(14)-7.漿膜腔積液檢驗報告單解讀

第十四章漿膜腔

積液檢查

16分鐘（theexaminationofserouscavityfluid）目的要求1.了解漿膜腔積液分類和發(fā)生機理

2.掌握漿膜腔積液和關(guān)節(jié)腔積液的檢查項目；滲出液與漏出液的鑒別診斷內(nèi)容1.漿膜腔及漿膜腔積液,關(guān)節(jié)腔積液2.漿膜腔積液分類和發(fā)生機理3.檢查項目4.常見滲出液的特點5.滲出液與漏出液的鑒別6.診斷路徑一、漿膜腔積液檢查1.正常人：僅有少量液體。胸腔液＜20ml腹腔液＜50ml心包腔液約為10-30ml。它們主要起潤滑作用，不易采集到。[人體的漿膜腔]：指胸腔、腹腔、心包腔等。一、漿膜腔積液檢查2.病理情況：胸腔積液、腹腔積液和心包腔積液。區(qū)分積液的性質(zhì)對疾病的診斷和治療有重要意義:

按積液的性質(zhì)分：漏出液及滲出液兩大類漿膜腔及漿膜腔積液漿膜腔漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙。人體包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液體潤滑。由壁層漿膜產(chǎn)生，臟層漿膜回吸收。漿膜腔積液

病理情況下,漿膜腔內(nèi)液體增多,稱為漿膜腔積液按部位分:胸腔積液、腹腔積液和心包積液漿膜腔及漿膜腔積液漿膜腔積液分類和發(fā)生機理

根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液可分為兩大類：

漏出液（exudate）：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少

滲出液（transudate）：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質(zhì)及有形成分多一、[漏出液與滲出液的定義]1．漏出液（transudate）：

非炎癥性積液形成常見原因為：①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：血漿白蛋白低于25g/L，就可能出現(xiàn)漿膜腔積液；

②毛細血管流體靜脈壓升高：如靜脈回流受阻、靜脈栓塞、充血性心功能不全等；

一、[漏出液與滲出液的定義]1．漏出液（transudate）：

非炎癥性積液③淋巴回流受阻止：④水、鈉潴留：可引起細胞外液增多，

常見于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫2．滲出液（exudate）：多為炎癥性積液。A.感染性：如化膿性細菌、分枝桿菌等B.非感染性：

1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液）

2）惡性腫瘤

3）風(fēng)濕性疾病等滲出液常表現(xiàn)為單一漿膜腔積液2．滲出液（exudate）：多為炎癥性積液?！捎诓≡⑸锏亩舅?、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用→血管內(nèi)皮細胞受損，血管通透性增加，→血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過血管壁而滲出，→在滲出過程中，還有各種細胞成分的滲出。二、[漿膜腔穿刺液的采集]標(biāo)本采集臨床醫(yī)師行胸腔、腹腔和心包腔穿刺術(shù)采集。留取中段液體于消毒容器（試管或消毒瓶）內(nèi)，1.常規(guī)及細胞學(xué)檢查約留取2毫升2.生化檢驗留2毫升3.加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無凝固現(xiàn)象。標(biāo)本采集胸腔穿刺的適應(yīng)癥：1、原因不明的積液或伴有積液癥狀；2、需要進行診斷性或治療性穿刺的患者。標(biāo)本采集腹腔穿刺的適應(yīng)癥：1、新發(fā)生的腹腔積液；已有腹腔積液突然增多或伴有發(fā)熱的患者；3、需要進行診斷性或治療性穿刺的患者。心包穿刺的適應(yīng)癥：1、原因不明的大量心包積液；2、有心包填塞物需要進行診斷性或治療性穿刺的患者。檢驗項目

理學(xué)檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查細菌學(xué)檢查1．量：少量2．顏色：正常為清亮、淺黃色液體多為深淺不同的黃色，可用淡黃色、黃色、深黃色描述一般漏出液顏色較淡，滲出液色深。

①血性：用淡紅、紅色、及暗紅色報告。可能是結(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致。三、[一般性狀檢查](grossexaminationormacroscopicexamination)②淡黃色：膿樣多系化膿性感染，由于大量細胞和細菌存在或者黃疸所致③乳白色：胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液④綠色：可能系銅綠假單胞菌感染所致。⑤草黃色:尿毒癥引起的心包積液⑥棕色:阿米巴膿腫破潰所致⑦黑色:由曲霉菌所致3．透明度：漏出液：清晰透明液體。滲出液：因含大量細胞、細菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。用清、微渾、渾濁報告4．凝塊：漏出液：含纖維蛋白原少，不易凝固。滲出液：因有纖維蛋白原等凝血因子以及細菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。5．比密：積液比密的高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)漏出液；比密一般低于1.015，滲出液：一般高于1.018。一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明呈不同程度混濁比重小于1.015大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固四、化學(xué)檢查(chemicalexamination)[原理]：漿膜上皮細胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加。粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為PH3～5，因此可在稀酸中出現(xiàn)白色沉淀。[臨床意義]：漏出液：（－）；滲出液：（＋）；1、粘蛋白試驗（rivaltatest）2.蛋白定量試驗原理：雙縮脲法—紅色沉淀—光電比色臨床意義：漏出液<25g/L；滲出液>30g/L胸腔積液：pH<7.4，提示炎性積液；pH<7.3伴有葡萄糖減低，提示有并發(fā)癥的炎性積液、類風(fēng)濕性積液和惡性積液；pH<6.0，多為胃液流入或嚴(yán)重的膿胸。腹腔積液:pH<7.3，提示細菌性感染。心包腔積液：pH明顯減低見于風(fēng)濕性、結(jié)核性、化膿性、尿毒癥性心包炎3、酸堿度測定：注意隔絕空氣4、葡萄糖定量：漏出液的葡萄糖含量接近血糖,而滲出液中葡萄糖含量明顯降低。感染性滲出液葡萄糖含量降低最明顯，惡性積液中葡萄糖含量也會降低。與血清含糖比值<0.5.乳酸鐵含量主要用于鑒別積液是細菌性的還是非細菌性感染所致。乳酸鐵只要來自于積液中的中性粒細胞。四、化學(xué)檢查(chemicalexamination)5、乳酸鐵含量測定四、化學(xué)檢查(chemicalexamination)6、脂類含量測定積液中膽固醇、甘油三脂、脂蛋白電泳對真性乳糜性積液與假性乳糜性積液的鑒別有重要意義。腹水中膽固醇>1.6mM多為惡性積液，膽固醇<1.6mM多為肝硬化積液。甘油三脂>1.26mM,提示為乳糜性胸腔積液，<0.57mM可排除乳糜性胸腔積液堿性磷酸酶（ALP）【檢測原理】采用酶速率法測定。

【參考區(qū)間】40～150U/L。

【臨床意義】大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者發(fā)病后2～3h，腹膜腔積液ALP增高，并隨著病情進展而變化，約為血清ALP的2倍。漿膜表面癌的癌細胞可釋放ALP，故胸膜腔積液ALP與血清ALP比值＞1.0，而其他癌性胸膜腔積液比值則＜1.0。酶活性測定乳酸脫氫酶（LDH):漏出液活性與正常血清相近；滲出液增高

化膿性>癌性>結(jié)核性淀粉酶（AMY)：胰腺疾病增高數(shù)倍；胰腺癌可增高數(shù)十倍溶菌酶(LZM):結(jié)核性積液中的LZM含量>30mg/L，明顯高于癌性積液和風(fēng)濕病性積液腺苷脫氨酶(ADA):結(jié)核性積液ADA活性>癌性>漏出液。當(dāng)ADA>40U/L考慮為結(jié)核性，而抗結(jié)核治療有效時，ADA活性隨之下降免疫學(xué)檢查C-反應(yīng)蛋白：對診斷感染性、惡性積液及鑒別滲出液及漏出液有重要意義。腫瘤抗原物：胚癌抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、癌抗原125（CA125）、鱗狀細胞癌抗原（SCCA）、組織多肽抗原（TPA）。CA15-3?:常提示乳腺Ca致胸水CA19-9?:惡性胸水γ-干擾素(γ–IFN):結(jié)核性積液γ–IFN明顯增高腫瘤壞死因子(TNF):結(jié)核性積液TNF產(chǎn)生增高.免疫學(xué)檢查鐵蛋白(Ft):

胸腹水Ft>500μg/L,疑惡性;>1000μg/L,有助于惡性胸腹水的診斷,敏感性80%,特異性90%漿膜腔積液顯微鏡檢查

7.5分鐘這節(jié)課主要為大家介紹了漿膜腔積液的特點以及它的一般檢測下節(jié)課為大家介紹漿膜腔積液顯微鏡檢查漿膜腔積液顯微鏡檢查1．細胞計數(shù)：全部有核細胞：（包括間皮細胞）都列入細胞計數(shù)中。白細胞計數(shù)：

A.漏出液WBC≤100×106/L，＞500×106/L多為滲出液，

B.化膿性積液時往往＞1000×106/L。五、顯微鏡檢查(microscopicexamination)五、顯微鏡檢查(microscopicexamination)2．有核細胞分類:(紅細胞計數(shù)沒有意義)

A.漏出液中細胞較少，以淋巴和間皮細胞為主。

B.滲出液則細胞較多。

C.各種細胞增加的臨床意義如下。2．有核細胞分類:(紅細胞計數(shù)沒有意義)（1）中性分葉核粒細胞增多：常見于化膿性滲出液，結(jié)核早期的滲出液中，也可以中性粒細胞增加為主。（2）淋巴細胞增多：主要提示慢性炎癥。如結(jié)核、梅毒、腫瘤或結(jié)締組織病所致滲出液。（3）EOS增多：常見于變態(tài)反應(yīng)和寄生蟲所致的滲出液。（4）間皮細胞增多：提示漿膜受到刺激或受損。

大小約為15-30μm，圓形、橢圓形或不規(guī)則形核:在中心或偏位，多為一個核，也可見兩個或多個核者，胞質(zhì):多呈淡藍色有時有空泡。(5)漿細胞增多:多見于多發(fā)性骨髓瘤浸潤.六、病原生物學(xué)檢查無菌操作離心沉淀，取沉淀物涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌必要時進行細菌培養(yǎng)及藥敏滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腹腔檢查反復(fù)抽液漏出液漿膜腔積液第五節(jié)漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用漿膜腔積液檢查項目分級20世紀(jì)90年代以來，漿膜腔液檢查發(fā)展到細胞學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項優(yōu)化組合檢查。除了提供鑒別漏出液與滲出液的依據(jù)外，還提供鑒別良性和惡性、結(jié)核性和化膿性積液的依據(jù)。目前，根據(jù)診斷需要，將積液檢查項目分為3級。漿膜腔積液檢查項目分級漏出液與滲出液的鑒別要點漏出液滲出液病因非炎癥炎癥外觀淡黃不定透明度透明多渾濁比密<1.015>1.018凝固不凝凝固粘蛋白陰性陽性pH>7.4<6.8蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖>3.3mmol/l可變，常<3.3mmol/l細胞總數(shù)<100×106/l常>500×106/l白細胞分類淋巴和間皮細胞為主急性炎癥：粒；慢性炎癥：淋癌細胞無可能有細菌無可找到病原菌常見疾病充血性心衰、肝硬化、腎炎等感染、腫瘤、急性胰腺炎等漏出液與滲出液的鑒別要點滲出液病因炎癥外觀不定透明度多渾濁比密>1.018凝固凝固粘蛋白陽性pH<6.8蛋白定量>30g/l葡萄糖可變，常<3.3mmol/l細胞總數(shù)常>500×106/l白細胞分類急性炎癥：粒；慢性炎癥：淋癌細胞可能有細菌可找到病原菌常見疾病感染、腫瘤、急性胰腺炎等尋找積液病因漿膜腔積液是臨床常見的體征，其病因比較復(fù)雜。腹膜腔積液主要病因有肝硬化、腫瘤和