血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥

關(guān)于血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三出血第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三凝血第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三出血（失血）癥貧血?。òY）血栓栓塞性疾病

血液系統(tǒng)疾病第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗貧血藥促白細(xì)胞增生的藥物促凝血藥抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵、肝素、香豆素類(lèi)及抗血小板藥的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)要點(diǎn)第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三血細(xì)胞正常值第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第一節(jié)抗貧血藥貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞壓積低于同年齡和同性別正常人的最低值。缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血?第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三巨幼貧缺鐵性貧血再障鐵劑維生素B12葉酸環(huán)孢菌素A骨髓移植分類(lèi)及治療第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三由于體內(nèi)貯存鐵缺乏、使血紅蛋白合成減少所致的一種小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵性貧血irondeficiencyanemia需鐵量增加而攝人不足鐵的吸收不良慢性失血第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素系統(tǒng)和電子傳遞鏈主要的復(fù)合物；參與過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶等酶的作用。正常成人男子體內(nèi)鐵總量約46mg/kg、女子30mg/kg，每天僅需補(bǔ)充1mg。

缺鐵性貧血見(jiàn)于慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良及生理?xiàng)l件下需要量增加時(shí)。鐵劑第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三鐵的來(lái)源和吸收

生理性來(lái)源：外源：食物如瘦肉、蛋類(lèi)、肝、木耳、海帶；內(nèi)源：衰老破壞的紅細(xì)胞。病理性來(lái)源：輸血或鐵劑治療鐵的分布與儲(chǔ)存正常人含鐵總量3g-5g，其中血紅蛋白鐵約占65％，儲(chǔ)存鐵30%。4％為組織鐵，存在于肌紅蛋白及某些酶類(lèi)。第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)運(yùn)與利用腸粘膜血液銅藍(lán)蛋白Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白血清鐵（運(yùn)鐵蛋白復(fù)合體）單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)骨髓幼紅細(xì)胞鐵受體＋胞飲作用細(xì)胞內(nèi)Fe3+轉(zhuǎn)鐵蛋白＋原卟啉血紅素＋珠蛋白血紅蛋白Fe2+第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三首選：口服鐵劑。常用制劑：硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵，枸櫞酸亞鐵，右旋糖酐鐵。治療原則：補(bǔ)充鐵劑、防止復(fù)發(fā)。第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三體內(nèi)過(guò)程

十二指腸及空腸上段吸收Fe3+不吸收、絡(luò)合物鐵又比無(wú)機(jī)Fe2+易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸櫞酸等可促吸收。

鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運(yùn)，或與腸粘膜去鐵蛋白結(jié)合，以鐵蛋白形式暫存。

通過(guò)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體數(shù)量及鐵蛋白數(shù)量,

對(duì)鐵的利用加以控制。第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

有核紅細(xì)胞線粒體內(nèi)，與原卟啉結(jié)合為血紅素、再與珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。

用于病理和生理原因的缺鐵性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量10～14天達(dá)峰、血紅蛋白量4～8周接近正常，繼續(xù)減半量用藥2～3月可恢復(fù)鐵正常貯存量。臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三不良反應(yīng)

口服刺激，便秘

急性中毒

慢性中毒以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃以去鐵胺注入胃內(nèi)治療。小兒誤服1g以上，壞死性胃腸炎癥狀如嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克等。第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三禁忌癥原發(fā)性或繼發(fā)性鐵過(guò)負(fù)荷的疾病，包括血色病和輸血性含鐵血黃素沉積癥。第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三藥物相互作用鐵劑與具絡(luò)合作用的藥物合用，吸收減少鐵劑與抗酸藥合用，吸收減少鐵劑與氯霉素合用，療效降低請(qǐng)思考原因？第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三巨幼紅細(xì)胞性貧血由于維生素B12、葉酸缺乏，影響DNA合成，使原紅及幼紅細(xì)胞成長(zhǎng)及分裂停滯不前，引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血。原紅細(xì)胞----早幼紅細(xì)胞----中幼紅細(xì)胞---晚幼紅細(xì)胞---網(wǎng)織紅細(xì)胞—紅細(xì)胞（成熟、無(wú)核）第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三葉酸和維生素B12作用示意圖葉酸葉酸還原酶二氫葉酸胸腺嘧啶脫氧核苷酸DNA+亞甲基-亞甲基尿嘧啶脫氧核苷酸維生素B6甘氨酸絲氨酸蛋白質(zhì)甲硫氨酸同型半胱氨酸維生素B12+甲基—甲基四氫葉酸N5甲基四氫葉酸+甲基N5·10亞甲基四氫葉酸第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三參與生化代謝

還原、甲基化為5-甲基四氫葉酸促Vit.B12甲基化、自身變?yōu)樗臍淙~酸與一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類(lèi)輔酶?jìng)鬟f一碳單位。參與核酸和氨基酸合成過(guò)程，并與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的生長(zhǎng)和成熟。第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三用于巨幼紅細(xì)胞性貧血惡性貧血缺鐵性者無(wú)效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氫葉酸鈣，“惡性貧血”應(yīng)以Vit.B12為主治療。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。參與核酸和蛋白質(zhì)的合成；促進(jìn)FH4類(lèi)輔酶的循環(huán)利用；B12能促進(jìn)脂肪代謝的中間產(chǎn)物甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁岫鴧⑴c三羧酸循環(huán)，保持有鞘神經(jīng)纖維功能的完整性。維生素B12(VitaminB12)第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三吸收利用代謝

維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。維生素B12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致葉酸的缺乏。第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床應(yīng)用惡性貧血；VB12缺乏所致的巨幼貧；神經(jīng)系統(tǒng)疾患再障；肝臟疾??；白細(xì)胞減少癥。第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

一組骨髓造血多功能干細(xì)胞減少，造血微環(huán)境受損，導(dǎo)致周?chē)?xì)胞減少的綜合征。再生障礙性貧血

aplasticanemia

藥物：氯霉素、非甾體類(lèi)抗炎藥、磺胺類(lèi)藥抗甲狀腺藥、抗精神病藥等；化學(xué)毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚(PCP)；放射、病毒感染、免疫因素、遺傳等。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床特點(diǎn):貧血、出血、感染。發(fā)病情況：年均發(fā)病率為0.74/10萬(wàn)，其中有0.14/10萬(wàn)為重型再障，青壯年居多，男多于女。分類(lèi)：原發(fā)性再障；繼發(fā)性再障；大約各占50%左右。第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三病理表現(xiàn)全身紅骨髓總?cè)萘繙p少、骨髓內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈漸進(jìn)性、向心性累及。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三骨髓象§有核細(xì)胞增生低下/極度低下；§造血細(xì)胞（粒、紅、巨三系）顯著減少或缺乏；§非造血細(xì)胞(網(wǎng)狀、漿、組織嗜堿等細(xì)胞）及淋巴細(xì)胞增多。第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

正常骨髓象（100×有核細(xì)胞增生活躍）

再障骨髓象（100×有核細(xì)胞增生極度減低）第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

正常骨髓象（1000×）第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療原則：方法：刺激骨髓造血改善微循環(huán)調(diào)節(jié)免疫功能骨髓移植終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.免疫抑制治療①抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白：嚴(yán)重再障主要副作用：速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)、血清病、一過(guò)性血細(xì)胞減少。用藥前須作皮試。②環(huán)孢霉素A

副作用：肝、腎功能損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)。③抗淋巴+胸腺細(xì)胞球蛋白+環(huán)孢霉素A：強(qiáng)化免疫抑制治療，用于中度再障。④單克隆抗體、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍、丙種球蛋白。第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.刺激骨髓造血①雄激素刺激骨髓造血常用藥物：司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪丸酮、十一酸睪丸酮（安雄）副作用:肝功能損害、女性男性化。②造血生長(zhǎng)因子粒-單系集落刺激因子（G-M–CSF）粒-單系集落刺激因子（G-CSF）促紅細(xì)胞生成素（EPO）3.造血干細(xì)胞移植、改善骨髓微循環(huán)：654-2、一葉秋堿第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二節(jié)白細(xì)胞減少癥WBC(109/L)4.0~10.0NEU%50~70

Lym%20~40<4.0白細(xì)胞減少癥<1.5中性粒細(xì)胞減少癥低于0.5～1.0(109/L)稱(chēng)為粒細(xì)胞缺乏癥。第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三原因（一）骨髓損傷1.藥物引起的損傷：抗腫瘤藥物、免疫抑制劑。2.化學(xué)毒物及放射線：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、鉍、

X線、γ線和中子。3.免疫因素：自身免疫性粒細(xì)胞減少。第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.全身感染：細(xì)菌、病毒感染等。

5.異常細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓：癌腫骨髓轉(zhuǎn)移、造血系統(tǒng)惡性病及骨髓纖維化等造成骨髓造血功能的衰竭。

6.細(xì)胞成熟障礙--無(wú)效造血：如葉酸、維生素B12缺乏，某些先天性粒細(xì)胞缺乏癥和急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿也存在著成熟障礙，而致粒細(xì)胞減少。第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）血管外組織內(nèi)的粒細(xì)胞需求增加，消耗加速。（四）混合因素如慢性特發(fā)性粒細(xì)胞減少癥、周期性粒細(xì)胞減少癥等。（二）周?chē)h(huán)粒細(xì)胞分布異常第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三重組人粒細(xì)胞集落刺激因子rhG-CGF能減輕中性粒細(xì)胞減少癥的嚴(yán)重程度，降低發(fā)熱的發(fā)生率，減少感染的發(fā)生、嚴(yán)重度和抗生素的作用，縮短中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間。第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四節(jié)抗凝血藥機(jī)體內(nèi)同時(shí)存在著凝血和抗凝兩種過(guò)程，二者保持著動(dòng)態(tài)平衡。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三常用藥物肝素(heparin)香豆素類(lèi)（口服抗凝藥）抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

帶大量陰電荷、呈強(qiáng)酸性，分子量平均12KDa。

廣泛存在于肥大細(xì)胞、血漿及血管內(nèi)皮細(xì)胞中。

藥用肝素取自豬腸粘膜及豬、牛肺臟。肝素（heparin）第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa,XIa,XIIa,激肽釋放酶和纖溶酶等。

增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）與凝血酶的親和力，體內(nèi)、外抗凝。肝素AT-Ⅲ+肝素AT-Ⅲ肝素-ATIII-IIa復(fù)合物+IIa抗凝作用第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

分子量低于6.5kDa，普通肝素分離或降解后分離而來(lái)，制劑有依諾肝素等。

僅與AT-Ⅲ結(jié)合，抗Ⅹa/抗IIa約1.5～4.0（肝素1），

t1/2達(dá)12h。低分子量肝素（LMWH）MW越低，抗Ⅹa活性越強(qiáng)抗血栓與致出血作用分離第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

防治血栓栓塞性疾病。

用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期。

預(yù)防心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。

體外抗凝：如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)及血液透析等。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

自發(fā)性出血：監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間或部分凝血酶時(shí)間（PTT），靜注硫酸魚(yú)精蛋白。

出血傾向、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性肺結(jié)核肝素過(guò)敏及孕婦等禁用。

過(guò)敏反應(yīng)、Ⅰ和Ⅱ型血小板減少癥、骨質(zhì)疏松和骨折，孕婦致早產(chǎn)和死胎。不良反應(yīng)和防治I型：一過(guò)性II型：使血小板釋放因子4并與之結(jié)合，后者再與特殊抗體形成PF4-肝素-IgG免疫復(fù)合物，引發(fā)病理反應(yīng)第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（4-羥基香豆素結(jié)構(gòu)，口服抗凝，體外無(wú)效）香豆素類(lèi)（coumarins）原有的耗盡方可發(fā)揮抗凝作用！