社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房

社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房二十病區(qū)趙順金當(dāng)前1頁，總共63頁。教學(xué)查房計(jì)劃書醫(yī)院：蘭溪人民醫(yī)院科室：呼吸科級別：二級甲等項(xiàng)目名稱：社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房教學(xué)對象：一、二、三年級的規(guī)培住院醫(yī)師依托病例：典型的社區(qū)獲得性肺炎患者準(zhǔn)備材料：患者病史資料、輔助檢查結(jié)果、聽診器、社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)課件等關(guān)鍵提問：1.社區(qū)獲得性肺炎的概念。2.如何區(qū)分感染和非感染。3.如何判斷病情嚴(yán)重程度。4.常見的致病菌及不同人群特征。5.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。6.如何評價(jià)治療效果。教學(xué)要點(diǎn)：1.社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.社區(qū)獲得性肺炎六步診療法。3.肺部影像學(xué)的判讀。實(shí)施手段：以實(shí)際病例為依托，將患者的病史、體格檢查、診治過程制作成幻燈片，引導(dǎo)學(xué)員在實(shí)際的診治過程中參與思考和討論，實(shí)現(xiàn)掌握社區(qū)獲得性肺炎的診治。當(dāng)前2頁，總共63頁。對各年級段學(xué)員要求一年級學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識、基本臨床技能操作。二年級學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ軋?bào)告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用。當(dāng)前3頁，總共63頁。設(shè)置的主要問題1.社區(qū)獲得性肺炎的概念？診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？2.如何從臨床表現(xiàn)上、影像學(xué)上、實(shí)驗(yàn)室檢查上初步區(qū)分感染和非感染。3.肺部查體：正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65評分如何評？重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？5.CAP的常見致病菌、HAP的常見致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對的菌群？7.選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的哪些情況對病原體的影響？8.抗菌藥物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是實(shí)變、什么是團(tuán)塊？10.病原學(xué)的檢查有哪些方法，應(yīng)該注意什么？11.炎性指標(biāo)有哪些？意義如何？12.如何評價(jià)治療效果，當(dāng)治療效果不佳時(shí)怎么辦？當(dāng)前4頁，總共63頁。第一階段一、采集病史二、體格檢查當(dāng)前5頁，總共63頁。檢查病人注意事項(xiàng)一注意保護(hù)患者隱私

請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌

衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語。注意院內(nèi)感染

戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）當(dāng)前6頁，總共63頁。病史介紹患者xxx，男，XX歲，工人。因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-01-24入院?，F(xiàn)病史：患者于1周前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發(fā)熱畏寒，最高體溫39℃，夜間居多，無寒戰(zhàn)盜汗，發(fā)熱時(shí)頭痛、乏力，熱退緩解，無噴射性嘔吐，無胸悶氣閉，無胸痛及放射痛，無鐵銹色痰，無咯血及痰中帶血，無心悸，無咽痛聲嘶，無肌肉酸痛，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無腰痛眼眶痛，無禽類接觸史，在社區(qū)自購“感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，今來我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎”，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住院?；颊卟砩裰厩澹褴?，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。當(dāng)前7頁，總共63頁。病史介紹既往史：既往體健，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地，無疫區(qū)居住史，從事機(jī)修工，有吸煙史10余年，1包/日，無飲酒嗜好，無其他特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚夯颊?1歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。家族史：父母健在，有1弟1妹均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性疾病史。當(dāng)前8頁，總共63頁。病史介紹查體：T38.2℃，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（-）。輔助檢查：我院胸片提示右下肺炎。血常規(guī)：WBC12.2*10^9/L，N92.0%。當(dāng)前9頁，總共63頁。初步診斷？當(dāng)前10頁，總共63頁。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎非重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義？當(dāng)前11頁，總共63頁。社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia簡稱CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)前12頁，總共63頁。CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病，包括入院48h內(nèi)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.當(dāng)前13頁，總共63頁。社區(qū)獲得性肺炎診療6步法

當(dāng)前14頁，總共63頁?；颊咴\斷非感染患者感染患者經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療動態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果病原學(xué)檢查CAP診治流程評估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場所治療后隨訪，健康宣教推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)213456當(dāng)前15頁，總共63頁。判斷CAP診斷是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：判斷CAP診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染當(dāng)前16頁，總共63頁。從哪些方面去區(qū)分呢？當(dāng)前17頁，總共63頁。區(qū)分肺部感染和非感染性疾病：臨床表現(xiàn)肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個(gè)別患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時(shí)雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥當(dāng)前18頁，總共63頁。區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白其他血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高血沉加快胸水有核細(xì)胞增加、胸水LDH顯著升高當(dāng)前19頁，總共63頁。實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù)重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷張波.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2010(2):184-186當(dāng)前20頁，總共63頁?；颊叩腃T片——部位？磨玻璃？實(shí)變？占位？肺不張？當(dāng)前21頁，總共63頁。病人門診治療還是收住院呢？當(dāng)前22頁，總共63頁。第二步：評估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)重癥CAP主要臨床特征建立的PIRO評分系統(tǒng)：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organdysfunction)當(dāng)前23頁，總共63頁。C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療CURB-65評分系統(tǒng)：注意：但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者低危中危高危當(dāng)前24頁，總共63頁。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

《2016中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》

主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率≥30次/分2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、血尿素氮≥7mol/L6、低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前25頁，總共63頁。重癥肺炎的評分標(biāo)準(zhǔn)（PIRO評分）當(dāng)前26頁，總共63頁。下一步的診療計(jì)劃是？目標(biāo)病原體是什么？敏感的抗菌藥物是什么？當(dāng)前27頁，總共63頁。1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見病原體耐藥情況？3第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題當(dāng)前28頁，總共63頁。根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間初步判斷當(dāng)前29頁，總共63頁。根據(jù)痰液性狀的初步判斷鐵銹色痰——肺炎鏈球菌金黃色痰——金黃色葡萄球菌綠色濃痰——銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯菌橘黃色痰——軍團(tuán)菌白色拉絲痰——念珠菌膿臭痰——厭氧菌當(dāng)前30頁，總共63頁。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)的初步判斷金黃色葡萄球菌：多為支氣管肺炎，呈均勻或斑片狀多灶性實(shí)變陰影，其中有單個(gè)或多發(fā)的肺氣囊腫，或肺段或肺葉的實(shí)變，可形成空洞，病情進(jìn)展快，影像學(xué)病灶變化快。肺炎克雷伯菌：表現(xiàn)多樣性，特別趨于產(chǎn)生大葉實(shí)變，為非節(jié)段性分布的均勻?qū)嵶冇?，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜，空氣支氣管征常見。好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉。肺炎鏈球菌：多為大葉性肺炎，空氣支氣管征，邊界清楚，密度均勻，不形成空洞。衣支原體：表現(xiàn)為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影及支氣管壁增厚（網(wǎng)織狀陰影伴小結(jié)節(jié)），扇形陰影，可游走，隨病情進(jìn)展可實(shí)變。病毒性肺炎：兩肺多發(fā)的磨玻璃樣陰影，可伴有結(jié)節(jié)，進(jìn)展迅速。當(dāng)前31頁，總共63頁。金黃色葡萄菌肺炎入院時(shí)1周后當(dāng)前32頁，總共63頁。肺炎克雷伯菌肺炎葉間隙下墜蜂窩狀膿腫當(dāng)前33頁，總共63頁。肺炎鏈球菌肺炎當(dāng)前34頁，總共63頁。支原體肺炎網(wǎng)狀影伴小結(jié)節(jié)、斑片影兩肺多發(fā)磨玻璃影伴小結(jié)節(jié)當(dāng)前35頁，總共63頁。病毒性肺炎兩肺多發(fā)磨玻璃樣陰影當(dāng)前36頁，總共63頁。是否存在耐藥性？當(dāng)前37頁，總共63頁。推測病原體耐藥性需要考慮的因素門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴(yán)重程度先期的抗感染治療情況臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡123456當(dāng)前38頁，總共63頁。需考慮多重耐藥菌的情況老齡（≥65歲）伴有基礎(chǔ)疾病（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）結(jié)構(gòu)性肺?。郝璺巍⒅U(kuò)、長期臥床、胸廓畸形等免疫抑制狀態(tài)：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等前期已使用抗菌藥物治療當(dāng)前39頁，總共63頁。地域耐藥特點(diǎn)：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對口服青霉素耐藥率上升大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢莫西沙星耐藥率較低，無明顯變化耐藥率(%)當(dāng)前40頁，總共63頁。肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株耐藥率(%)地域耐藥特點(diǎn)：我國支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高當(dāng)前41頁，總共63頁。耐藥性的機(jī)制(一)細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶(二)作用靶位改變(三)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變(四)細(xì)菌主動藥物外排機(jī)制(五)細(xì)菌生物被膜的形成

1.β一內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

2.氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)類鈍化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、改變靶蛋白的結(jié)構(gòu)2、增加靶蛋白的表達(dá)3、生成新的耐藥靶蛋白當(dāng)前42頁，總共63頁。除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查第四步：合理安排病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包含細(xì)菌和真菌）2.胸腔積液培養(yǎng)、胸水涂片3.血培養(yǎng)（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包含核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團(tuán)菌血清抗體及核酸、T-spot試驗(yàn)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血清乳膠凝集試驗(yàn)5.腦脊液涂片、墨汁染色6.軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細(xì)菌、真菌）當(dāng)前43頁，總共63頁。如何選擇抗菌藥物？當(dāng)前44頁，總共63頁。干擾細(xì)胞壁合成1損傷胞質(zhì)膜2抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成3影響核酸代謝4根據(jù)作用機(jī)制分類青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環(huán)素及氨基糖苷（殺菌劑）磺胺類（抑菌劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑）當(dāng)前45頁，總共63頁。根據(jù)藥物來源分類抗生素β內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢類、非典型β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯及林可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素類林可霉素、克林霉素氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星、奈替米星多肽類糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧多粘菌素四環(huán)素四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素氯霉素氯霉素抗真菌類兩性霉素B、兩性霉素脂質(zhì)體、制霉素人工合成抗菌藥磺胺類磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶銀喹諾酮類氟哌酸（諾氟沙星）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星硝基咪唑類甲硝唑（滅滴靈）、奧硝唑、替硝唑咪唑類衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃類呋喃坐酮、呋喃西林當(dāng)前46頁，總共63頁。??內(nèi)酰胺類當(dāng)前47頁，總共63頁?？咕幬锏腜K/PD

機(jī)體對藥物的作用屬于藥代動力學(xué)

（PK），包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動態(tài)變化過程PKPD

藥物對機(jī)體(包括病原體)的作用屬于

藥效動力學(xué)(PD),包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD是研究藥物劑量相對應(yīng)的時(shí)間-濃度-效應(yīng)關(guān)系。當(dāng)前48頁，總共63頁。PK藥代動力學(xué)PD藥效學(xué)吸收分布排泄抗菌效果及抗菌時(shí)間藥理、毒理學(xué)作用感染部位有效濃度和持續(xù)時(shí)間組織和體液中有效濃度和持續(xù)時(shí)間血漿有效濃度和持續(xù)時(shí)間抗生素劑量PK與PD間的聯(lián)系當(dāng)前49頁，總共63頁。50藥代動力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸收過程中的最大血藥濃度AUC24h(藥時(shí)曲線下面積)：反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)：是指抑制細(xì)菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間PAE(抗生素后效應(yīng))：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌藥物PK/PD研究將藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)參數(shù)合二為一主要參數(shù)當(dāng)前50頁，總共63頁。多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等主要參數(shù)AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC主要參數(shù)AUC/MIC阿奇霉素萬古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時(shí)間依賴且PAE較長抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)達(dá)到飽和對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時(shí)間依賴性且PAE較長時(shí)間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類當(dāng)前51頁，總共63頁。抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù)當(dāng)前52頁，總共63頁。濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax，從而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高臨床療效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax當(dāng)前53頁，總共63頁。時(shí)間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效當(dāng)前54頁，總共63頁。第四步：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星當(dāng)前55頁，總共63頁。病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有