潮氣損傷保證OI(對(duì)照表）Pplt：<30—35cmH2OI/E:Ti反比通氣

三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)38肺保護(hù)策略嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓可容性高碳酸血癥：<70mmHg(220);pH>7.10—7.20恰當(dāng)?shù)腜EEP和保證呼氣末肺容量P－V曲線三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)39阻塞性肺病常用參數(shù)模式：不限（SIMV＋PSV）TV：7－9ml/kg流速：<60L/min頻率：16－20bpmPEEP：不常規(guī)應(yīng)用（<5cmH2O）控制性低通氣和可容性高碳酸血癥三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)40重癥哮喘的通氣治療模式：VCV/SIMV＋PSVTV：8－10ml/kg頻率：10－12bpm流速：<100L/minPEEP:0FiO2:1.0逐漸降至0.6（SaO2>95%)三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)讓呼吸更自由我們共同努力Thankyouforyourattention!FINISH三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)呼吸機(jī)是ICU最有用的也是最致命的沒有最好的通氣模式但有最好的醫(yī)生三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)1、潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）吸氣管路病人呼氣管路管道順應(yīng)性：2~3ml/cmH2O，動(dòng)態(tài)死腔=管道順應(yīng)性×Ppeak三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖呼氣閥門吸氣閥門通氣機(jī)病人三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)45壓力觸發(fā)由患者吸氣努力源于膈肌收縮吸氣努力使管道內(nèi)的壓力發(fā)生改變(閉合系統(tǒng))××三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)Returnedflow46流量觸發(fā)在呼吸機(jī)管道內(nèi)提供一持續(xù)的低流量的恒定氣流(開放系統(tǒng))NopatienteffortDeliveredflow三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)47流量觸發(fā)膈肌收縮,患者產(chǎn)生吸氣努力當(dāng)患者開始吸氣,部分氣體進(jìn)入患者氣道內(nèi)ReturnedflowDeliveredflow三門峽市中心醫(yī)院RICU呼吸監(jiān)護(hù)病區(qū)總結(jié)一下：接觸病人之后—評(píng)估病情是否需要機(jī)械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）--如果需要有創(chuàng)通氣：如