呼吸系統(tǒng)炎癥診治新方法

呼吸系統(tǒng)炎癥診治新方法第1頁/共36頁內(nèi)容一、認識FeNO二、臨床背景三、了解產(chǎn)品第2頁/共36頁一、認識FeNOFractionexhaledNitricOxide，部分呼出氣一氧化氮，簡稱為FeNO或eNO。FeNO按ppb的濃度單位表示，等價于一升中的納升含量。

10-9第3頁/共36頁FeNO與呼吸道疾病存在相關(guān)性哮喘呼吸道感染過敏性鼻炎慢性阻塞性肺病發(fā)作NO激素治療者原發(fā)性纖毛功能障礙囊性纖維病變吸煙者第4頁/共36頁FeNO的發(fā)展簡史2005年ATS和ERS制定eNO檢測技術(shù)標準1998年諾貝爾生物醫(yī)學獎2003年美國FDA批準eNO臨床檢測2011年ATS更新了eNO臨床應(yīng)用指南，規(guī)范指導臨床應(yīng)用1993年體內(nèi)發(fā)現(xiàn)NO2009年ATS/ERS聯(lián)合推薦eNO作為哮喘管理手段第5頁/共36頁一氧化氮化氮測定(FeNO)已經(jīng)標準化《歐洲呼吸學會》(ERS)先后于1997年，2001年和2005年、《美國胸科學會》(ATS)于1999首次制訂了FENO測定的程序標準及指南，ATS于2011年發(fā)布了臨床應(yīng)用指南第6頁/共36頁FeNO在國內(nèi)的應(yīng)用情況2007年

一氧化氮呼氣測定列入全國醫(yī)療服務(wù)收費項目

2011年

列入衛(wèi)生部呼吸內(nèi)科國家臨床重點專科建設(shè)項目評分標準

2012年

上海地區(qū)醫(yī)保收費項目

2013年

上海地區(qū)開展eNO檢測項目的醫(yī)院突破50余家

第7頁/共36頁上海兒童哮喘發(fā)病率10.6%中國有3000萬哮喘患者二、臨床背景第8頁/共36頁2011年ATS《FeNO臨床應(yīng)用指南》嗜酸性氣道炎癥檢測

哮喘，慢性咳嗽等的鑒別診斷指導激素治療

預測激素治療反應(yīng)，調(diào)整劑量AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplications第9頁/共36頁eNO和肺功能檢查反映不同病理性質(zhì)兩者無平行關(guān)系肺功能檢查反映氣道的阻塞程度，而eNO則反映氣道炎癥是否存在及其嚴重程度以及對激素的敏感性。FeNO判斷氣道炎癥及激素敏感性氣道炎癥時肺功能檢查陽性率=35%Smithetal.AJRCCM.,2004第10頁/共36頁FeNO與氣道嗜酸性炎癥相關(guān)

BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.)100痰嗜酸粒細胞計數(shù)(%)男性女性0.10.3131030eNO濃度(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52R=-0.65

P<.001ExhaledNO(ppb)0.010.111010100PC20histamine(mg/mL)eNO與氣道高反應(yīng)相關(guān)DupontLJetal.AmJRespirCritCareMed.1998;157(3)(pt1):894-898.第11頁/共36頁血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮細胞中精氨酸脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮內(nèi)源性一氧化氮具有生物指示與調(diào)節(jié)作用炎癥反應(yīng)或藥物等可促進或抑制一氧化氮產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)其它…...,一氧化氮診療作用

炎癥計

監(jiān)測儀治療儀

藥物

保健品

其它…NO的生成機制第12頁/共36頁呼吸道NO的生成產(chǎn)生NO的細胞：氣道上皮細胞I型肺泡細胞肺血管的內(nèi)皮細胞氣道的膽堿能神經(jīng)細胞NO的生理作用：調(diào)節(jié)支氣管舒張調(diào)節(jié)肺血管的舒張第13頁/共36頁具有臨床意義的FeNO界定值成人<25ppb25-50ppb>50ppb兒童<12歲<20ppb20-35ppb>35ppb診斷提示1）嗜酸性粒細胞性炎癥可能??；2）糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)性可能小。結(jié)合臨床高度提示:1）嗜酸粒細胞性炎癥；2）糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好。AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplications第14頁/共36頁推薦基于個人的長期監(jiān)測

測試變化情況<50ppb

>50ppb

顯著升高

10ppb

20%顯著降低

10ppb20%AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplications第15頁/共36頁第16頁COPD哮喘慢咳FeNO目前臨床主要常規(guī)應(yīng)用第16頁/共36頁FeNO在哮喘診治中的作用哮喘的輔助診斷哮喘管理指導激素用藥第17頁/共36頁Adaptedfrom:SmithADetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169(4):473-478.敏感度特異度陽性預測值

陰性預測值(%)(%)(%)(%)Peakflowincreasewithsteroid>15%2410010069FEV1improvementwithsteroid>15%1210010066FEV1<80%predicted2910010071FEV1/FVC<70%3510010073Sputumeosinophils>3%86888092FENO50>20ppb88797092FeNO對哮喘的診斷價值第18頁/共36頁年月日周

eNO肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)陽性

(支氣管激發(fā)試驗)

Piacentiniet.al.JACI1999eNO→癥狀→肺功能檢查→支氣管激發(fā)試驗哮喘管理受試者不同監(jiān)測指標的出現(xiàn)順序第19頁/共36頁eNO>50ppb提示哮喘發(fā)作風險增加PijnenburgMWetal.Thorax.2005;60(3):215-218.Sensitivity1-Specificity0.000.250.500.751.0049ppb1.000.750.500.250.00FENO58FENO49FENO24FENO7敏感度:71%特異度:93%Flowrate=50mL/s*停用激素治療4周后eNOlevels>49ppb高度提示復發(fā)風險

哮喘管理第20頁/共36頁提示藥物選擇評估藥物療效JAllergyClinImmunol2003:111:256-62規(guī)范治療使用后：監(jiān)測指標改善依次為eNO值

–癥狀—肺功能指標—氣道反應(yīng)性改善激素癥狀氣流阻塞氣道高反應(yīng)指導激素用藥第21頁/共36頁急性發(fā)作率：對照組：0.615/孕婦FENO組：0.288/孕婦IRR:0.49SE:0.107P:0.001FeNO控制組急性發(fā)作率顯著下降，同時激素使用量也顯著下降根據(jù)eNO調(diào)整治療,減少激素用量和哮喘發(fā)作指導激素用藥第22頁/共36頁

FeNO與慢性咳嗽馬洪明等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討《中華結(jié)核和呼吸雜志》2003;26(11):675-678.病因癥狀eNO測定治療咳嗽變異性哮喘(CVA)刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽為主顯著升高ICS上氣道咳嗽綜合征(UACS)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、白天為主正?；蛏弑乔晃爰に亍⒖菇M胺藥物等嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)干咳或晨咳，有少許黏痰，但無氣喘及呼吸困難癥狀、肺功能正常顯著升高ICS胃食道反流(GERC)伴隨胸骨燒灼感覺、噯氣、反酸等正?？刮杆岬?3頁/共36頁eNO高正常ICSCVAEBPNDSGERC慢性咳嗽診斷與治療指南，中華呼吸病雜志2009傳統(tǒng)檢測流程與FeNO檢測第24頁/共36頁

FeNO用于指導慢性咳嗽治療(HahnPY,etal:MayoClinProc2007;82:1350-5)激素不敏感人群激素敏感人群HahnPY,etal:MayoClinProc2007;82:1350-5FENO>38ppb時，約90%使用激素有效第25頁/共36頁AECOPD病人嗜酸性粒細胞升高MarinaS,etal:AmJRespirCritCareMed,2001;163:1304–9

FeNO與COPD第26頁/共36頁AECOPD患者FeNO明顯升高KersulAL,etal:ArchBronconeumol,2011;47:176-83

FeNO與COPD第27頁/共36頁AntusBA，etal:Respirology(2010)15,472–477FeNO預測AECOPD患者對治療的反應(yīng)

FeNO與COPD第28頁/共36頁FeNO在臨床上的主要應(yīng)用：作為哮喘、慢咳、AECOPD等篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具作為抗炎治療藥物應(yīng)答早期客觀量化指標評估病情控制水平評估治療效果評估治療依從性臨床應(yīng)用小結(jié)第29頁/共36頁病例分享病例分享兩則第30頁/共36頁ENO:527PPb診斷：咳嗽變異性哮喘

過敏性鼻炎病例分享一《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海第31頁/共36頁第一、二個月舒利迭2501吸BID仍夜咳，頻率減少eNO：279ppb第三個月舒利迭2501吸BID順爾寧咳嗽，夜眠好eNO：198ppb第四個月舒利迭2501吸BID輔舒良無咳嗽，夜眠好eNO：74ppb病例分享一《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海第32頁/共36頁病例：男，12歲癥狀：哮喘，運動后哮喘程度增加,

就診時有咳嗽,鼻塞,鼻癢等癥狀,肺功能測定診斷混合性通氣功能障礙(FEV155.4%,PEF35%)病史：無正規(guī)治療,哮喘反復發(fā)作史10年診斷：哮喘三級

過敏性鼻炎ENO:151PPb病例分享二《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海第33頁/共36頁2012.5.16EN