慢性腎衰竭（尿毒癥期）血液透析臨床路徑及表單

慢性腎衰竭（尿毒癥期）臨床路徑一、慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期）（ICD-10：N18.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。1.慢性腎臟病史超過(guò)3個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。2.不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過(guò)3個(gè)月。3.在GFR下降過(guò)程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。1.堅(jiān)持病因治療（高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等）。2.避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。3.血管通路建立。4.血液透析治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后2-7天（工作日）完善檢查。（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、Ccr、血型、輸血系列、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖、心臟超聲，前臂血管超聲。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3）雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、同位素腎功能測(cè)定、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺等。（七）選擇用藥。1．嚴(yán)格控制高血壓、血糖，控制蛋白尿。2．飲食治療:應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)。3．積極糾正貧血（促紅素等）、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等。4.必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.血管通路建立。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.無(wú)透析指征的慢性腎臟病患者，不進(jìn)入本路徑。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性腎衰竭（尿毒癥期）的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期）（ICD-10：N18.0）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-21天時(shí)間住院第1天住院第2~5天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）初步制訂診療方案向患方交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、特殊藥物治療同意書等（根據(jù)情況）血管通路建立、血液透析觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、Ccr、iPTH、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)、輸血系列必要時(shí)查24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率、腎小球及腎小管功能胸片、心電圖雙腎超聲檢查、心臟超聲、前臂血管超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記24h尿量藥物治療血液透析臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)深靜脈置管前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)查雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、同位素腎圖等主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教前臂血管保護(hù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-12天住院第13-21天（出院日）主要診療工作繼續(xù)對(duì)癥支持治療繼續(xù)飲食治療必要時(shí)使用其他藥物等腎外合并癥、并發(fā)癥的治療血液透析上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、復(fù)查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等，明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥藥物治療血液透析臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能換藥或拆線其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)，□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性腎衰竭患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2~5天醫(yī)生的工作1、詢問(wèn)病史及體格檢查2、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單3、制訂診療方案4、處理各種臨床危重情況5、向患方交待病情及治療措施1、上級(jí)醫(yī)師查房2、完成必要的相關(guān)科室會(huì)診3、血管通路建立、血液透析4、根據(jù)病情簽署各種必要的知情同意書5、對(duì)癥支持治療護(hù)士的工作1、迎接新病人、入院教育和安全指導(dǎo)2、介紹責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)生、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備3、指導(dǎo)患者做有關(guān)檢查4、執(zhí)行治療檢查5、根據(jù)病情予治療的相關(guān)指導(dǎo)和護(hù)理1、抽血2、晨晚間護(hù)理3、指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的4、了解患者的心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)5、給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施患者及家屬的工作配合相關(guān)檢查和治療配合相關(guān)檢查和治療住院第6-12天住院第13-21天（出院日）醫(yī)生的工作1、繼續(xù)對(duì)癥支持治療2、血液透析3、監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等4、根據(jù)病情繼續(xù)治療5、腎外合并癥、并發(fā)癥治療1、評(píng)估一般情況、腎功能，明確是否出院2、完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等