冠狀動脈痙攣

冠狀動脈痙攣第1頁/共34頁目錄治療與探討病例分析診斷方法：臨床表現(xiàn)/ECG/造影/激發(fā)試驗(yàn)/核素發(fā)生機(jī)制定義危險因素特點(diǎn)冠狀動脈痙攣第2頁/共34頁冠脈一過性痙攣

冠狀動脈痙攣定義冠脈管腔（完全/幾乎完全）閉塞

癥狀心絞痛心律失常心梗猝死

心電圖

ST段抬高（透壁性缺血）

ST段壓低（心內(nèi)膜下缺血）

第3頁/共34頁冠狀動脈痙攣的特點(diǎn)Textinhere冠狀動脈痙攣多發(fā)于病變冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈

閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移)

單冠脈的主支/分支單冠脈多個階段少有多冠脈同時痙攣發(fā)生率前降>右冠>回旋>對角和后降。（正常冠脈）右冠最多其次為前降支發(fā)作過程中心電圖缺血期ST段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。

458796持續(xù)時間：幾十秒——20-30分鐘（短暫多見）

發(fā)作時間：定時性、周期性

年齡：年輕化321第4頁/共34頁危險因素內(nèi)因吸煙飲酒→鎂缺乏（鎂劑？）代謝異常：脂、糖→氧化應(yīng)激相關(guān)？夜間：副交感神經(jīng)興奮？肌橋→收縮期擠壓→內(nèi)膜損傷→誘發(fā)血小板局部聚集→釋放縮血管活性物質(zhì)外因遺傳:日本>歐美第5頁/共34頁冠狀動脈痙攣機(jī)制12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂神經(jīng)機(jī)制：植物神經(jīng)功能失衡體液機(jī)制:舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡第6頁/共34頁基礎(chǔ)知識1

ContentTitle+++第7頁/共34頁基礎(chǔ)知識2

花生四烯酸

膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集

TXA2合成酶

PGI2合成酶

（血小板）

（內(nèi)皮）++--

磷酯酶

環(huán)加氧酶TXA2PGI2內(nèi)皮素(EDCF)內(nèi)皮源舒張因子(EDRF)前列腺素(PG)代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑Back第8頁/共34頁基礎(chǔ)知識3四個平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走α受體/

β受體交感+/α受體+/

TXA2/ET冠脈收縮迷走+/β受體/PGI2/EDRF冠脈舒張第9頁/共34頁神經(jīng)機(jī)制：植物神經(jīng)功能失衡NE*應(yīng)激（興奮/緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運(yùn)動交感神經(jīng)+*夜間迷走神經(jīng)+節(jié)前纖維→ACh

毒蕈堿受體+

交感節(jié)后纖維→NEαβ冠狀動脈舒張冠狀動脈收縮*β受體阻滯劑-第10頁/共34頁體液機(jī)制血小板與前列腺素（PG）血管內(nèi)皮素（ET）冠脈硬化血流淤滯血小板聚集TXA2↑內(nèi)膜合成PG功能↓內(nèi)皮損傷PGI2↓內(nèi)膜合成釋放ET↑心肌缺血ET受體密度↑ET↑強(qiáng)列縮血管NE/5-HT縮血管增敏破壞TXA2/PGI2平衡冠脈痙攣第11頁/共34頁其它機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂

血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高

炎癥

代謝紊亂、吸煙等

氧化應(yīng)激

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

NO↓ET↑

炎性因子的刺激

調(diào)節(jié)酶類基因突變

血管平滑肌細(xì)胞對常規(guī)收縮激動劑呈過度收縮反應(yīng)

1.CAS臨床表現(xiàn)具波動性

2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作

3.發(fā)作期hsCRP↑

強(qiáng)烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生

第12頁/共34頁Diagnosticmethods*Clinicalmanifestations*ECG*Coronaryangiography*Provocationtest*Cardiacradionuclide診斷方法*變異型心絞痛*勞力型心絞痛*急性心肌梗死*猝死*閉塞性(透壁性/ST段抬高)*非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移)*冷加壓試驗(yàn)*過度換氣試驗(yàn)*乙酰膽堿試驗(yàn)？*麥角新堿試驗(yàn)鉈心肌灌注造影冠脈痙攣時：缺血區(qū)核素灌注不足性缺損。痙攣緩解后：心肌灌注可好轉(zhuǎn)。

*正常(硬化)冠脈一過性狹窄/閉塞*狹窄/閉塞自行(或使用擴(kuò)管藥物)迅速消失臨床表現(xiàn)

心電圖

冠脈造影

激發(fā)試驗(yàn)

心臟核素第13頁/共34頁CompanyLogo臨床表現(xiàn)/病例分享冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛

勞力型心絞痛

急性心肌梗死

猝死

第14頁/共34頁臨床表現(xiàn)：變異型心絞痛Figure1.A:basalECGinsinusrhythmwithoutST-segmentalterations.B:ECG6minutesafter,withsignsofangina,thereisasecond-degreeAVblockandST-segmentelevationinleadsII,III,aVF,andV5-V6.下壁導(dǎo)聯(lián)多見多為女性（<50Y）正常冠脈（右冠多見）02前、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)多見多為男性冠脈硬化01分型發(fā)生基礎(chǔ)性別ECG(ST段抬高)后果缺血時可伴竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯，一般不發(fā)生心肌梗死

缺血時伴有室性早搏,短陣室速或室顫,可發(fā)展成心肌梗死

變異型心絞痛特點(diǎn)AB第15頁/共34頁Caseanalysis1

Symptom：chestpain

Riskfactors：Historyofsmokinghypertension

①Echocardiogram：inferiorwallhypokinesia②Electrocardiogram：ST-depressionoverantero-lateralleads

PanelA.ElectrocardiogramatpresentationPanelB.Electrocardiogram(post-nitroglycerininjection).PanelC.LADandLCXPanelD.LADandLCX(post-nitroglycerininjection).PanelE.RCAPanelF.RCA(afterthefirstbolusintracoronarynitroglycerininjection).PanelG.RCA(afterthreebolusesofintracoronarynitroglycerininjection).Caseanalysis1

Basicinformation：A69-year-oldmale

Test

results:

Coronaryangiography：

第16頁/共34頁P(yáng)anelA.atpresentation.ST-depressionoverantero-lateralleadsPanelB.post-nitroglycerininjectionCaseanalysis1第17頁/共34頁Caseanalysis1PanelC.non-obstructivediffuselydiseasedvesselsover.PanelD.(post-nitroglycerininjection).appearedbiggerincalibreandwerenon-obstructive.PanelE.appearedevensmallerincalibreandwasoccludedPanelF.afterthefirstbolusintracoronarynitroglycerininjectionPanelG.Afterthreebolusesofintracoronarynitroglycerin,anormallookingRCAwasunmasked.第18頁/共34頁Caseanalysis2Basicinformation：PredisposingfactorsSymptomElectrocardiogram4.*Figure1.CompleteAVBwithinferoposterolateralSTsegmentelevation.*Figure2.NormalatrioventricularconductionwithanteriorSTsegmentelevation.5.(48hourslater)normalcoronaryvasculatureandnoangiographiclesions.1.56-year-oldwomanhypertension2.takingawalk3.mid-chestpainsuddensyncope(afewminuteslater)Thepatientwasdischargedwith240mgofdiltiazemperday.Sixmonthslater,therewasnoevidenceofsymptomrecurrence.multivesselcoronaryspasm

Coronaryangiography第19頁/共34頁Figure1.Sheexperiencedanothersyncopalepisode,precededbymid-chestpain.consciousnessCompleteatrioventricularblockandescaperhythm.STsegmentelevationatII,III,aVF,V5,V6,andaVL,anddepressionatV1toV3Caseanalysis2AfteronlyafewminutesAnewchestpain(Figure2)第20頁/共34頁Figure2.Anewchestpain.Normalatrioventricularconduction,STsegmentelevationatV1toV4.Caseanalysis2第21頁/共34頁Coronaryangiography:48hourslatershowednormalcoronaryvasculatureandnoangiographiclesions.Caseanalysis2第22頁/共34頁CompanyLogo臨床表現(xiàn)：勞力型心絞痛冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)部分勞力型心絞痛患者冠狀動脈完全通暢,心絞痛全由冠狀動脈痙攣引起。此類心絞痛發(fā)作時ST段抬高,且不同運(yùn)動量ST段變化較大。

冠脈痙攣冠脈血栓心肌耗氧↑心率↑心肌收縮力↑心室肌張力↑冠脈硬化心肌供氧↓心肌缺血缺氧心絞痛刺激神經(jīng)末梢乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積第23頁/共34頁3粥樣硬化冠脈易痙攣冠狀動脈痙攣冠脈部分堵塞冠脈完全堵塞

正常冠脈持續(xù)痙攣心肌持續(xù)缺血臨床表現(xiàn)：急性心肌梗死冠脈持續(xù)痙攣血流淤滯/血管內(nèi)膜損傷促血小板聚集和斑塊形成形成血栓

急性心肌梗死21第24頁/共34頁臨床表現(xiàn)：猝死

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯室性心動過速

嚴(yán)重竇性停搏

★57歲女性★癥狀：胸悶、暈厥★吸煙后發(fā)病心室顫動致死性心律失?！?9歲女性★胸痛、下頜疼痛★凌晨發(fā)病★持續(xù)時間：約1分鐘第25頁/共34頁AVBBack第26頁/共34頁室速、室顫1圖1.A為無胸痛發(fā)作時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖1.B為冠脈痙攣引起劇烈胸痛時的心電圖。1min后第27頁/共34頁室速、室顫2圖2是圖1的后續(xù)記錄，相差1min。圖2.B與圖2.A是連續(xù)記錄。發(fā)生在ST段抬高者為冠狀動脈痙攣致心肌缺血引起;發(fā)生在T波倒置時者為冠狀動脈痙攣解除,血流再灌注時,心電不穩(wěn)定引起。圖2.B中，ST段開始下降，同時出現(xiàn)了室性早搏（第2個QRS波），隨后發(fā)生了多形性室速，心率達(dá)150～160bpm。應(yīng)當(dāng)注意Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)的圖形，此圖中J波依然存在，而且不同心動周期中J波的形態(tài)和持續(xù)時間存在逐步的變化，直到室速發(fā)生。本圖提示J波是心電極不穩(wěn)定的標(biāo)志性表現(xiàn)，而J波的不穩(wěn)定則更是心臟電功能極不穩(wěn)定的敏感標(biāo)志。圖2.A中，ST段繼續(xù)抬高，呈墓碑樣改變，但在V5導(dǎo)聯(lián)依然能看到明顯的J波。1min后第28頁/共34頁室速、室顫3圖3.A中已發(fā)生室顫伴阿斯綜合征；圖3.B中，室顫自行終止，出現(xiàn)緩慢的竇律，缺血性J波和ST-T的改變同時消失。第29頁/共34頁CompanyLogo發(fā)作時：ST段暫時性抬高，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時ST段迅速恢復(fù)正常ST段T波QRS波心律失常各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫常在ST段明顯抬高前出現(xiàn)T波幅度的增加有時發(fā)作較輕者僅有T波高尖發(fā)作時R波幅度相應(yīng)增高或時限增寬S波的幅度變小冠狀動脈痙攣心電圖特點(diǎn)第30頁/共34頁治療方法治療方法非藥物治療藥物治療支架植入治療（PCI）起搏器/ICD治療*去除誘發(fā)因素及危險因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動、可卡因成癮、低鎂血癥、高血