月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

生命體征的評估與護(hù)理分級護(hù)理制度培訓(xùn)生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。正常體溫及生理性變化定義：體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度體溫過高——又稱發(fā)熱。機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。臨床分級（口腔溫度）低熱37.5~37.9℃中等熱38.0~38.9℃高熱39.0~40.9℃超高熱>41℃異常體溫

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、無汗干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫

熱型

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。1、稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、不規(guī)則熱1.降低體溫：采取藥物和物理降溫，較好的是物理降溫：T＞39℃冰敷T＞

39.5℃酒精擦浴采取降溫措施后30min后側(cè)量體溫2.補(bǔ)充營養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐3.維持水電解質(zhì)平衡：多飲水，每日不低于2500~3000ml，必要時按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液體溫過高病人的護(hù)理體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒，重度營養(yǎng)不良，全身衰竭的病人

表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷。密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次、保暖措施：新生兒置暖箱中、做好搶救準(zhǔn)備、病因治療。異常體溫體溫測量技術(shù)體溫計的種類：玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭可棄式體溫計：化學(xué)指示點，以最后變藍(lán)色點舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法正常脈搏定義：在每一個心動周期中，隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，成為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率,成人為60－100次/分,隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性：搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強(qiáng)弱動脈壁的情況測量部位操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護(hù)士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義正常血壓：

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等高血壓

收縮壓>＝140mmHg，（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓的護(hù)理:

心理護(hù)理測量時，護(hù)士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育異常血壓

血壓的測量示教測量血壓的方法：病人取坐位或者仰臥位肱動脈與心臟在同一水平線上注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-過寬過緊、肱動脈高于心臟水平、視線高于汞柱－偏低；-過窄過松、肱動脈低于心臟水平、視線低于汞柱－偏高聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數(shù)值用物準(zhǔn)備：表、體溫單、筆病人準(zhǔn)備：

-體位舒適

-情緒穩(wěn)定

-自然呼吸狀態(tài)（測量前20~30分鐘無劇烈運動，情緒激動等影響呼吸的因素）呼吸測量測量呼吸要點為病人測量脈搏后，護(hù)士的手仍保持診脈位置觀察病人胸廓的起伏，測30s呼吸不規(guī)則測1min病人呼吸微弱不易觀察時，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計時1min分級護(hù)理制度培訓(xùn)

分級護(hù)理制度

原則：確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)一級護(hù)理指征：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護(hù)理護(hù)理要點：（一）觀察患者病情變化，至少每小時巡視患者，實時記錄于病房護(hù)理巡回記錄單，特殊情況護(hù)理記錄中予以體現(xiàn)。（二）根據(jù)醫(yī)囑及患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；1、口腔護(hù)理每日2次。生活不能自理者：床上沐浴或擦身每日一次、頭發(fā)護(hù)理早晚各一次、會陰護(hù)理和洗腳每日一次。2、生活部分自理者予以協(xié)助。3、根據(jù)患者病情，給予壓瘡、管路、跌倒的風(fēng)險評估、風(fēng)險告知，必要時給予監(jiān)控。（五）做好藥物指導(dǎo)及觀察患者反應(yīng)，異常情況及時記錄。（六）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理指征：

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。護(hù)理要點：

（一）觀察患者病情變化，至少每2小時巡視患者，實時記錄于病房護(hù)理巡回記錄單。

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理指征：