咨詢心理學抑郁癥的認知行為治療

關于咨詢心理學抑郁癥的認知行為治療第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三指一個人對一件事情或對某個對象的認識和看法，如對自己的看法、對環(huán)境的認識或對某事物的見解等。是指認知活動或認知過程，包括信念和信念體系、思維和想象。認知過程一般由三部分組成：（1）接受和評價信息的過程（2）產生應付和處理問題方法的過程（3）預測和評估結果的過程

1.什么是認知

第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三抑郁癥的認知行為治療認知行為治療產生的背景：認知行為治療的理論框架最初來自于美國心理治療學家Beck對抑郁癥病人的觀察。Beck對患者進行精神分析時，發(fā)現(xiàn)在患者的陳述和自由聯(lián)想中存在著一種特殊類型的思想——負性自動想法。抑郁情緒常緊跟著這些思想而出現(xiàn)。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

治療目標

1、應用認知行為方法去發(fā)現(xiàn)和解決抑郁患者的問題。

2、近期目標是減輕癥狀。

3、遠期目標是解決生活中的問題，預防或減少復發(fā)。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三治療時患者的選擇：1、患者有抑郁嗎？2、抑郁的性質如何？3、抑郁的嚴重程度如何？4、患者是否有抑郁性認知？第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三2.認知治療認知治療是根據(jù)個體的認知過程影響其情緒和行為的理論假設，通過一定的技術和手段來改變求助者的不良認知，達到消除其不良情緒和行為的目的。該治療方法經過30年的發(fā)展已形成了其自身較系統(tǒng)的理論基礎，以及較完整的操作方法。其治療的著眼點強調認知過程是心理行為的決定因素，并認為情緒和行為的產生依賴于個體對環(huán)境情況所做出的評價，而這種評價又受個人信念、假設觀念等認知因素的影響。因此，認知治療的目標不只是針對情緒、行為的外在表現(xiàn)，還要分析求助者現(xiàn)實的思維活動，找出錯誤的認知和評價，以正確的認知予以替代，逐漸消除求助者適應不良的情緒和行為。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三咨詢師的任務就是與求助者共同找出這些適應不良認知，并提供“學習”或訓練方法矯正這些認知，使求助者的認知更接近現(xiàn)實和實際，隨著不良認知的矯正，求助者的心理障礙亦逐步好轉。第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三3.認知治療的基本過程

治療項目項目舉例

1.建立求助動機：認識適應不良的認知-情感-行為類型。求助者和咨詢師對這一問題達成在認知解釋上意見的統(tǒng)一；對不良表現(xiàn)給予解釋并且估計矯正所能達到的預期結果。如，自我監(jiān)測思維、情感和行為，咨詢師給予指導，說明和認知示范。

2.適應不良性認知的矯正：發(fā)展新的認知和行為來替代適應性不良的認知和行為。如，咨詢師指導求助者廣泛應用新的認知和行為。第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三3.在處理日常生活問題的過程中培養(yǎng)觀念的競爭，用新的認知對抗原有的認知：練習新的認知模式用到社會情境之中，取代原有的認知模式。如，病人先用想象方式來練習處理問題或模擬一定的情景或在一定條件下讓求助者以實際經歷進行訓練。

4.改變有關自我的認知：作為新認知和訓練的結果，求助者重新評價自我效能以及自我在處理認識和情境中的作用。如，在練習過程中求助者自我監(jiān)察行為和認知；咨詢師通過指導性說明來強化求助者自我處理問題的能力。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三4.認知治療的理論依據(jù)認知治療的理論基礎是阿龍.貝克（AaronT.Beek）提出的情緒障礙認知模型。他認為：心理問題“不一定都是神秘的、不可抗拒的力量所產生，相反，它可以從平常的事件中產生，例如錯誤的學習，依據(jù)片面的或不正確的信息做出錯誤的推論，以及像不能妥善地區(qū)分現(xiàn)實和理想之間的差別等等?！彼岢?，每一個人的情感和行為在很大程度上是由其自身認識世界、處世的方式或方法決定的，也就是說，一個人的思想決定了他內心體驗和反應。如當個體遭遇到應激事件時，之所以會產生不同的情緒和行為反應，與個體對事件的認識和評價有關。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三5.認知治療的具體方法貝克的認知治療艾里斯的理性情緒療法邁肯鮑姆的自我指導訓練戈弗雷特的應對技巧訓練考鐵拉的隱匿示范德蘇內拉等倡導的解決問題的技術第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三二、貝克的認知療法（一）情緒障礙的認知模型背景：基于對抑郁癥的臨床觀察60年代中期提出情緒障礙的認知模型，70年代中期發(fā)展成一套認知治療技術。認知模型的層次淺層的負性自動想法（negativeautomaticthoughts）深層的功能失調性假設或圖式（underlyingdysfunctionalassumptions，schemas）第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三貝克認為：人們從童年期開始通過生活經驗建立起來的認知結構圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對自己和世界的假設，用于對信息過濾、區(qū)分、評估和編碼，指導對新信息的知覺、對舊信息的回憶及借助圖式進行判斷與推理，支配和評價行為。圖式形成之后相當穩(wěn)固，通常不予表達，在其后的生活中繼續(xù)得到修改和補充。圖式指引人對原始材料的收集、記憶和判斷，關注和圖式一致的信息，在大量的與圖式一致、不一致或無關的信息中，圖式決定了什么是信息加工的中心，決定著人們的信息選擇和對新信息的理解。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三圖式：一種認識結構，也是一種聯(lián)系網(wǎng)絡，它能組織和引導個體的知覺。圖式的作用像一種先行結構，一種尋求和理解信息的準備狀態(tài)?？傊酝涷灧e累的概念和有組織的知識構成的圖式，使人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關的、不一致的信息，并依據(jù)圖式理解現(xiàn)實、作出判斷和預測事件后果。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三社會心理學中Festinger認知失調理論：人的大腦內儲存著以往的抽象的經驗圖式，包括了我們的觀點、信念、態(tài)度等。如果一個新的情形在外部世界出現(xiàn)，感覺通路把新的信息傳送到大腦，大腦按原先的圖式進行加工，理解其意義，依本人的態(tài)度和期望進行加工。如：人評價事件、處理事件時，總是采用合適自己認知假設的方法。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三問題在于：人們的這種圖式有時是僵硬的、極端的、消極的，因而容易出現(xiàn)認知功能的失調。當人們的消極的期望與積極的現(xiàn)實相矛盾時，過去的經驗往往獲勝。大腦常常被迫在過去的經驗與當前現(xiàn)實之間作出選擇，而選擇往往傾向于過去。也就是，當人們的信念與實際情況發(fā)生沖突時，人們會竭力去解釋這一矛盾使之趨于協(xié)調，有時甚至否認現(xiàn)實的真實性，結果常常是以否定最近的經驗去證實以前的信念。比如：認為自己有價值就必須把所有的事都做成功，這種假設可能導致行為的高質量操作，但也造成了對失敗和挫折的過度敏感，一旦受挫則易于產生消極情緒反應。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三貝克認為：抑郁患者早年形成的這種潛在認知結構，已不在經過意識審查，就直接地使用于評價和解釋事件，而他們的這種圖式是消極的。這種圖式雖然通常不予表達，但卻支配人們的日常行為和處理事情的方式。臨床上稱為功能失調態(tài)度。評估：功能失調性態(tài)度量表（dysfunctionalattitudesscale，DAS）第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三功能失調態(tài)度：脆弱性吸引/排斥完美主義強制性尋求贊許依賴性自主性認知哲學貝克進一步歸納為：成就（需要成功）接納（被人喜歡、被人愛）控制（要左右事物的發(fā)展變化，要成為強者）第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三這種潛在的功能失調假設可被重大生活是所激活，產生大量的“負性自動想法”?！柏撔宰詣酉敕ā钡膬热菘梢允菍δ壳敖涷灥慕忉?，也可以是對未來的消極預測，或是對過去事件的消極的解釋。也正是它導致了情緒障礙的癥狀。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三早期經驗功能失調性假設形成重大生活事件假設被激活負性自動想法抑郁癥的癥狀身體行為動機情感認知第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三在BECK看來，患者之所以不能認識到支配他的行為的那些錯誤觀念是什么，是因為人們通常不能辨認出產生觀念的認識過程，因為這個過程是自動化的過程。BECK認為關鍵是通過內省把這個過程的全貌挖掘出來。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三負性自動想法的特點：自動的，不經邏輯推理突現(xiàn)于腦內。內容是消極的，常和不良情緒相聯(lián)系。隨時間、地點而有變化，能為意識所覺察，具有認知過程的特征，為臨床表現(xiàn)的一部分。貌似真實。存在于意識邊緣，稍縱即逝。存在時間短暫，但力量很大，并且不能由自己意愿選擇或排除。蘊含認知曲解，而患者卻信以為真，不認識它正是情緒痛苦的原因。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三負性自動想法的評估：自動想法問卷（automaticthoughtsguestionnaire，ATQ）該量表由30個項目組成，采用1~5級評分，分數(shù)越高，表明負性自動想法出現(xiàn)越頻繁。量表由Hollon和kendall編制（1980）。報告有良好的信、效度。如分半信度為0.97，а系數(shù)為0.96。與MMPI和STAI的效度檢驗有良好的效度。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三條目：1.我覺得活在世上困難重重。16.我無法同時對付這些事情。2.我不好。17.我恨我自己。3.為什么我總不成功？18.我毫無價值。4.沒有人理解我。19.真希望我一下子就消失。5.我讓人失望。20.我這是怎么了？6.我覺得過不下去了。21.我是個失敗者。7.真希望我能好一點。22.我的生活一團糟。8.我很虛弱。23.我一事無成。9.我的生活不按我的愿望發(fā)展。24.我不可能干好。10.我對自己和不滿意。25.我覺得孤立無援。11.我覺得一切都不好。26.有些東西必須改變。12.我無法堅持下去。27.我肯定有問題。13.我無法重新開始。28.我的將來毫無希望。14.我究竟犯了什么毛病？29.這根本毫無價值。15.真希望我是在另一個世界。30.我干什么事情都有頭無尾。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三ATQ涉及四個層面：個體適應不兩及對改變的渴求消極的自我概念與消極的期望自信不足無助感總分范圍30~150，原始文獻中未給出抑郁臨界值，只報道：抑郁癥為：79.6±22.3，而非抑郁癥為：48.6±10.9。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三貝克認為：抑郁癥患者有三大認知特點：對自身、對以往的經驗以及對自己的前途的負性評價，稱之為認知三聯(lián)征。抑郁癥患者往往用片面的方式解釋境遇或推測未來的變化。他們的有些解釋似乎很切實際，但如果要他們重新審視或檢驗其解釋，他們就可能認知到原先的解釋是錯誤的或站不住腳的。他們會發(fā)現(xiàn)自己為了迎合內心已有的消極結論而對事實進行了取舍，結果導致了認知失真或認知曲解。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三認知曲解的類型：非黑即白的絕對思考任意推斷：缺乏事實根據(jù)，草率地下結論。選擇性概括：根據(jù)個別細節(jié)，對整體作結論。過度引申：在一個小小失誤的基礎上，作出關于整個人生價值的結論。過度夸大和過分縮?。嚎浯笞约旱氖д`、缺陷的重要性，而貶抑自己的成績或優(yōu)點。個人化：主動為別人的過失或不幸承擔責任。選擇性消極注視：“應該傾向”：亂貼標簽：第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三（二）認知療法的原則、技術和方法1.原則：目標：發(fā)現(xiàn)錯誤觀念以及賴以形成的認知過程，并加以糾正，使之改變到正確的認知方式上來。途徑：認知療法相信，充分調動患者自己的潛能來解決問題。認為患者只是在某些方面發(fā)生了情緒或行為障礙，而在其他方面能正常地運用其思維。治療者-患者之間的關系：密切合作，在目標、使用的方法、治療時間上共同制定計劃。客觀化：使患者能對自己和外部世界采取一種較為客觀的態(tài)度：具體有：距離化和去中心化。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三目標：改變患者的現(xiàn)實評價正常個體能夠區(qū)了：主觀和客觀、假設和現(xiàn)實，在接受現(xiàn)實前對假設進行檢驗患者不能區(qū)分以上內容。醫(yī)生幫助患者：感知是有局限性的，不可能完全反映現(xiàn)實，最多只能是接近現(xiàn)實。個體對感知的解釋和評價依賴于認知過程，認知又受多因素影響第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三改變患者的價值觀念：常見的價值觀念有：危險-安全原則快樂-痛苦原則：個體將快樂與痛苦絕對化，非此即彼，達到目標就快樂，達不到目標就痛苦。如：必須事事成功，才能有快樂和幸福不取的第一，就是痛苦不被他人認可，就是不幸如果我失敗，就意味著我不行如果不同意我的意見，就是不欣賞我應該-不應該原則：如我應該待人和氣，不傷害別人的感情我應該把每一件事情都做好我應該能預測發(fā)生在自己周圍的任何事情我應該理解和體諒別人第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三具體技術：識別自動性思維：ABC技術，日記識別認知錯誤真實性檢驗去中心化檢測緊張和焦慮水平第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三治療總的特點：1、醫(yī)患間必須建立一種牢固的治療合作關系，患者作為一個研究小組中平等的合作者。2、簡易和限時：20次左右會談，每次40分鐘至1小時。3、有明確的治療結構和程序。4、問題定向和集中解決目前的困難，而不是它們的起源。5、醫(yī)生通過提問來引導患者發(fā)現(xiàn)自己的問題，而不是給予勸說，講演或辯論。6、醫(yī)生要向患者介紹認知行為治療技術，讓患者在實踐中掌握此技術。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三初期會談的任務：1、對患者的問題進行評估2、決定治療目標3、向患者說明認知治療原理4、增加患者活動的家庭作業(yè)第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三向患者介紹抑郁的認知模式：早年經驗（容貌不如姐姐、父親喜歡她，但在她6歲時父親患病去世）↓功能失調性假設（我不如別人，如果我表現(xiàn)不好，別人就會拋棄我）↓重大生活事件（婚姻破裂）↓負性自動想法（都是我的錯，我把事情搞糟了，沒人喜歡我，我將永遠孤獨）↑↓抑郁癥狀（活動減少，興趣下降，悲觀消極）第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三每日日常活動安排表日期：年、月、日時間活動計劃（以小時為單位）完成0—10分，0為未做，10為完成愉快感0—10分，0為不愉快，10為最愉快8：00—9：009：00—10：0010：00—11：0011：00—12：00┈┈┈┄┄┄┄第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三隨后的治療會談：1、回顧自上次會談以來所發(fā)生的事件，檢查家庭作業(yè)的完成情況。2、本次會談的主要議題。集中對付出1~2

個問題。3、安排下周的家庭作業(yè)。從簡單、具體的事情做起。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三識別負性自動想法醫(yī)生通過會談及布置家庭作業(yè)的方式，采用A—B—C系列的方法來識別負性自動想法。A（action)——情境或行為。B（brief）——信念或信念系統(tǒng)。C（conclusion）——情緒或行為后果。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三負性自動想法的特點：1、它是自動的，不經邏輯推理突現(xiàn)到腦內。2、內容消極，常和不良情緒相聯(lián)系。3、隨時間、地點而有變化，能為意識所察覺。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三抑郁認知三聯(lián)征：1、患者對自己的消極認知。2、患者對自己過去經驗的消極解釋。3、患者對自己未來的消極預期。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三抑郁癥病人常見的認知曲解

1、非黑即白的絕對性思考

2、任意推斷

3、選擇性概括

4、過度引申

5、個人化第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三檢驗負性自動想法：方法一：言語盤問法：1、這樣想的證據(jù)是什么？2、有無可供選擇的其他不同看法？3、這樣想有什么好處和壞處？4、這樣想在邏輯上是否出了什么錯誤？第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

方法二：行為實驗：通過醫(yī)患協(xié)作的方法設計一種行為作業(yè)，以檢驗患者負性想法的真實性。首先要明確什么是需要檢驗的想法，回顧反對與支持的證據(jù)，然后共同設計一種行為作業(yè)，鼓勵患者實施。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三三欄作業(yè)負性自動想法認知曲解類型合理想法第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三治療日記日期情境情緒自動想法合理回答引起不良情緒的事件或回憶有什么感覺（悲傷、焦慮等0~100）記下情緒之前出現(xiàn)的想法及相信程度（0~100）對自動想法的合理回答及相信程度（0~100）第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三識別功能失調性假設潛在的功能失調性假設是患者童年經驗形成的，通常無明確的表達，不為意識所覺察，有相當?shù)姆€(wěn)定性。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三功能失調性態(tài)度

Beck把功能失調性假設歸成三類：1、成就（需要成功、高的操作標準）2、接納（被人喜歡，被人愛）3、控制（要左右事物的發(fā)展變化，要成為強者）

第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三識別功能失調性假設的方法：1、查找負性自動想法的主題（完美主義、依賴性、脆弱性等）。2、邏輯錯誤（以偏概全、主觀臆斷）。3、盤問追根法（箭頭向下的技術）。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三盤問追根技術：

一位患抑郁癥的老師，在咨詢時提到有一次上課發(fā)現(xiàn)幾個學生在講話，覺得自己講課水平在下降，抑郁情緒加重。醫(yī)生采用盤問追根法進行提問：