腰間盤突出癥康復(fù)護(hù)理

第1頁/共62頁第一頁，共63頁。一、定義第2頁/共62頁第二頁，共63頁。腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。第3頁/共62頁第三頁，共63頁。第4頁/共62頁第四頁，共63頁。椎間盤通常包括三個部分：①軟骨板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。第5頁/共62頁第五頁，共63頁。第6頁/共62頁第六頁，共63頁。第7頁/共62頁第七頁，共63頁。椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂，髓核借于椎體之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復(fù)。第8頁/共62頁第八頁，共63頁。二、病因第9頁/共62頁第九頁，共63頁。腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復(fù)雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導(dǎo)致退變，而退變又容易引起損傷。第10頁/共62頁第十頁，共63頁。腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。

第11頁/共62頁第十一頁，共63頁。在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

第12頁/共62頁第十二頁，共63頁。男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)。第13頁/共62頁第十三頁，共63頁。在日常生活中，腰部活動負(fù)重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當(dāng)，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。第14頁/共62頁第十四頁，共63頁。腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因?yàn)檫@兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。第15頁/共62頁第十五頁，共63頁。

突出方位：這取決于退變程度和力作用點(diǎn)因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因?yàn)楹罂v韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。第16頁/共62頁第十六頁，共63頁。

椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

第17頁/共62頁第十七頁，共63頁。突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。

第18頁/共62頁第十八頁，共63頁。脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

第19頁/共62頁第十九頁，共63頁。游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

第20頁/共62頁第二十頁，共63頁。第21頁/共62頁第二十一頁，共63頁。四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)表現(xiàn)第22頁/共62頁第二十二頁，共63頁。第23頁/共62頁第二十三頁，共63頁。脊神經(jīng)出椎間孔走行圖

頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。

第24頁/共62頁第二十四頁，共63頁。那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。第25頁/共62頁第二十五頁，共63頁。（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。第26頁/共62頁第二十六頁，共63頁。

(二)下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。第27頁/共62頁第二十七頁，共63頁。疼痛具有以下特點(diǎn)：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；第28頁/共62頁第二十八頁，共63頁。4、臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應(yīng)和缺血，當(dāng)行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴(kuò)張，同時也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。第29頁/共62頁第二十九頁，共63頁。(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導(dǎo)致缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）第30頁/共62頁第三十頁，共63頁。（四）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。

第31頁/共62頁第三十一頁，共63頁。第32頁/共62頁第三十二頁，共63頁。（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。第33頁/共62頁第三十三頁，共63頁。腰椎間盤突出癥的陽性體征(1）脊柱運(yùn)動受限：腰部正常時，其運(yùn)動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當(dāng)椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當(dāng)腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.第34頁/共62頁第三十四頁，共63頁。

(2）壓痛點(diǎn)：若有腰間盤突出，其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點(diǎn)，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進(jìn)。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運(yùn)動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)，足外翻力量減弱。

第35頁/共62頁第三十五頁，共63頁。(4)直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價值。

第36頁/共62頁第三十六頁，共63頁。第37頁/共62頁第三十七頁，共63頁。

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）肌神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。第38頁/共62頁第三十八頁，共63頁。影像學(xué)檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。第39頁/共62頁第三十九頁，共63頁。X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影;（5）Schmorl結(jié)節(jié)出現(xiàn)。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟(jì)的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點(diǎn)正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、Schmorl結(jié)節(jié)、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。第40頁/共62頁第四十頁，共63頁。第41頁/共62頁第四十一頁，共63頁。CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

第42頁/共62頁第四十二頁，共63頁。CT正常表現(xiàn)第43頁/共62頁第四十三頁，共63頁。MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學(xué)確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細(xì)分析。第44頁/共62頁第四十四頁，共63頁。五、康復(fù)治療第45頁/共62頁第四十五頁，共63頁。大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。第46頁/共62頁第四十六頁，共63頁。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。第47頁/共62頁第四十七頁，共63頁。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改變。第48頁/共62頁第四十八頁，共63頁。（一）非手術(shù)治療非手術(shù)療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。第49頁/共62頁第四十九頁，共63頁。臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動。起床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強(qiáng)背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。第50頁/共62頁第五十頁，共63頁。（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,機(jī)理研究取得共識的是牽引可以增寬病變椎間隙,減輕神經(jīng)根受壓,緩解癥狀。牽引方法是LDH治療方法中最基本,并且應(yīng)列為首要的一步。特別是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學(xué)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。第51頁/共62頁第五十一頁，共63頁。第52頁/共62頁第五十二頁，共63頁。（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)，但不可長時間使用。同時使用一些對癥的止痛藥物。（5）可同時配合熱敷、理療。第53頁/共62頁第五十三頁，共63頁。（二）手術(shù)治療1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療；3、腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；4、椎間盤假體的運(yùn)用；第54頁/共62頁第五十四頁，共63頁。六、康復(fù)護(hù)理第55頁/共62頁第五十五頁，共63頁。1行腰椎牽引患者的護(hù)理

1行腰椎牽引患者的護(hù)理在行腰椎牽引前要先向患者講解牽引的目的及注意事項(xiàng)，告知牽引者牽引當(dāng)日可能會出現(xiàn)疼痛一過性加重、腰脹等不適癥狀，一般經(jīng)臥床休息可緩解，開始腰椎牽引時牽引力不宜太大，尤其在急性期重量應(yīng)取體質(zhì)量的50％為宜。骨盆牽引帶的壓力須均勻作用在腰骶部，并保護(hù)骨突部位，防止骼脊處皮膚破潰。患者在牽引過程中，由于胸部的牽引帶可能出現(xiàn)憋悶，此時囑患者大口呼吸，做放松練習(xí)。并不是每個患者都適合牽引，對于以下患者不予采用牽引：①游離型髓核脫出；②巨大髓核脫出；③椎間盤突出癥合并馬尾綜合征；④合并后韌帶帶鈣化；⑤合并椎管狹窄；⑥牽引2～3次后癥狀突然加重；⑦妊娠及較重高血壓和心腦血管疾病患者禁忌腰椎牽引。第56頁/共62頁第五十六頁，共63頁。2運(yùn)動護(hù)理指導(dǎo)當(dāng)患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，直腿抬高4O。以上，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行醫(yī)療體操。2次／d，15min／次。①抱頭抬胸法：仰臥位，雙手抱頭，屈曲膝關(guān)節(jié)，抬高頭胸30。一40。，每次2O～4O次；②起做摸膝法：仰臥，屈膝關(guān)節(jié)，雙手觸摸膝關(guān)節(jié)，20～40次；③左右動髖法：仰臥，屈曲膝關(guān)節(jié)，雙膝盡量向左倒，向右倒，2O一4O次；④上下動髖法：仰臥屈膝，髖部上下移動，20～4O次；⑤抱膝抵胸法：仰臥，雙手抱緊屈曲的膝關(guān)節(jié)抵至胸前20—40次；⑥仰臥位，雙手抱頭胸，抬高頭胸20～40次；⑦交替抬腿法：俯臥位，交替抬腿20～40次；⑧跪臥動腰法：跪臥，肘關(guān)節(jié)伸直，膝髖關(guān)節(jié)各呈90。，塌腰抬頭，低頭弓腰，20～40次；⑨“飛燕”動作：俯臥，頭胸、雙腿后伸，盡量抬高2O～40次。運(yùn)動鍛煉可增加腰部肌力穩(wěn)定椎間盤及小關(guān)節(jié)除了椎間韌帶外，有關(guān)肌肉如椎旁肌、胸腹肌、雙側(cè)骶棘肌是維持脊柱外源性動力性穩(wěn)定的重要因素。腰椎外源性穩(wěn)定因素及功能失調(diào)導(dǎo)致的腰椎生物力學(xué)的改變是引起腰椎間盤突出的重要原因，因此加強(qiáng)腰背、腹肌的功能鍛煉，使腰腹肌力增大，可有效阻止髓核突出，使腰椎穩(wěn)定性，靈活性提高，防止復(fù)發(fā)