深圳市《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估》護(hù)理流程質(zhì)量檢查存在問題及對(duì)策

深圳市《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估》

護(hù)理流程質(zhì)量檢查存在問題及對(duì)策主要內(nèi)容對(duì)策4護(hù)理組檢查評(píng)估情況2主要存在問題3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估概況1

為了從宏觀角度對(duì)我市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)行科學(xué)地全面監(jiān)控和客觀評(píng)價(jià)，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的要求，參照《廣東省醫(yī)院分級(jí)管理第二評(píng)審周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《廣東省醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合深圳市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的實(shí)際情況，制訂《深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理辦法》，作為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和綜合考核評(píng)價(jià)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理實(shí)際水平的管理依據(jù)和參照標(biāo)準(zhǔn)。2003年版2004年版2005年版《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理》三個(gè)系列行業(yè)綜合評(píng)估中介社會(huì)評(píng)估專家專項(xiàng)評(píng)估《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理》診所和門診質(zhì)量醫(yī)療流程質(zhì)量醫(yī)療終末質(zhì)量醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量行業(yè)綜合評(píng)估《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理》醫(yī)療流程質(zhì)量診療工作質(zhì)量護(hù)理工作質(zhì)量醫(yī)療流程質(zhì)量醫(yī)院感染控制流程質(zhì)量《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理》基本護(hù)理質(zhì)量門診護(hù)理質(zhì)量急診護(hù)理質(zhì)量病房護(hù)理質(zhì)量護(hù)理工作質(zhì)量2003年2004年2005年全面檢查表6護(hù)理組檢查情況2006年護(hù)理組檢查情況對(duì)護(hù)理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改和補(bǔ)充：增加了將第三部分“急診護(hù)理質(zhì)量”修改為“急診急救護(hù)理質(zhì)量”核心制度的檢查力度，并要求護(hù)理質(zhì)量管理能體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)；急診分診護(hù)士有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；環(huán)境整潔，標(biāo)識(shí)清楚；“護(hù)理安全方面”評(píng)估的范圍和力度；刪除了2006年檢查方法原“要素79-交接班制度落實(shí)”并入到“核心制度”原要素71原要素822006年護(hù)理檢查方法的特點(diǎn)檢查前進(jìn)行詳細(xì)的解讀；二、三級(jí)醫(yī)院及一級(jí)醫(yī)院評(píng)估側(cè)重點(diǎn)有所不同,采取3+X或2+X方式（即:3項(xiàng)或2項(xiàng)必查要素+X項(xiàng)抽查項(xiàng)要素）；檢查當(dāng)天進(jìn)行抽簽,由衛(wèi)生局組務(wù)人員主持,雙方確認(rèn)簽名,體現(xiàn)公平、公正、公開；檢查者工作量減輕，但由于X項(xiàng)涉及內(nèi)容范圍、難易度不同，加上部分醫(yī)院缺項(xiàng)，可比性不夠強(qiáng)。2006年護(hù)理檢查抽簽分組情況組別一級(jí)醫(yī)院二、三級(jí)醫(yī)院必查項(xiàng)選查項(xiàng)必查項(xiàng)選查項(xiàng)A66

7071，72，78，80，81，8270

76

7771，72B73，74，75，78，83，84，85，8673，74，75C73，7765，67，78，79，80，81，84D68，69，76，7766，82，84，85，86E65，67，78，79，82，8468，69，732007年護(hù)理組檢查情況參評(píng)醫(yī)院95家第一階段飛行式檢查19家第二階段檢查76家連續(xù)3年取得“B”級(jí)以上醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療單位根據(jù)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署進(jìn)行檢查護(hù)理安全管理完善及落實(shí)核心制度，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)士長合理排班，確保安全按護(hù)理等及疾病護(hù)理常規(guī)對(duì)顧客進(jìn)行護(hù)理2007年“飛行”檢查內(nèi)容要素76要素70要素80要素77

將檢查的重點(diǎn)上移重點(diǎn)查護(hù)理管理,檢查了護(hù)理部主任、護(hù)士長的管理能力和管理水平。

護(hù)理管理者對(duì)各項(xiàng)護(hù)理核心制度的制定和落實(shí)情況；護(hù)理質(zhì)量是否能持續(xù)改進(jìn)；

突出護(hù)理流程質(zhì)量的關(guān)鍵要素?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院的工作亮點(diǎn)。2007年護(hù)理檢查方法特點(diǎn)流程質(zhì)量檢查

主要存在問題要素65：護(hù)理系統(tǒng)有應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，

護(hù)理人員熟練知曉及掌握應(yīng)急預(yù)案沒有結(jié)合本院（科）實(shí)際修訂護(hù)士不能靈活運(yùn)用預(yù)案不會(huì)使用應(yīng)急燈；不知道滅火器位置；不知道安全通道在那兒如停電預(yù)案,護(hù)士對(duì)搶救儀器的替代方法不掌握護(hù)士未能迅速找出消防通道鎖匙，鎖匙放置標(biāo)識(shí)不清，無單獨(dú)放置主要存在問題：要素66：消毒隔離符合要求醫(yī)療廢物分類不清,不能正確使用利器盒,利器盒反復(fù)使用針頭、安瓿等沒有直接放入銳器盒內(nèi)（放治療臺(tái)方盒內(nèi)）縫針、刀片消毒不規(guī)范（浸泡消毒且浸泡消毒液無名稱及濃度）手術(shù)室無菌消毒包打包不規(guī)范復(fù)用的醫(yī)療器械簡單清洗——打包——滅菌滅菌物品無爐號(hào)，無消毒員簽名冰箱內(nèi)放抽好的藥物，且無時(shí)間、無簽名手消毒液過期主要存在問題：使用中無菌敷料缸每周更換2次干燥滅菌鑷子罐每天更換2次鋪無菌盤無鋪盤時(shí)間標(biāo)識(shí)（某醫(yī)院一個(gè)科室治療臺(tái)鋪4-5個(gè)無菌盤備用)消毒包無物品名稱標(biāo)識(shí)人流室負(fù)壓吸引器儲(chǔ)存罐長青苔處置室地拖、地拖桶等無標(biāo)識(shí)要素66：消毒隔離符合要求主要存在問題：崗位職責(zé)不清晰，對(duì)臨床工作指導(dǎo)性欠缺，未能有效的規(guī)范護(hù)士行為。崗位職責(zé)與實(shí)際工作不符。要素67：護(hù)士著裝、行為規(guī)范符合業(yè)要求，

熟悉并嚴(yán)格遵守崗位職責(zé)主要存在問題：要素68：護(hù)理記錄規(guī)范，符合要求醫(yī)囑單：

①無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)生開出的醫(yī)囑，護(hù)士已簽名執(zhí)行；②臨時(shí)醫(yī)囑中多項(xiàng)治療，處理醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑為同一人同一時(shí)間。主要存在問題：評(píng)估重點(diǎn)比較2006年2007年1、核心制度健全2、所有的護(hù)理人員知曉掌握（提問1名護(hù)士長，1名護(hù)士）3、現(xiàn)場(chǎng)查看核心制度的落實(shí)情況4、查質(zhì)控資料，對(duì)存在的問題有原因分析、整改措施、結(jié)果跟蹤1、查資料和與護(hù)理部主任交談；

護(hù)理部根據(jù)本單位的實(shí)際情況逐步落實(shí)廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》護(hù)理系統(tǒng)組織架構(gòu)合理，規(guī)章制度健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。2、提問1-2名護(hù)士長管理思路及核心制度的情況。查資料及現(xiàn)場(chǎng)查看；

護(hù)士長能理解護(hù)理部管理思路，并結(jié)合本科室特點(diǎn)，完善并落實(shí)各項(xiàng)管理制度，特別是核心制度的落實(shí)，在護(hù)理質(zhì)量管理中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；各級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)要有針對(duì)性；護(hù)士長能指導(dǎo)護(hù)士開展各項(xiàng)臨床護(hù)理工作；開展的護(hù)理查房、疑難病歷討論和護(hù)理會(huì)診能反映護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，能解決臨床實(shí)際問題。3、查資料（醫(yī)院護(hù)理人員配備和設(shè)置符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》中P27頁“醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄”的要求。）4、查排班，查現(xiàn)場(chǎng)——由護(hù)理部制定并落實(shí)《夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度》及培訓(xùn)計(jì)劃，科室有考核檔案（理論考核、操作考核）并呈報(bào)護(hù)理部審批5、查相關(guān)病區(qū)資料——由科室制定并落實(shí)《特殊護(hù)理崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度》及培訓(xùn)計(jì)劃，有考核檔案（理論考核、操作考核）并呈報(bào)護(hù)理部審批

要素70:完善及落實(shí)核心制度，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)要素70：完善及落實(shí)核心制度，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)部分醫(yī)院護(hù)理管理人員對(duì)護(hù)理規(guī)范不理解，制定的護(hù)理制度和流程缺乏針對(duì)，指導(dǎo)性欠缺。護(hù)理管理組織架構(gòu)欠合理；300張床位以上醫(yī)院的沒有設(shè)科護(hù)士長(護(hù)理管理為二級(jí)管理)護(hù)理管理委員會(huì)無相關(guān)活動(dòng)記錄主要存在問題：評(píng)估重點(diǎn)比較2006年2007年1、危重病人或一級(jí)護(hù)理

的病人的護(hù)理有以下幾個(gè)方面的要求(現(xiàn)場(chǎng)查看2名住院病人)：①治療搶救及時(shí)、準(zhǔn)確②護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確③病情觀察到位④生活護(hù)理到位2、另外再抽查3名住院病人基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況1、《護(hù)理常規(guī)》能囊括本病區(qū)收治的病種，有《危重病人搶救制度》,護(hù)士長和護(hù)士熟悉并落實(shí)；2、責(zé)任護(hù)士了解病人的主要病情、主要陽性檢查結(jié)果、主要用藥作用、副作用及觀察要點(diǎn)；3、責(zé)任護(hù)士說出危重病人現(xiàn)存及潛在的健康問題；4、預(yù)防危重病人并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理措施切實(shí)可行,落實(shí)到位；5、病人體位舒適安全生活護(hù)理落實(shí)到位，病人清潔，床單位整潔各種導(dǎo)管、引流管固定通暢6、褥瘡管理：有褥瘡預(yù)警、報(bào)告制度并落實(shí),處理措施正確有效有滑倒、墜床等不良事件的報(bào)告程序及處理措施，并能有效分析和反饋7、查1-2份在架病歷8、提問1-2個(gè)住院3天以上的病人或家屬要素76:按護(hù)理等級(jí)及疾病護(hù)理常規(guī)對(duì)顧客進(jìn)行護(hù)理要素76：按護(hù)理等級(jí)及疾病護(hù)理常規(guī)對(duì)顧客進(jìn)行護(hù)理責(zé)任護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理患者病情的動(dòng)態(tài)掌握不夠細(xì)；個(gè)別護(hù)士長對(duì)危重病人搶救制度不熟悉；褥瘡管理不到位：如預(yù)報(bào)、評(píng)估、跟蹤檢查無記錄；肋骨骨折病人外固定，固定背心太松，達(dá)不到固定要求；極度煩躁的病人，未上約束帶；癱瘓的病人未設(shè)翻身卡；主要存在問題：評(píng)估重點(diǎn)比較2006年2007年1、手術(shù)病人的交接符合要求，有記錄。2、有新生兒出入的病區(qū)有相關(guān)管理制度并執(zhí)行良好。3、新生兒標(biāo)識(shí)符合要求；4、應(yīng)鈴時(shí)間少于3分鐘；5、毒麻藥專柜、專鎖，專門本子登記，按要求交接班。6、搶救車做到“四定”管理，嚴(yán)禁出現(xiàn)藥品、物品過期的現(xiàn)象.7、手術(shù)病人的接送符合有關(guān)規(guī)定，危重病人的入院、檢查、轉(zhuǎn)科等要有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送8、現(xiàn)場(chǎng)無其他安全隱患1、有《查對(duì)制度》、《交接班制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《住院病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度》、《病房安全制度》，護(hù)士長及護(hù)士熟悉并落實(shí)；2、在執(zhí)行各種治療護(hù)理時(shí)，要有兩種確認(rèn)病人身份的方法；3、病人出入病區(qū)的管理到位新生兒、昏迷、神志不清病人有佩戴手腕帶等身份標(biāo)識(shí)；4、查2份在架病歷——依有效線索查醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性和準(zhǔn)確性查醫(yī)囑查對(duì)本；5、現(xiàn)場(chǎng)查看1-2個(gè)病床單位——急救鈴、呼叫鈴處于備用狀態(tài)呼叫到達(dá)時(shí)間<3分鐘。6、搶救物品、藥品的配備符合診療病人的急救需求，處于備用狀態(tài)做到“四定”管理，嚴(yán)禁出現(xiàn)藥品、物品過期的現(xiàn)象（含搶救車）7、各類標(biāo)識(shí)清楚：高濃度的藥品標(biāo)識(shí)、過敏性藥物的陽性標(biāo)識(shí)、防滑倒標(biāo)識(shí)、冷、熱水標(biāo)識(shí)、小心燙傷標(biāo)識(shí)、嚴(yán)禁煙火標(biāo)識(shí)等；8、毒麻藥專柜、專鎖，專門本子登記，按要求交接班要素77:護(hù)理安全管理要素77：護(hù)理安全管理青霉素藥物過敏警示標(biāo)識(shí)不明確手術(shù)病人術(shù)前無記錄交接手腕帶使用不到位某醫(yī)院全院無呼叫器；部分護(hù)士不接呼叫器，直接拿液體到病房。氯化鉀注射液、50%葡萄糖、濃氯化鈉集中放一起，標(biāo)識(shí)不清。主要存在問題：要素77：護(hù)理安全管理毒麻藥管理不到位:毒麻藥柜無上鎖，鎖匙無單獨(dú)保管；毒麻藥專柜內(nèi)放其它物品（如血糖監(jiān)測(cè)儀、獎(jiǎng)金等）；毒麻藥盒上無標(biāo)識(shí),度冷丁、嗎啡兩種藥混放（某院把兩藥混放在羅嗪針盒內(nèi)）；度冷丁清點(diǎn)基數(shù)與實(shí)際不符；毒麻藥檢查登記本，記錄欠規(guī)范。主要存在問題：要素77：護(hù)理安全管理搶救車管理:搶救車無定位標(biāo)識(shí)；搶救車物品無設(shè)基數(shù)清點(diǎn)；急救車未備急救包；開口器、舌鉗用氧化鋅膠布纏繞；急救藥物基數(shù)與實(shí)際數(shù)不相符；藥品保管不利于使用及檢查（捆綁避光保存）；血壓計(jì)無檢測(cè)。主要存在問題：要素78：正確處理、執(zhí)行醫(yī)囑，每周總查對(duì)醫(yī)囑二次

醫(yī)囑床邊隔離病人，無相應(yīng)的隔離措施；腦出血患者，醫(yī)囑給予靜滴硝酸甘油，囑頭抬高，護(hù)士給予患者半坐臥位，當(dāng)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓為70/40mmHg，護(hù)士未報(bào)告醫(yī)生，沒調(diào)慢輸液滴速，病人仍采取半坐臥位；醫(yī)囑執(zhí)行單保管不全（尤其臨時(shí)醫(yī)囑）；長期醫(yī)囑口服藥整盒發(fā)給病人；護(hù)理級(jí)別、飲食護(hù)理、輸血血型均無標(biāo)識(shí)。主要存在問題：要素79：每天總查對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周總

查對(duì)醫(yī)囑1-2次醫(yī)囑查對(duì)本記錄欠規(guī)范醫(yī)囑查對(duì)本同一頁全部為1人筆跡；新收、手術(shù)病人醫(yī)囑查對(duì)后醫(yī)囑本無記錄簽名。主要存在問題：要素80：護(hù)士長合理排班，確保安全科室有病危病人，病人總數(shù)>30人，中午、晚上只排1名護(hù)士值班（科室無配二值）；夜班后無排休息，接上日班。主要存在問題：要素81：環(huán)境清潔、標(biāo)識(shí)清楚標(biāo)識(shí)內(nèi)容與實(shí)際不符：治療室抽屜標(biāo)識(shí)備用藥，內(nèi)放彎盤、指甲剪、梳子等雜物；某院備用藥柜貼氯化鉀標(biāo)識(shí)；病區(qū)備用鎖匙一大串無相關(guān)標(biāo)識(shí)；有防滑倒標(biāo)識(shí)，無相應(yīng)措施；部分醫(yī)院全院無安全標(biāo)識(shí)（冷、熱水、小心燙傷、防跌倒等標(biāo)識(shí)）主要存在問題：要素84：手術(shù)顧客進(jìn)行術(shù)前訪視和術(shù)后支持手術(shù)室無手術(shù)病人交接登記本（表）手術(shù)病人術(shù)前訪視不落實(shí)手術(shù)病人交接登記本為同一人記錄主要存在問題：認(rèn)真貫徹《護(hù)士條例》、《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，各單位護(hù)理管理