零售藥店購(gòu)買(mǎi)退熱類(lèi)藥品人員信息登記表需實(shí)名登記報(bào)告的退熱類(lèi)藥品目錄

零售藥店購(gòu)買(mǎi)退熱類(lèi)藥品人員信息登記本填報(bào)單位：?jiǎn)⒂脮r(shí)間：

零售藥店購(gòu)買(mǎi)退熱類(lèi)藥品人員信息登記表日姓名身份證號(hào)購(gòu)藥人手機(jī)號(hào)碼及患者目前居住地址14天內(nèi)有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史14天內(nèi)有境外旅居史無(wú)以上情況是否發(fā)熱購(gòu)買(mǎi)藥品通用名稱(chēng)購(gòu)買(mǎi)數(shù)量包裝單位備注發(fā)熱（C）無(wú)購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：購(gòu)藥人：手機(jī)號(hào)碼：患者（性別）居住地址：填表說(shuō)明：1、登記信息應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，購(gòu)藥者信息與患者信息均要登記。2、對(duì)購(gòu)買(mǎi)藥品備用的，應(yīng)在備注欄注明“備用”。3、14天內(nèi)有無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或境外旅居史，應(yīng)填寫(xiě)完全，不能空項(xiàng)，在相應(yīng)情況打丿，非對(duì)應(yīng)情況打X。4、對(duì)發(fā)熱患者，應(yīng)在發(fā)熱欄同時(shí)填寫(xiě)患者體溫。5、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)按照政府發(fā)布信息為準(zhǔn)。需實(shí)名登記報(bào)告的退熱類(lèi)藥品目錄序號(hào)藥品名稱(chēng)（通用名）序號(hào)藥品名稱(chēng)（通用名）序號(hào)藥品名稱(chēng)（通用名）1阿咖酚散16復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片（丨1）31小柴胡顆粒（片）2安宮牛黃丸17復(fù)方感冒靈片（顆粒）32小兒氨酚黃那敏顆粒3安乃近片18復(fù)方銀翹氨??膠囊33小兒氨酚烷胺顆粒4氨酚咖那敏片19感冒靈膠曩34小兒柴桂退熱顆粒5気酚烷胺那敏膠曩20感冒清熱顆粒35小兒感冒顆粒6氨咖黃敏膠曇21感冒通片36金花清感膠囊7氨麻美敏片22感通片37疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）8布洛芬片（分散片、緩釋片、膠囊、緩釋膠靈、顆粒、混懸液、混懸滴劑）23霍香正氣水（液、口服液、合劑、丸、滴丸）38蘇合香丸9酚咖片24加味霍香正氣丸39喜炎平注射液10酚麻美敏片25精氨酸布洛芬顆粒40血必凈注射液11風(fēng)寒感冒顆逋26連花清瘟膠囊（顆粒）41熱毒寧注射液12復(fù)方氨酚腎素片27氯芬黃敏片42痰熱清注射液13P復(fù)方氨酚烷胺片（膠曩）28去痛片43醒腦靜注射液14復(fù)方氨酚溟敏膠亶